EDITOR'S CATATAN: Hal ini tidak berita untuk dokter di garis depan perawatan pasien bahwa keragaman

budaya
dari pasien kami adalah memperluas setiap hari. Orang-orang yang ingin memberikan sensitif,
perawatan yang kompeten keluarga dari budaya lain selain kita sendiri sangat membutuhkan nasihat
praktis. Dalam kesehatan yang pengaturan perawatan saat ini, kebutuhan ini ditangani oleh "konsultan
diversity" yang menempatkan mereka "klien" melalui mematikan pikiran latihan. Hal ini tidak biasa
untuk keluar dari latihan tersebut dengan strategi praktis untuk digunakan dalam kantor atau klinik.
Dalam konteks ini, pembaca akan menemukan artikel dengan Flores napas dibutuhkan banyakudara
segar. Meskipun penulis mendasarkan rekomendasinya pada landasan teoritis tegas, artikelpenuh
dengan digunakan, rekomendasi praktis bahwa setiap penyedia layanan kesehatan segera dapat
menggabungkanke tempat praktiknya. Rekomendasi spesifik ditargetkan pada mereka yang merawat
Latin, tetapi model kompetensi budaya ia menyajikan secara luas berlaku.
Kebudayaan dan hubungan pasien-dokter:
Mencapai kompetensi budaya dalam perawatan kesehatan
Di dunia saat ini populasi hampir 6 miliar orang mendiami 191 negara dan
berbicara lebih dari 6000 bahasa, 1 tetapi sedikit yang diketahui tentang
pentingnya budaya dalam perawatan kesehatan. Antropologi dan lintas-budaya
penelitian telah menghasilkan kunci kontribusi tentang aspek klinis perbedaan
budaya dipilih, seperti sistem kepercayaan pasien dan ethnomedical practices.2-4
The aktual klinis konsekuensi budaya, bagaimanapun, jarang diperiksa.
CCulture dan hubungan pasien-dokter:
Mencapai kompetensi budaya dalam perawatan kesehatan
Tujuan artikel ini adalah untuk menggambarkanbagaimana budaya
mempengaruhi perawatan klinis.
Studi disajikan detail yang dampak budaya pada perawatan kesehatan
proses, hasil, kualitas, dan kepuasan dalam rangka untuk memberikan umum
kerangka kerja untuk memahami klinis konsekuensi budaya. Ini adalah
dicapai melalui fokus yang mendalam pada budaya satu kelompok, bukan
daripada survei sepintas dari budaya beberapa kelompok. Walaupun fokusnya
adalah pada Latin, segera menjadi minoritas terbesar kelompok di Amerika
Serikat, konsep yang muncul berlaku untuk setiap budaya kelompok. Berikut
komponen efek kebudayaan pada perawatan klinisdiperiksa: nilai normatif (1)
budaya,(2) bahasa, (3) penyakit rakyat, (4)orang tua / pasien keyakinan, dan (5)
penyedia praktek. Dampak klinis yang spesifik dari masing-masing komponen
yang diperiksa, bersama-sama dengan solusi praktis untuk memastikan bahwa
perawatan budaya sensitive disediakan. Akhirnya, model untuk budaya
kompetensi dalam perawatan kesehatan diusulkan, yang dapat digunakan untuk
memandu dokter dalam interaksi dengan kelompok budaya.
Dari Divisi General Pediatrics, Boston University School of Medicine, Divisi
biostatistik dan Epidemiologi,
Boston University School of Public Health, dan Klinik Latino Pediatric, Boston
Medical Center,
Boston, Massachusetts.
Didukung oleh hibah dari Robert Wood Johnson Pengembangan Fakultas
Kedokteran Minoritas
Program, Research Kelembagaan Nasional Service Award-Kesehatan Sumber Daya
dan Jasa
Administrasi, dan Departemen Pediatrics, Boston Medical Center.
Disajikan dalam bagian sebagai keynote speech pada pertemuan tahunan Dewan
pada Mahasiswa Kedokteran
Pendidikan di Pediatrics (COMSEP), Galveston, Texas, 27 Maret, 1999; pada
Konferensi Nasional
Health Care Kualitas untuk Masyarakat Beragam, New York Academy of Medicine,
Oktober
3, 1998, dan sebagai sebuah lokakarya di Rapat Pediatric Academic Societies ', San
Francisco,
California, 2 Mei 1999, dan New Orleans, Louisiana, 5 Mei 1998.
Reprint permintaan: Glenn Flores, MD, Divisi General Pediatrics, Boston Medical
Center, 91
E Concord St, Melahirkan 419, Boston, MA 02118.
J Pediatr 2000; 136:14-23.
Hak Cipta 2000 oleh Mosby, Inc
0022-3476/2000 / $ 12,00 + 0 9/18/103352

DEFINISI
Latin
The Latino Istilah menunjukkan semua orang tinggal di Amerika Serikat yang asal
dapat ditelusuri ke Spanyol berbahasa daerah Amerika Latin, termasuk Karibia,
Meksiko, Tengah Amerika, dan Amerika Selatan. Meskipun Hispanik masih resmi
Penunjukan yang digunakan oleh pemerintah federal, beberapa authors5, 6 telah
menunjukbahwa ini tempat sempit dan jangka semestinya penekanan pada
pengaruh Eropa kolonialisme Spanyol. Latino adalah istilah yang lebih inklusif
yang tidak de-menekankan peran penting dari adat India budaya dan Afrika budak
dalam sejarah Amerika Latin.

