REFERAT

UL
Duloxetine-Cymbalta



Oleh

Trisukma Arya Mahendra 092011101017
Roat Yeti Mustafida 092011101039



Dokter Pembimbing:
dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ
dr. Alif Mardijana, Sp.KJ




SMF ILMU KESEHATAN JIWA RSD DR. SOEBANDI JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2013


2


HALAM
Duloxetine-Cymbalta



REFERAT
diajukan guna melengkapi tugas kepaniteraan Klinik Madya Lab/SMF Ilmu
Kesehatan Jiwa RSD dr. Soebandi Jember - Fakultas Kedokteran Universitas
Jember

Oleh

Trisukma Arya Mahendra 092011101017
Roat Yeti Mustafida 092011101039


Dokter Pembimbing:
dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ
dr. Alif Mardijana, Sp.KJ


SMF ILMU KESEHATAN JIWA RSD DR. SOEBANDI JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2013


3

DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN SAMPUL ........................................................................................... i
HALAMAN JUDUL .............................................................................................. 2
DAFTAR ISI .......................................................................................................... 3
BAB 1. PENDAHULUAN ...................................................................................... i
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................... 5
2.1 Farmakologi Dasar ......................... Error! Bookmark not defined.
2.2 Epidemiologi ................................... Error! Bookmark not defined.
2.3 Etiologi ............................................. Error! Bookmark not defined.
2.4 Gambaran Klinis ............................ Error! Bookmark not defined.
2.5 Diagnosis .......................................... Error! Bookmark not defined.
2.6 Diagnosis Banding .......................... Error! Bookmark not defined.
2.7 Penatalaksanaan ............................. Error! Bookmark not defined.
2.8 Prognosis ......................................... Error! Bookmark not defined.
BAB 3. PENUTUP ............................................... Error! Bookmark not defined.
DAFTAR PUSTAKA .......................................... Error! Bookmark not defined.














4



BAB 1. PENDAHULUAN


Depresi mayor merupakan salah satu gangguan psikiatrik yang
paling sering dijumpai. Setiap saat, sekitar 3-5% populasi mengalami
depresi (prevalensi sewaktu), dan diperkirakan sekitar 10% populasi
mengalami depresi sepanjang hidupnya (prevalensi seumur hidup). Gejala-
gejala depresi sering kali tidak terlalu nyata dan tidak diketahui baik oleh
pasien maupun dokter.
Depresi adalah gangguan heterogen yang digolongkan dan
diklasifisikan menurut berbagai cara. Depresi adalah suatu gangguan
suasana perasaan (mood) yang mempunyai gejala utama afek depresi,
kehilangan minat dan kegembiraan, dan kekurangan energi yang menuju
meningkatnya keadaan mudah lelah dan menurunnya aktifitas. Disamping
itu gejala lainnya yaitu konsentrasi dan perhatian berkurang, pikiran
bersalah dan tidak berguna, pandangan masa depan yang suram dan
pesimistis, gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri,
tidur terganggu dan nafsu makan berkurang. Menurut edisi keempaat
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (DSM-IV) yang
telah dimodifikasi oleh American Psichiatric Association (2000), dapat
dipikirkan beberapa diagnosis untuk gangguan afektif. Depresi mayor dan
depresi minor (distimia) adalah sindrom depresi murni, sedangkan
gangguan bipolar dan gangguan siklotomik menunjukkan depresi yang
berhubungan dengan mania. Suatu klasifikasi sederhana yang dibuat
berdasarkan perkiraan pencetus depresi adalah sebagai berikut: (1) depresi
reaktif dan sekunder singkat (paling banyak) terjadi sebagai respon
terhadap rangsangan yang nyata, seperti kesedihan, penyakit, dll; (2)


