Anda di halaman 1dari 3

BAB I

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. Z
Umur : 6 tahun 4 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : pelajar
Alamat : Cibadak

II. ALLO ANAMNESIS

Keluhan Utama :
Os datang dengan nyeri telinga kanan sejak 1 hari yang lalu

Keluhan tambahan :
Telinga terasa tersumbat, batuk, pilek, dan demam.

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh nyeri telinga kanan di rasakan sejak 1 hari lalu, nyeri sangat sakit
sehingga pada malam hari Os susah tidur. Os juga merasa telinga terasa tertutup dan
pendengaran sedikit berkurang. Os juga sedang mengalami batuk, pilek sejak 1
minggu dan demam sejak 3 hari ini. Keluar cairan pada telinga disangkal.

Riwayat penyakit dahulu :
sebelumnya Os tidak pernah mengalami sakit yang sama sebelumnya.

Riwayat pengobatan :
Belum berobat

Riwayat Alergi:
Tidak ada alergi obat dan makanan

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit Sedang
Kesadaran : compos Mentis
Tanda vital
TD : -
Suhu : 38C
Nadi : 80 x/menit, kuat, reguler
Nafas : 22 x/menit
Antropometri
BB : 20kg
TB : 120cm
Status Gizi
BB/U x 100% = 20/26 x 100% = 76,9 % (gizi kurang)
TB/U x 100% = 120/128 x 100% = 93,75 % (gizi baik)
BB/TB x 100% = 20/22 x 100% = 90% ( gizi baik)
Kesan gizi baik
PEMERIKSAAN THT
Telinga
ADS : normal tidak ada kelainan
CAE : hiperemis -/-, udem -/-, Laserasi -/- sekret -/-, serumen -/+
MT: tampak hiperemis dan bulging (menonjol)/ tertutup serumen
Hidung
Tidak ada deformitas
Septum nasi : tdk ada deviasi
Cavum nasi : sekret +/+, hiperemis +/+, udem -/-, conca inferior eutrophy/ eutrophy
Nasofaring Orofaring
Uvula : di tengah
Mukosa : hiperemis (+)
Tonsil : T1/T1, hiperemis
Maksila Fasialis
Semetris
KGB
tidak ada pembesaran KGB
IV. WORKING DIAGNOSIS
Otitis Media akut aurikula dextra stadium supurasi
ISPA

V. DIFFERENTIAL DIAGNOSE
Otitis media efusi

VI. TREATMENT
Antibiotik
a. ampisilin 50-100 mg/kgBB/hari dalam 4 dosis atau
b. Amoxicilin 40 mg / kgBB/hari dalam 3 dosis atau
c. Eritromisin 40 mg/kgBB/hari
Dekongestan oral
Miringotomi