BUDAYA KELOMPOK
Sebuah kelompok budaya didefinisikan sebagai individu berbagi keyakinan yang
umum, sikap, nilai-nilai, dan behaviors.4 Namun, sebagai Pachter7 telah
menyatakan, individu berlangganan norma kelompok untuk berbagai derajat.
Seorang pasien kesehatan keyakinan dan praktek timbul dari kombinasi normatif
nilai-nilai budaya bersama-sama dengan pengalaman pribadi dan persepsi.
Individu dalam kelompok budaya tidak berpikir dan bertindak dengan cara yang
sama.

dEMOGRAFI DARI LATINOS DI AMERIKA SERIKAT
Latin akan melampaui Amerika Afrika sebagai kelompok minoritas terbesar di
Amerika Serikat dengan sedini tahun 2005,8 Pada tahun 1996, penduduk Latino
dari Amerika Serikat adalah> 28 juta, melebihi jumlah penduduk dari semua tapi 6
negara berbahasa Spanyol. 6 Hampir 11 juta US Latin, atau 39% dari penduduk
Latino Amerika, yang children.8 Latin memiliki satu dari tingkat kesuburan
tertinggi dari setiap etnis group9 dan tiga kali lipat tingkat pertumbuhan Amerika
populasi pegawai.6 keseluruhan Dokter dengan demikian semakin mungkin
menghadapi jumlah yang lebih besar dari Latin dalam praktik mereka. Penelitian
terbaru menggarisbawahi bahwa perbedaan antara subkelompok Latino (seperti
sebagai Puerto Rico, Kuba, dan Meksiko) dalam faktor sosiodemografi, status
kesehatan, dan penggunaan layanan kesehatan kadang-kadang besarnya sama
atau lebih besar daripada perbedaan antara etnis utama groups.10, 11 Dalam
pembahasan normatif nilai-nilai budaya dan penyakit rakyat keyakinan, penting
bagi dokter menyadari bahwa subkelompok tersebut variasi ada. Normatif budaya
nilai-nilai dan penyakit rakyat juga dapat dipengaruhi oleh faktor-faktor seperti
sosial ekonomi pasienlatar belakang, tingkat akulturasi, negara kelahiran,
pendidikan, dan kemampuan berbahasa Inggris. Namun, setidaknya untuk
penyakit rakyat, bukti-bukti dari beberapa penelitian menunjukkan bahwa
sosiodemografi variabel tampaknya tidak memiliki pengaruh yang signifikan
terhadap keyakinan dan practices.1

NILAI BUDAYA NORMATIF
Normatif nilai-nilai budaya didefinisikan sebagai keyakinan, gagasan, dan perilaku
bahwa kelompok budaya tertentu nilai-nilai dan mengharapkan dalam interaksi
interpersonal. Lima normatif Latino budaya nilai-nilai dan konsekuensi klinis
mereka diperiksa.

simpatia
Simpatia berarti "kebaikan" dalam bahasa Spanyol. Dalam simpatia, nilai
ditempatkan pada kesantunan dan kenikmatan dalam menghadapi stress.12
Menghindari konfrontasi juga merupakan komponen penting.
Dalam pengaturan klinis simpatia meliputi pandangan bahwa seorang dokter
dengan Sikap positif adalah norma; diharapkan bahwa dokter akan mencolok
sopan dan menyenangkan. Relative netral sikap AS banyak dokter sering
dipandang sebagai negative oleh pasien Latino. Kurangnya simpatia berpotensi
dapat menghasilkan kepuasan menurun dengan hati-hati, sejarah yang
akurat,ketidakpatuhan terhadap terapi, dan miskin tindak lanjut. Misalnya,
kebencian menuju dokter terpisah mungkin menyebabkan pasien untuk menahan
Latino rincian klinis, tidak mematuhi terapi,tidak membuat tindak lanjut
kunjungan, dan tidakpuas dengan hati-hati. Klinisi dapat memastikan simpatia
dengan menekankan sopan santun, sikap positif, dan social Fasilitas.

PERSONALISMO
Personalismo dapat diterjemahkan sebagai "formal keramahan "5 Pada
personalismo, itu. Pasien latino mengharapkan untuk mengembangkan Hubungan
hangat, pribadi dengan clinician.13 seperti hubungan akan akan ditandai dengan
interaksi yang terjadi pada jarak dekat. fisik kontak antara pasien dan dokter juga
diharapkan, termasuk seperti gerakan sebagai jabat tangan, tangan pada bahu,
dan bahkan, dalam keadaan tertentu, memeluk. Tidak adanya dirasakan dari
personalismo berpotensi dapat menyebabkan untuk sejarah tidak akurat,
ketidakpatuhan dengan terapi, ketidakpuasan dengan hati-hati, dan miskin tindak
lanjut. Misalnya, Latino pasien mungkin menyimpulkan bahwa dokter tidak benar-
benar peduli tentang mereka karena kegagalan dokter untuk menampilkan
personalismo yang memadai, sehingga pada pasien menahan rincian penting
suatu penyakit, tidak mengambil obat yang diresepkan, tidak puas dengan hati-
hati, dan tidak pernah kembali untuk selanjutnya Kunjungan medis. Personalismo
dapat dicapai dengan mengurangi jarak fisik selama interaksi dengan pasien,
peningkatan sosial fisik yang sesuai hubungi, memberikan kartu nama atau
beeper nomor, dan menampilkan minat dalam kehidupan pasien pada setiap
kunjungan. Untuk Misalnya, personalismo dapat diyakinkan oleh secara rutin
mulai setiap kunjungan medis dengan percakapan singkat tentang pasien
keluarga, pekerjaan, atau sekolah.