5

depresi melankolik berulang, yakni suatu gangguan biokimiawi
berdasarkan genetik yang ditandai dengan ketidakmampuan seseorang
menikmati hidup atau menghadapi masalah sehari-hari; (3) depresi yang
berkaitan dengan gangguan afektif bipolar (manic-depresif)
Pencitraan otak dan studi biokimiawi terkini pada pasien depresi
tidak mendukung adanya kelainan biologis yang diperkirakan selama ini.
Beberapa hipotesis yang bertahan sampai sekarang bahkan menekankan
adanya peran beberapa jalur di otak yang memiliki kecenderungan
mengalami disfungsi, terutama jika terdapat stressor tertentu, pada orang
yang memiliki predisposisi genetik. Kemungkinan besar, proses-proses
patofisiologik yang mendasari kelainan yang disebut sebagai depresi mayor
ini nantinya akan diketahui.
Depresi diperkirakan berkaitan dengan penurunan transmisi sinaptik
fungsional yang bergantung amin termasuk serotonin dan norepinefrin.
Gagasan ini disebut hipotesis amin pada depresi. Berdasarkan hipotesis ini,
obat-obat yang meningkatkan fungsi amin di area sinaptik yang sesuai akan
meredakan depresi.
Penggunaan terapi farmakologi saat ini lebih ditekankan, walaupun
terapi elektrokonvulsif masih digunakan pada depresi berat atau delutional
yang mengancam jiwa. Terapi farmakolgi antidepresan dibagi menjadi lima
kelas (1) golongan Trisikilik termasuk amitriptiline, tianeptine (stablon),
chlomipramine (anafranil), imipramine (tofranil); (2) Tetrasiklik atau
generasi kedua termasuk maproptiline (ludiomil, sandepril) dan mainserin
(Tolvon); (3) MAOI (Mono Amin Oksidase Inhibitor) termasuk
maclobamide (aurorix); (4) SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor)
termasuk fluoxetine (Prozac, nopres, kalxetine, lodep dll), fluvoxamine
(lavox) dan sertaline (zoloft) serta paroxetine (seroxat); (5) SSNRI
(Selective Serotonin Norepinephrin Reuptake Inhibitor) atau Atypical atau
generasi ketiga (terbaru) termasuk mirtazapine (remeron), duolexetine


6

(cymbalta) dan vanlafaxine (efexor-xr). Pada pembahsan ini, akan dibahas
obat antidepresan golongan Atypical atau generasi ketiga yaitu duolexetine
(cymbalta)




























7



BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Farmakologi Dasar
2.1.1 Struktur Kimiawi Duloxetin
Cymbalta (duloxetine hidroklorida) adalah selective serotonin reuptake
inhibitor dan norepinefrin (SSNRI) untuk pemberian oral. Rumus kimianya
adalah (+)-(S)-N-metil--(1-naphthyloxy)-2-thiophenepropylamine
hidroklorida. Rumus empiris adalah C18H19NOSHCl, yang sesuai dengan
berat molekul 333,88. Rumus struktural adalah:


2.1.2 Farmakokinetik
First-pass metabolisme rata-rata 50%. Secara ekstensif
dimetabolisme oleh enzim oksidatif (CYP1A2 dan CYP2D6), kemudian
mengalami konjugasi. Metabolit utama, 4-hidroksi-5-hidroksi-6-metoksi
dan duloxetine diekskresikan melalui ginjal. Konsentrasi plasma
maksimum dicapai setelah 6 jam. Waktu paruh plasma rat- rata12 jam.
Dengan pemberian berulang memasuki konsentrasi plasma steady-state
setelah 2-3 hari. Farmakokinetik duloxetine menunjukkan variasi yang
besar (50-60%) antara pasien yang berbeda. Suatu korelasi ditemukan
antara konsentrasi plasma dan efek klinis.


8


2.1.3 Farmakodinamik
Duloxetine memilki efek sedative nol dan efek antimuskarinik
nol. Duloxetine memblokade pompa amin untuk pengambilan kembali
serotonin dan norepinefrin dimana blokade serotonin lebih kuat
dibandingkan norepinefrin sehingga konsentrasi serotonin dan norepinefrin
juga meningkat di celah sinaps. Duloxetin dalam bekerja menghambat
serotonin dan norepineprin mempengaruhi seluruh bagian otak, selain itu
duloxetin juga meningkatkan dopamine di daerah prefrontal cortex.
Duloxetin dapat meningkatkan dopamine di daerah prefrontal cortex karena
resptor dopamine samadengan reseptor serotonin dan norepineprin jika
reseptor sudah berikatan dengan serotonin atau norepinephrin (diffuse
banyak di celah sinaps) dan reseptor sudah jenuh maka dopamine akan
tetap difuse berada di luar sehingga dopamine meningkat.

