PERPANJANGAN

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. BUPATI BOGOR
Perihal : Permohonan Perpanjangan Izin Loa!i Up. Kepala Badan Perizinan
Terpad"
Ka#"paten Bogor
di$
%IBINONG
Yang #ertanda tangan di #a&ah ini ami Tan 'jien (ong) Alamat di *alan Bada
I+ No. ,-) RT../ 0 R1..2) Ke3amatan Pandeanlamper) Ke3amatan Ga4am!ari
(emarang) dalam hal ini #ertinda "nt" dan ata! nama PT. 5ULTIAGRO PANGAN
L6(TARI) dengan ini mengaj"an permohonan perpanjangan Izin Loa!i No.
-78.80..80..-20BPT) Tanggal 8, Ag"!t"! 9.8.) "nt" memperoleh tanah 4ang
diperl"an dalam ranga pem#ang"nan peternaan !api di 'e!a (ela&angi)
Ke3amatan Tanj"ng (ari) dengan eterangan !e#agai #eri"t :
I. KETERANGAN TENTANG PEMOHON :
8. Nama Badan U!aha : PT. 5ULTIAGRO PANGAN L6(TARI
9. Alamat : KP. N4eng3le RT..-) R1..9) 'e!a (ela&angi
Ke3amatan Tanj"ng (ari) Ka#"paten Bogor
,. Telepon : .98$-9/7/2//
:a; : .98$-9/7<-9,
=. Ate Pendirian : Ata No. ./) Tanggal 9. :e#r"ari 9../)
di#"at dihadapan 5. No>a :ai!al) (?.) 5.n Notari! di
Tanggerang
-. N.P.1.P : .9.2/9..<9..$=,2....
II. KETERANGAN TENTANG TANAH YANG DIMOHON :
8. L"a! : @ /-.... 5
9
9. Leta : KP. N4eng3le
a. 'e!a : (ela&angi) RT..-) R1..9
#. Ke3amatan : Tanj"ng (ari
3. Ka#"paten : Bogor
d. Pro>in!i : *a&a #arat
,. (et!a 0 Gam#ar a!ar :
=. (tat"! : ?a G"na U!aha
-. Pengg"naan tanah !earang: Peternaan (api
Unt" melengapi permohonan) #er!ama ini ami lampiran per!4aratan !e#agai
#eri"t :
a. :oto 3op4 KTP pemohonA
#. Ate Pendirian Per"!ahaan dan penge!ahan materi h""m dan ham BKh"!"!
"nt" Per"!ahaan #er#adan h""mCA
3. Izin Loa!i lama
d. 5onitoring perolehan tanah dari Kantor Pertanahan) dengan !4arat minimal
l"a! tahah 4ang telah di#e#a!an !el"a! -.D dari l"a! 4ang tertera dalam
izin loa!i lama.
Bera! permohonan ami !ampaian dalam rangap 8. B!ep"l"hC) terma!" 8 B!at"C
#endel #ermaterai a!li. 'emiian ata! tera#"ln4a permohonan ini ami !ampaian
terima a!ih.
?ormat Kami
Pemohon)
Materai 6.000
Tan 'jien (ong