RESPETO
Respeto harfiah diterjemahkan sebagai "hormat." Sesuai hormat perilaku
diharapkan atas dasar posisi kewenangan, umur, jenis kelamin, social posisi, dan
ekonomi status.13 Penyedia layanan kesehatan dipandang sebagai otoritas tokoh-
tokoh yang harus ditampilkan respeto. Pasien latino juga mengharapkan timbal
balik respeto dari provider, terutama saat penyedia lebih muda dibandingkan
pasien. Menunjukkan respeto tepat meliputi keraguan yang untuk mengajukan
pertanyaan, karena berpose pertanyaan untuk figur otoritas dapat ditafsirkan
sebagai tidak sopan. Mengangguk "dari kepala "dalam menanggapi dokter
instruksi atau komentar karena itu mungkin mewakili gerakan sosial diperlukan
rasa hormat, bukan pemahaman atau agreement.7 adanya The dari respeto
berpotensi dapat menyebabkan tidak akurat sejarah, kesalahan pengobatan,
ketidakpatuhan untuk terapi, penurunan kepuasan, dan tidak memadai tindak
lanjut. Untuk Misalnya, seorang pasien Latino yang marah dan marah karena tidak
ditampilkan tepat respeto dapat menahan informasi klinis, menjadi rentan
terhadap kesalahan pengobatan atau ketidakpatuhan karena komunikasi
masalah, tidak puas, dan tidak membuat kunjungan medis tambahan bahwa
dokter tertentu. respeto dapat dicapai dengan menggunakan istilah Spanyol dari
hormat, seperti usted (bentuk sopan dari "Anda") daripada tu (informal"Anda"),
sesuai judul (Seor [Mr] dan Seora [Mrs]), dan formal salam (buenos das [pagi]
danbuenas Tardes [siang]). Sekarang juga penting untuk melibatkan pasien dalam
keputusan medis bila memungkinkan. Selain itu, perhatian khusus harus
dikhususkan untuk memunculkan kekhawatiran pasien.

FAMILISMO
Familismo dapat digambarkan sebagai kolektif kesetiaan kepada keluarga yang
mengungguli kebutuhan individu. 5 keputusan penting yang dibuat oleh keluarga
besar, bukan individu saja. The dimensions14 3 dasar familismo adalah: (1)
kewajiban keluarga (menyediakan materi dan dukungan emosional kepada
anggota keluarga), (2) dukungan dari keluarga (persepsi bahwa anggota keluarga
adalah penyedia handal bantuan dan dukungan dalam memecahkan masalah),
dan (3) keluarga sebagai referen (keputusan dan perilaku harus didasarkan pada
menyenangkan dan konsultasi dengan keluarga anggota). Familismo dapat
mengakibatkan keterlambatan atau penundaan medis penting keputusan untuk
mengizinkan konsultasi dengan keluarga besar. klinis masalah yang dapat
dipengaruhi oleh familismo termasuk informed consent, perawatan intensif Unit
pilihan seperti intubasi dan ekstubasi, dan akhir-of-hidup keputusan. Kegagalan
dokter untuk mengakui familismo berpotensi dapat menyebabkan tidak perlu
konflik, ketidakpuasan dengan perawatan, ketidakpatuhan, dan kontinuitas
miskin perawatan. Dokter dapat menunjukkan sesuai menghormati familismo
oleh menyediakan banyak waktu dan kesempatan bagi keluarga untuk berkumpul
untuk mendiskusikan keputusan medis yang penting.


Fatalismo
Fatalismo, atau fatalisme, adalah keyakinan bahwa individu dapat berbuat banyak
untuk mengubah nasib. Dalam sebuah penelitian terhadap sikap dewasa terhadap
kanker, Prez-Stabil et al15 menemukan bahwa Latin secara signifikan lebih
mungkin dibandingkan kulit putih percaya bahwa memiliki kanker adalah seperti
mendapatkan kematian Kalimat (46% vs 26%, masing-masing; P <.001), Untuk
memilih untuk tidak tahu apakah mereka menderita kanker (35% vs 23%, P
<.001), untuk percaya bahwa ada sedikit yang bisa dilakukan untuk mencegah
kanker (26% vs 18%, P < .001), Dan percaya bahwa kanker adalah Allah hukuman
(7% vs 2%, P < .001). Fatalismo dapat mengakibatkan penting merugikan
kesehatan konsekuensi, termasuk kurang preventif penyaringan dan menghindari
terapi yang efektif untuk kanker dan penyakit kronis. Misalnya, beberapa
penelitian kanker pada wanita telah mendokumentasikan bahwa Latinas hadir
dengan tumor lebih maju dan penundaan mencari perawatan untuk gejala kanker
terkait. 16-18 Klinisi mungkin menghindari merugikan konsekuensi dari fatalismo
dengan menekankan pentingnya skrining dan pencegahan dan dengan
menggarisbawahi kemanjuran terapi untuk kronis penyakit dan kanker. Sebagai
contoh, dokter peka budaya mungkin mencapai tujuan tersebut dengan
menggunakan pasien sendiri budaya keyakinan dan nilai-nilai, menunjukkan
bahwa "Mungkin Tuhan Anda tidak ingin mendapatkan sakit dan mati Namun,
"atau" Anda perlu untuk mengurus diri Anda sehingga Anda bisa berada di sana
untuk keluarga Anda. "

BAHASA
Lebih dari 31 juta orang Amerika tidak dapat berbicara bahasa yang sama dengan
perawatan kesehatan mereka provider.19 Pada tahun 1990 itu Diperkirakan ada
1,1 juta ~ Berbahasa Spanyol anak-anak di Amerika Serikat yang terbatas atau
tidak Bahasa Inggris Bahasa proficiency.20 masalah dapat memiliki dampak besar
pada beberapa aspek pelayanan kesehatan, termasuk akses, status kesehatan,
penggunaan kesehatan layanan, dan hasil kesehatan.