2.2 Farmakologi Klinik
2.2.1 Indikasi Klinis
a. Depresi
Episode depresi mayor terutama didiagnosis berdasarkan derajat
dan kualitas hilangnya mood, minat, dan kesenangan melakukan
kebanyakan aktifitas yang persisiten, biasanya disertai dengan gangguan
tidur, nafsu makan, gairah seksual, gangguan, dan kemampuan untuk
berkonsentrasi. Depresi pada gangguan bipolar harus diterapi karena
tingginya angka bunuh diri pada pasien dengan gangguan ini.
b. Gangguan Ansietas Umum
Obat ini perlu diberikan 6-8 minggu karena terdapat komorbiditas
yang besar antara depresi dan gangguan ansietas.
c. Nyeri neuropatik perifer pada penderita diabetes


9

Kemungkinan bekerja langsung pada jalur nyeri dan tidak hanya
mengatasi depresi yang ditimbulkan oleh nyeri kronik tersebut. Sehingga
duloxetin mempunyai kelebihan dapat mengatasi nyeri somatic yang
diseabkan depresi atau mengatasi depresi dengan nyeri somatic. Selain
nyeri akibat diabetic peripheral neuropatic pain, duloxetin juga bisa
mengatasi fibromyalgia dan nyeri kronik musculoskeletal seperti
osteoarthritis dan low back pain.

2.2.2 Dosis
Duloxetine 40-120 mg/hari
a. Depresi
Dewasa; 60 mg 1 kali Dosis harian meningkat sampai maksimal 120
mg sehari.
b. Nyeri neuropatik
Dewasa; 60 mg 1 kali dosis harian dapat ditingkatkan sampai maksimal
120 mg per hari.
c. Generalized Anxiety Disorder
Dewasa; 30 mg 1 kali dosis harian dapat ditingkatkan sampai dosis
pemeliharaan biasa 60 mg sehari.

2.2.3 Efek Samping
Efek samping sangat umum (>10%) seperti mual, mulut kering,
pusing, berkeringat dan mengantuk. efek samping umum (1-10%) seperti
penurunan nafsu makan, kelelahan, penurunan berat badan.
nyeri perut, sembelit, muntah, diare, perut kembung.
Hot flushes, jantung berdebar, hipertensi. Kram otot, mialgia.
Mimpi abnormal, kecemasan, menguap, lesu, pusing, insomnia, tremor,
gelisah, paresthesia. ruam kulit, berkeringat, pipi memerah. disuria,
anorgasmia, gangguan ejakulasi, disfungsi ereksi, penurunan libido.
Penglihatan kabur, dan tinnitus. Efek samping jarang (0,1-1%) Perasaan
dingin, berat badan, rasa haus, gastro-intestinal perdarahan, gastroenteritis,
gastroesophageal reflux, hepatitis, peningkatan enzim hati.


10

Laringitis, spasme laring, takikardia, aritmia, hipotensi ortostatik,
epistaksis. Hiperglikemia, hiperkalemia. Kekakuan otot, peningkatan
creatine kinase plasma. Keinginan bunuh diri, kecemasan, apatis,
kebingungan, akatisia, dysgeusia, tardive, bruxism, mioklonus, sinkop,
gangguan gait. Urtikaria, dermatitis kontak, photosensitivity. Retensi urin,
disuria. Murid dilatasi, kehilangan penglihatan, sakit telinga. Efek samping
sangat jarang (0,01-0,1%) Stomatitis, gagal hati, sakit kuning,
haematochezia. Krisis hipertensi. Hypothyroidism, hiperkolesterolemia,
dehidrasi, hiponatremia, sindrom Schwartz-Bartter (SIADH),
hiperprolaktinemia, galaktorea. Suicidaladfrd, mania, agresi, halusinasi,
sindrom serotonin, gen ekstrapiramidal, kejang, trismus. Sindrom Stevens-
Johnson. Reaksi anafilaksis, angioedema. Gangguan menstruasi, gangguan
seksual.dan Glaukoma.
Efek samping jika dikombinasikan dengan MAOI adalah sindrom
serotonin karena terjadi kombinasi peningkatan serotonin dalam sinaps.
Sindrom serotonin terdiri dari hipertermia, rigiditas oto, mioklonus, dan
perubahan status mental dan tanda vital yang cepat.
Pada pasien hipertensi, tekanan darah harus dipantau secara teratur.
Untuk menghindari efek samping maka penghentian harus secara bertahap

2.2.4 Kontraindikasi
a. Kerusakan Hati
b. Kerusakan Ginjal
c. Hipertensi yang tidak terkontrol
d. Pengobatan dengan inhibitor MAO (isocarboxazid, linezolid,
moclobemide, rasagiline, selegiline).
e. Pengobatan dengan MAO inhibitor ireversibel (misalnya,
isocarboxazid) dalam 14 hari terakhir atau reversibel MAOI (misalnya,
linezolid, moclobemide) dalam hari terakhir.
f. Pengobatan dengan MAOIs tidak boleh dimulai sampai 5 hari setelah
penghentian duloxetine.


11

g. Penggunaan seiring inhibitor CYP1A2 kuat (misalnya fluvoxamine,
ciprofloxacin).