Bahasa Masalah dan Akses
untuk Peduli Beberapa studi telah menunjukkan bahwa masalah bahasa bisa
besar hambatan untuk mengakses layanan kesehatan bagi Latino anak. Di antara
ibu Latino disurvei di ruang tunggu dari sebuah gawat darurat, 35% dikutip staf
tidak berbicara Spanyol sebagai penghalang utama untuk memperoleh layanan
kesehatan bagi mereka anak di% year.21 terakhir Lebih dari 26 ibu dari anak
Latino dengan asma melaporkan bahwa kesulitan bahasa berbicara dengan dokter
adalah utama penghalang untuk mengelola anak mereka illness.22 Latino orang
tua pada anak klinik perawatan primer diidentifikasi bahasa masalah sebagai
penghalang terbesar tunggal akses perawatan kesehatan bagi children23 mereka;
khusus, 15% dari 203 orang tua yang disurvei melaporkan bahwa Hambatan
terbesar adalah dokter dan perawat yang tidak berbicara bahasa Spanyol, dan
11% mengutip kurangnya penerjemah. Selain itu, 6% orang tua mengatakan
bahwa mereka telah ditangguhkan kunjungan medis untuk anak mereka karena
masalah bahasa.

Masalah bahasa, Kesehatan Status, Penggunaan Layanan, dan Hasil kesehatan
Terbatas kemampuan bahasa Inggris dikaitkandengan konsekuensi yang
merugikan bagi status kesehatan, penggunaan pelayanan kesehatan, dan hasil
kesehatan. Misalnya,anak yang orangtuanya terutama atau eksklusif berbicara
bahasa Spanyol secara signifikan lebih mungkin berada di adil atau miskin
kesehatan (menurut peringkat orangtua), cenderung memiliki sumber biasa
perawatan medis, dan kurang cenderung telah mengunjungi kesehatan peduli
penyedia pada tahun lalu, bahkan setelah penyesuaian untuk kovariat yang
relevan. 24 Meksiko-Amerika anak yang orang tuanya berbicara bahasa Inggris
adalah 12 kali lebih mungkin untuk memiliki rutin penyedia daripada mereka yang
orangtuanya tidak bisa berbahasa Inggris, terlepas dari asuransi coverage.25
antara orang dewasa Latino mengunjungi beberapa klinik di San Diego, pembicara
monolingual Spanyol adalah paling tidak mungkin untuk memiliki sumber rutin
peduli, untuk menggambarkan status kesehatan mereka sebagai baik, harus puas
dengan hati-hati, dan telah memiliki pemeriksaan, dibandingkan dengan baik
bilingual dan monolingual Bahasa Inggris-berbicara patients.26 Bawah tingkat
mammogram, pap smear, dan layanan pencegahan lainnya memiliki telah
ditemukan di antara Meksiko-Amerika wanita dengan kemampuan bahasa Inggris
yang terbatas.27 Di antara Latin dewasa dengan asma yang monolingual Spanyol
speaker, ada kemungkinan lebih besar hilang janji tindak lanjut, nonadherence
untuk penggunaan obat, dan membuat darurat Departemen kunjungan di antara
mereka dokter yang berbicara bahasa Inggris hanya dibandingkan dengan mereka
yang memiliki bilingual physicians.

Bahasa Permasalahan dalam psikiatri Pengaturan
Dalam pengaturan jiwa, bahasa masalah bagi pasien Latino telah terkait dengan
kemungkinan yang lebih besar diagnosis psikopatologi lebih berat, dan pasien
meninggalkan rumah sakit terhadap nasihat medis. 29,30 Studi dokter-pasien
pertemuan mengungkapkan bahwa berbahasa Inggris pasien lebih mungkin
dibandingkan Berbahasa Spanyol pasien untuk membangun hubungan yang lebih
baik dengan dokter, untuk menerima penjelasan yang lebih baik dari mereka
terapi rejimen, dan untuk menyediakan umpan balik kepada physician.31 Latin
dilihat oleh dokter bilingual telah ditemukan memiliki signifikan lebih besar
mengingat informasi pasien dibandingkan dilihat oleh monolingual berbahasa
Inggris physicians.32 yang tidak memadai perhatianbahasa dan faktor budaya
dalam kejiwaan evaluasi anak Latino dan remaja dapat menyebabkan
misdiagnosis dan pengobatan kesalahan selama sedikitnya 21 diagnosis dalam
Diagnostik dan Statistik Manual Gangguan Mental, Keempat Edition, termasuk
keterbelakangan mental, autisme, attention-deficit/hyperactivity gangguan,
separation anxiety gangguan, dan skizofrenia, dan lainnya psikotik disorders.33

STRATEGI UNTUK MENGATASI BAHASA MASALAH
Mengingat bahwa mereka dengan terbatas Inggris kemahiran beresiko merugikan
beberapa konsekuensi kesehatan, apa pilihan untuk mengatasi masalah
bahasatersedia untuk dokter? Tabel merangkum 4 jenis interpreter utama dan
persyaratan terkait pelatihan, biaya, dan pitfalls.19, 34 Untuk pasien dengan
terbatas kemampuan berbahasa Inggris, cara yang paling efektif untuk mengatasi
bahasa masalah mungkin memiliki seorang dokter yang fasih berbahasa utama
pasien bahasa. Misalnya, Latin dewasa dengan hipertensi dan diabetes yang
Spanyol terutama berbicara ditemukan secara signifikan lebih mungkin telah
membaik fungsi fisik, baik psikologi kesejahteraan, pandangan kesehatan yang
lebih baik, dan rasa sakit kurang, jika utama mereka dokter perawatan berbicara
bahasa Spanyol fluently.35
EFEKTIF PENGGUNAAN INTERPRETERS
Dipilih pedoman yang telah diusulkan untuk pilihan yang tepat dan efektif
penggunaan interpreter, 5,7,36 dilengkapi dengan orang-orang yang saya telah
menemukan berguna, dirangkum pada Tabel II. meskipun studi belum meneliti
khasiat ini pedoman, mereka tampak wajar dan didukung oleh pengalaman klinis.
Beberapa penelitian telah meneliti penggunaan dan klinis dampak juru medis.
Gawat darurat
Studi menunjukkan bahwa penerjemah kurang dimanfaatkan, meskipun
kebutuhan yang diungkapkan pasien; penafsir paling kekurangan resmi pelatihan,
dan pemahaman pasien ' mengenai kondisi mereka dan terapi termiskin di antara
mereka yang diinginkan, namun tidak memiliki akses ke, interpreters.37 Baker et
al37 menemukan bahwa di antara pasien dengan kemampuan bahasa Inggris
yang terbatas dilihat oleh penyedia dengan terbatas atau tidak ada Spanyol
kemahiran, 87% dari pasien yang melakukan tidak memiliki penerjemah berpikir
bahwa salah satu harus telah disediakan. Hanya 12% penafsir yang professional
terlatih. Di antara pasien yang diinginkan tetapi tidak memiliki akses ke
penerjemah, hanya 38% mengatakan bahwa mereka memahami dari penyakit
mereka itu baik atau sangat baik, dan 58% mengatakan pemahaman mereka
rencana pengobatan mereka adalah baik atau sangat baik, baik temuan itu
signifikan lebih rendah daripada yang sesuai tarif untuk pasien yang memiliki
interpreter (57% memiliki baik / sangat baik pemahaman dari penyakit mereka
dan 82% memiliki baik / sangat baik pemahaman pengobatan mereka Rencana)
atau tidak memerlukan interpreter (67% dan 86%, masing-masing).

RAKYAT PENYAKIT
Penyakit rakyat secara budaya dibangun kategori diagnostik umum diakui oleh
sebuah kelompok etnis, sering bertentangan dengan paradigma biomedis. 4,7
Prevalensi penyakit rakyat keyakinan bervariasi, tergantung pada faktor-faktor
seperti sebagai etnis, asal negara, wilayah, dan tingkat akulturasi. Klinis
konsekuensi dari masa kanak-kanak 3 Latino rakyat penyakit yang paling sering
dihadapi oleh dokter diperiksa.
Empacho
Empacho adalah suatu kondisi di mana itu percaya bahwa suatu zat (biasanya
makanan atau air liur) akan "terjebak" pada dinding perut atau usus,
menyebabkan obstruction.4 Hal ini diperkirakan sebagai akibat dari indiscretions
makanan, termasuk makan secara berlebihan, manja mengkonsumsi makanan,
makan pada waktu yang salah, atau menggabungkan Gejala pantas foods.4
meliputi muntah, diare, anoreksia, kembung, kram, dan stomachache.4, 7,38
Pengobatan meliputi diet pembatasan, teh herbal, perut pijatan dengan minyak
hangat, dan bermunculan kulit pada kecil back.4 Orang tua sering akan
berkonsultasi penyembuh rakyat (santiguadora di Puerto Rico masyarakat dan
sobadora atau curandero di Meksiko-Amerika masyarakat), yang melakukan
khusus pijat, membaca doa, dan merekomendasikan modifikasi diet. Kebanyakan
perawatan untuk empacho tidak melakukan klinis kerusakan. Namun, beberapa
kasus toksisitas timbal telah didokumentasikan antara anak-anak yang adalah
empacho diobati dengan obat tradisional bubuk (Disebut greta, azarcn, atau
albayalde) mengandung tinggi konsentrasi timbale oxide.39-43 memimpin bubuk
oksida ini digunakan oleh 11% dari ibu-ibu dalam satu baru-baru ini studi di
California clinic.44 Empacho juga dapat diobati dengan the terbuat dari daun
wormwood, sebuah cerebral stimulan yang dapat psikoaktif dan mungkin, dalam
kasus yang jarang, menyebabkan psikosis dan prematur death.45 Lain klinis
konsekuensi penting dari empacho tercatat dalam studi Puerto Rico families.38 A
survei orang tua dari 63 anak menunjukkan bahwa 90% dari empacho tahu, dan
64% mengatakan bahwa anak dalam rumah tangga mereka telah mengalaminya
di masa lalu.
Di antara orang tua yang anaknya memiliki telah menderita empacho, 77%
mengambil anak ke santiguadora, 58% menggunakan rumah obat, tetapi hanya
37% membuat kunjungan ke dokter. Dokter itu pilihan pertama untuk
pengobatan hanya dalam 30% dari kasus, dan ketika ditanya mana pilihan
pengobatan yang paling efektif, 58% mengatakan santiguadora, 37%, rumah obat,
dan 5%, dokter. Memang, 85% dari mereka mengunjungi dokter untuk empacho
mencari pengobatan lain pilihan sesudahnya. Dokter anak yang diwawancarai
dalam Studi mencatat bahwa gejala empacho tumpang tindih dengan beberapa
penting biomedis kondisi termasuk gastroenteritis, sensitivitas formula, susu
alergi, obstruksi, stenosis pilorus, usus buntu, dan intussusception.