2.2.5 Interaksi Obat
a. Kombinasi dengan inhibitor MAO dapat menyebabkan efek
samping yang serius dan merupakan kontraindikasi. Penggunaan
seiring agen lain serotonergik (misalnya, inhibitor MAO, tramadol,
triptans, SSRI, tryptophan) memberikan risiko sindrom serotonin,
lihat "SSRI.
b. Fluvoxamine meningkatkan AUC duloxetine 6 kali karena inhibisi
CYP1A2, dan efek yang sama dapat diharapkan dari CYP1A2
inhibitor kuat lainnya seperti ciprofloxacin. Co-administrasi harus
dihindari.
c. Duloxetine menghambat CYP2D6. Perhatian yang dibutuhkan
dengan penggunaan seiring dana, yang diubah oleh CYP2D6
(misalnya, metoprolol, kelas 1C antiaritmia dan TCA). Lihat Tabel
2 di "Penghapusan dan sistem sitokrom P450.
d. Dapat meningkatkan efek penenang dari alkohol dan obat-obatan
penenang.
e. Penggunaan seiring persiapan herbal yang mengandung St John
Wort harus dihindari karena risiko potensiasi serotonergik.
f. Dapat menyebabkan teratogenik pada ibu hamil namun pada ibu
mneyusui belum ada penelitian yang menjelaskan eeknya pada bayi
namun dapat digunakan jika diperlukan.

2.2.6 Sediaan
Oral; kapsul 20, 30, 60 mg
Kapsul salut enteric untuk mencegah degradasi oleh asam lambung



12



BAB 3. PENUTUP


1. Depresi adalah suatu gangguan suasana perasaan (mood) yang
mempunyai gejala utama afek depresi, kehilangan minat dan
kegembiraan, dan kekurangan energi yang menuju meningkatnya
keadaan mudah lelah dan menurunnya aktifitas. Disamping itu gejala
lainnya yaitu konsentrasi dan perhatian berkurang, pikiran bersalah dan
tidak berguna, pandangan masa depan yang suram dan pesimistis,
gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri, tidur
terganggu dan nafsu makan berkurang.
2. Penggunaan terapi farmakologi saat ini lebih ditekankan, walaupun
terapi elektrokonvulsif masih digunakan pada depresi berat atau
delutional yang mengancam jiwa. Terapi farmakolgi antidepresan
dibagi menjadi lima kelas (1) golongan Trisikilik termasuk
amitriptiline, tianeptine (stablon), chlomipramine (anafranil),
imipramine (tofranil); (2) Tetrasiklik atau generasi kedua termasuk
maproptiline (ludiomil, sandepril) dan mainserin (Tolvon); (3) MAOI
(Mono Amin Oksidase Inhibitor) termasuk maclobamide (aurorix); (4)
SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor) termasuk fluoxetine
(Prozac, nopres, kalxetine, lodep dll), fluvoxamine (lavox) dan sertaline
(zoloft) serta paroxetine (seroxat); (5) SSNRI (Selective Serotonin
Norepinephrin Reuptake Inhibitor) atau Atypical atau generasi ketiga
(terbaru) termasuk mirtazapine (remeron), duolexetine
3. Duloxetin (cymbalta) merupakan golongan SSNRI (Selective Serotonin
Norepinephrin Inhibitor) yang menghambat pengambilan serotonin dan
norepineprin dengan cara berikatan dengan pompa amin yang berfungsi


13

mengambil serotonin dan norepinefrin dari celah sinaps sehingga di
celah sinaps terjadi peningkatan serotonin dan norepinpehrin. Dimana
hipotesis terjadinya depresi adalah penurunan seroronin, norepinefrin
dan dopamine.
4. Indikasi duloxetin sebagai anti depresi, antianxietas, dan nyeri kronik
pada diabetes dan musculoskeletal. Dosis anjuran 40-120 mg/hari. Efek
samping yang diperhatikan pada pasien dengan hipertensi.
Kontraindikasi pada gangguan hepar, ginjal, hipertensi tidak terkontrol,
dan kombinasi dengan MAOI.






















14



DAFTAR PUSTAKA

Maslim, Rusdi. 2007. Panduan Praktis, Penggunaan Klinis Obat
Psikotropika. Jakarta: PT Nuh Jaya

Elvira, Sylvia, dan Hadisukanto. 2010. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta: Badan
Penerbit FKUI

Sthals. 2013. Essential psychopharmacology by Stephen m stahl fourth
edition. Cambridge;

http://www.rxlist.com/cymbalta-drug.htm

http://www.drugs.com/cymbalta.html