Mal Ojo
Mal ojo (mata jahat) terjadi ketika seseorang dengan "mata yang kuat" dengan
sengaja atau tidak sengaja terlihat pada child.7 The Penyakit ini diyakini terjadi
karena mantra telah ditempatkan pada anak oleh individu yang diam-diam
mengingini dia atau her.45 The "mata yang kuat" diyakini "Memanas" darah anak,
sehingga demam menangis, dihibur, diare, muntah, sakit dan nyeri, dan
mengandung gas stomach.45 antara satu kelompok Meksiko- Orang tua di
Amerika, mal ojo adalah paling sering dilaporkan rakyat penyakit, dengan 70%
mengatakan bahwa mereka memiliki pengalaman dengan it.45 Pengobatan terdiri
dari membawa anak ke dukun rakyat untuk obat herbal dan obat ritual atau
menyapu tubuh anak dengan telur, lemon, cabai, atau rue.45 Gejala-gejala mal
ojo tumpang tindih dengan kondisi biomedis serius termasuk bakteremia, sepsis,
dehidrasi, dan gastroenteritis. beberapa Latino orang tua menempatkan jimat
pada bayi, dikenal sebagai Azabache, yang dipakai pada kalung atau gelang dan
diyakiniuntuk melindungi terhadap mal ojo. Kalung dan gelang dapat
menempatkan bayi pada risiko tercekik dan kecelakaan lainnyadan sekarang
masalah untuk operasi dan prosedur medis tertentu, karena orang tua dapat
menuntut bahwa Azabache tetap pada sebagai sumber perlindungan. A, aman
peka budaya alternatif yang dapat diterima kebanyakan orangtua adalah untuk
pin Azabache pada bagian dalam pakaian.

Mollera Caida
Mollera caida, atau jatuh fontanelle, adalah diyakini terjadi ketika payudara atau
Botol dihapus terlalu cepat dari bayi mulut atau bila bayi yang memantul atau
melemparkan around.45 Akibatnya, diyakini bahwa langit-langit lunak "tenggelam
dalam, "menyebabkan kesulitan dengan makan dan menelan. Gejala lain
termasuk demam, diare, dan kerewelan. Di satu kelompok Meksiko-Amerika
orangtua di Texas, lebih dari separuh melaporkan telah memiliki pengalaman
dengan mollera caida.45 Pengobatan ditujukan untuk "menyelaraskan" yang ubun
melalui langkah-langkah seperti seperti mendorong langit-langit lunak dengan ibu
jari, menarik rambut, mengisap fontanel, atau menggantung bayi selama baskom
air dan menekan feet.45 Gejala mollera caida harus mengingatkan dokter untuk
dehidrasi berat mungkin.
Selain itu, perawatan yang melibatkan hisap dari ubun atau memegang bayi
terbalik dapat berbahaya atau fatal. Ada laporan seorang bayi meninggal akibat
komplikasi hematoma subdural yang mungkin mengakibatkan dari pengobatan
mollera caida: nenek anak telah memegang bayi oleh pergelangan kaki dengan
kepala sebagian terendam dalam air mendidih, sementara gemetar dia dan
menampar nya feet.46

Pendekatan budaya Sensitif untuk Penyakit Folk
Seorang pasien kepuasan dengan hati-hati, kepatuhan terhadap terapi, dan
kontinuitas perawatan mungkin tergantung pada klinisi sensitif menanggapi
keyakinan penyakit rakyat. Sebuah respon menghakimi terhadap penyakit rakyat
dapat mengakibatkan penghentian masa depan klinis pertemuan. Sebuah langkah
penting dalam mencapai kompetensi budaya adalah kesadaran akan adanya
berbagai rakyat penyakit dalam budaya pasien kelompok. Kesadaran ini penting
karena rakyat gejala penyakit sering tumpang tindih dengan kondisi biomedis
yang serius, kontak penyedia pertama mungkin tidak dengan praktisi non-
biomedis, dan beberapa obat tradisional mungkin berbahaya. Pachter4
menunjukkan bahwa dokter dapat menyadari penyakit rakyat oleh sensitif
berbicara dengan pasien dan staf anggota yang berada di etnis tertentu
masyarakat: menanyakan tentang penyakit rakyat keyakinan dengan menjelaskan
bahwa Anda menyadari bahwa penyakit rakyat yang diberikan ada bahwa dokter
mungkin tidak tahu tentang; meminta apakah pasien pernah mendengar itu, dan
jika demikian, apakah dia (atau nya atau anaknya) telah itu now.4 Karena obat
tradisional kebanyakan berbahaya, bukannya membujuk pasien dari penggunaan
lebih lanjut dari obat, klinisi harus menekankan pentingnya menggunakan
biomedis terapi di samping. ketika berbahaya obat tradisional yang dihadapi,
klinisi harus menjelaskan potensi membahayakan dan mengganti obat tradisional
dengan lain yang cocok dengan kepercayaan pasien system.4 Sebuah contoh akan
menggantikan teh mengandung apsintus dengan lain teh herbal tidak berbahaya,
seperti salah satu yang mengandung mint.



INDUK / PASIEN KEYAKINAN
Keyakinan Pasien dapat memiliki mendalam dampak pada perawatan klinis.
Mereka dapat menghambat upaya preventif, menunda atau mempersulit
perawatan medis, dan hasilnya dalam penggunaan obat netral atau berbahaya.
Keyakinan orangtua akurat telah terbukti berhubungan dengan vaksinasi
keterlambatan pada anak-anak. Dalam sebuah studi faktor yang terkait dengan
bawah-vaksinasi kalangan miskin, minoritas perkotaan, regresi logistik ganda
menunjukkan bahwa keyakinan orang tua yang salah secara signifikan terkait
dengan imunisasi tertunda status anak Latino pada 3 bulan age.47 Sebuah studi
dari ibu Latino di California clinic44 orangtua keyakinan diidentifikasi yang dapat
menyebabkan keterlambatan dalam mencari medis perawatan transmisi,
peningkatan infeksi penyakit, dan penggunaan netral atau berbahaya home
remedies. Ketidakseimbangan-panas-dingin termasuk perubahan cuaca, berjalan
dengan kaki telanjang, basah, dan mengkonsumsi panas atau dingin makanan
atau minuman- diyakini menjadi penyebab batuk dengan 80% dari ibu-ibu,
demam oleh 43%, dan ruam sebesar 34%. Konjungtivitis yang lebih umum diyakini
disebabkan oleh konsep dan angin (sebesar 53% ibu) dibandingkan oleh agen
infeksi (Dengan 40% dari ibu-ibu). Lain percayapenyebab konjungtivitis termasuk
menonton televisi terlalu dekat dengan layar, kurang tidur, dan penggunaan
pemanas. Diare adalah jauh lebih umum dikaitkan dengan kesulitan seperti
gelisah atau membusuk makanan atau gigi masalah, bukan menular penyebab.
Kebanyakan ibu-ibu dalam penelitian ini (81%) melaporkan penggunaan
pengobatan rumah untuk mengobati illnesses.44 anak-anak mereka Pengobatan
rumah yang digunakan oleh 51% dari ibu untuk luka bakar, 41% untuk batuk, 41%
untuk ruam, dan 31% untuk diare. Berpotensi berbahaya home remedies yang
diberi disertakan, untuk demam, suatu enema garam dan minyak, karena
konjungtivitis, berangsur-angsur dari tetes jus lemon atau ASI ke dalam mata,
meniup asap rokok ke dalam mata, atau mencuci wajah dengan urin hangat, dan
untuk minor luka, penerapan laba-laba jaring, lumpur, air jeruk nipis, atau
campuran pemutih dan baking soda.



Pendekatan budaya Sensitif untuk Induk / Pasien Keyakinan
Strategi yang direkomendasikan untuk mendekati penyakit rakyat juga akan
membantu dalam berurusan dengan orang tua dan pasien keyakinan. The, sensitif
tidak menghakimi klinisi dapat belajar tentang orang tua atau sistem kepercayaan
pasien dan praktek. Berbahaya obat dapat diganti dengan yang tidak berbahaya
yang konsisten dengan keyakinan individu. Medis Rencana pengobatan harus
dijelaskan hati-hati, dengan perhatian khususuntuk alasan di balik intervensi
terapeutik.

PROVIDER PRAKTEK
Dokter kadang-kadang memberikan yang lebih rendah kualitas pelayanan kepada
pasien dari berbagai budaya. Satu contoh yang sangat dramatis muncul dari
sebuah studi analgesia diberikan kepada pasien dengan tulang panjang patah
tulang dalam keadaan darurat department.48 Sebuah proporsi yang lebih besar
secara statistik signifikan dari Latin (55%) dibandingkan kulit putih (26%)
menerima analgesia tidak. Putih pasien secara bermakna lebih mungkin
dibandingkan Latino pasien diberikan analgesia lisan dan menerima baik non-
narkotika dan narkotika bentuk analgesia. Ketika relevan kovariat (termasuk jenis
cedera, bahasa, dan status asuransi) adalah disesuaikan dalam analisis
multivariat, Latin memiliki lebih dari 7 kali kemungkinan menerima analgesia
tidak, dibandingkan dengan kulit putih. Studi juga menunjukkan bahwa ada
adalah perbedaan etnis dalam penyaringan visi dan penerimaan obat resep.
Sebuah studi nasional visi skrining pada 102 practices49 pediatrik menunjukkan
bahwa anak-anak Latino (56%) disaring oleh dokter anak secara signifikan sering
daripada anak putih (66%, P <.001). Data dari National Medis Pengeluaran
Survey50 menunjukkan bahwa di antara anak-anak berusia 6 sampai 17 tahun
yang telah membuat pasien rawat jalan dokter kunjungan, hanya 52% dari Afrika
Amerika dan 53% dari Latino anak telah menerima resep, secara signifikan kurang
dari 66% putih anak. Ini perbedaan etnis bertahan setelah penyesuaian untuk
kovariat yang releva dalam regresi logistik ganda. Signifikan secara statistik
perbedaan juga ditemukan di antara kelompok-kelompok di rata-rata jumlah obat
yang diresepkan, dengan Latino (resep rata-rata = 1,5) dan Afrika Amerika (1.7)
anak menerima resep lebih sedikit dari putih anak (2,4). Dalam sebuah studi anak
prasekolah dirawat di rumah sakit untuk asma, peneliti menemukan bahwa 51
Anak latino adalah 17 kali lebih kecil kemungkinannya harus diresepkan nebulizer
untuk digunakan di rumah di debit, setelah penyesuaian untuk kovariat yang
relevan. Sikap dokter dapat dianggap sebagai penghalang untuk perawatan
kesehatan oleh beberapa etnis kelompok. Dalam sebuah klinik untuk anak-anak
dengan asma, 31% ibu mengatakan bahwa Latino sikap dokter dan perawat
adalah utama penghalang untuk mengelola anak mereka condition.22 antara ibu
Latino di klinik perawatan primer perkotaan, 11% mengatakan bahwa mereka
telah ditangguhkan kunjungan medis untuk anak mereka karena dokter dan
perawat tidak mengerti Latino culture.23 Kurangnya kepercayaan dalam
perawatan kesehatan Staf dikutip oleh 31% dari ibu Latino di departemen darurat
pediatric sebagai penghalang utama untuk mendapatkan perawatan untuk anak
mereka di masa lalu year.21 Alasan bahwa dokter kadang-kadang memberikan
kualitas yang lebih rendah dari perawatan untuk non-putih kelompok etnis belum
diteliti. Masalah bahasa telah diusulkan sebagai akuntansi kesulitan logistik untuk
etnis kesenjangan dalam visi screening.49 Dalam penelitian lain, bagaimanapun,
etnis disparitas bertahan meskipun disesuaikan untuk pasien bahasa. Perbedaan
budaya dapat menghambat komunikasi yang efektif, yang mengarah
kesalahpahaman. Halus atau terang-terangan Bias mungkin bertanggung jawab
dalam beberapa kasus, seperti perbedaan ras di jantung procedures.52

STRATEGI UNTUK MENGUBAH PROVIDER PRAKTEK YANG MEMPENGARUHI
KUALITAS PERAWATAN
Rekomendasi disebutkan sebelumnya tentang nilai-nilai normatif budaya dan
masalah bahasa harus membantu klinisi dalam pengiriman budaya sensitif
perawatan kesehatan. Selain itu, sebagai bagian dari penilaian kualitas
kelembagaan, akan sangat berguna untuk melakukan aktif surveilans untuk
perbedaan etnis di kesehatan dan penggunaan jasa. Individu kasus mungkin
kemudian akan diperiksa untuk menentukan praktek penyedia yang mungkin
bertanggung jawab atas perbedaan kualitas perawatan. Dalam pengaturan di
mana layanan klinis disediakan terutama atau eksklusif ke budaya tunggal
kelompok, lebih sabar berorientasi surveilans teknik akan diminta untuk
memastikan dan alamat praktek penyedia yang mempengaruhi kualitas
pelayanan. Misalnya, di Klinik Latino Pediatric di Boston Medical Center, yang
secara ekslusif melayani anak-anak Latino, kami secara berkala survei tentang
orang tua apakah mereka mengalami masalah dengan budaya masalah, bahasa,
dan kurangnya kesehatan peka budaya penyedia perawatan.

MODEL UNTUK BUDAYA KOMPETENSI DI KESEHATAN
definisi
Budaya jelas mempengaruhi perawatan klinis. Penelitian mengutip dokumen
dampak budaya yang dapat memiliki pada hasil, kualitas pelayanan kesehatan,
dan kepuasan dengan hati-hati. Tujuan untuk dokter, Oleh karena itu, adalah
untuk memberikan budaya yang kompeten kesehatan di dokter pasien- hadapi.
Kompetensi budaya adalah didefinisikan sebagai pengakuan dan tepat
Menanggapi fitur budaya kunci yang mempengaruhi perawatan klinis.

Cara Menggunakan Model untuk Mencapai Budaya Kompetensi
Sebuah model kompetensi budaya diusulkan, yang dapat membantu dalam klinis
pertemuan dengan pasien dari setiap budaya kelompok. Model ini terdiri dari 5
komponen yang berfungsi sebagai kerangka dari artikel ini: normatif budaya nilai-
nilai, masalah bahasa, rakyat penyakit, pasien / orangtua keyakinan, dan praktik
penyedia. Klinisi harus familiar dengan nilai-nilai normatif budaya yang mungkin
mempengaruhi perawatan kesehatan kelompok etnis biasa ditemui dalam
praktek dan untuk mengakomodasi untuk budaya seperti nilai-nilai. Dokter dapat
menentukan ini nilai-nilai budaya dengan menggunakan referensi yang
dipublikasikan, 13 konsultasi dengan rekan-rekan dari kelompok etnis lain, dan
berbicara ke penerjemah dan anggota masyarakat dari kelompok etnis yang
berbeda. Para dokter yang kompeten secara budaya akan menggunakan jasa
penerjemah untuk pasien dengan terbatas kemampuan berbahasa Inggris, kecuali
bila ia fasih dalam pasien bahasa utama. Kultural kompetensi membutuhkan
pengetahuan dan keterampilan mengenai pilihan yang efektif dan penggunaan
interpreter (Tabel II). Penting komponen budaya yang kompeten peduli juga
termasuk upaya yang sedang berlangsung untuk meningkatkan keterampilan
bahasa asing staf dan kemampuan bahasa Inggris dari pasien dengan kemampuan
bahasa Inggris yang terbatas. Untuk efektif mendekati penyakit rakyat
kepercayaan dan praktek, budaya kompeten dokter kebutuhan untuk dapat
mengenali mereka yang paling sering ditemui dalam praktek. Budaya metode
sensitif tersedia untuk belajar tentang rakyat illnesses.4 singkat A tapi efektif 4-
langkah pendekatan adalah untuk: (1) menjelaskan bahwa Anda menyadari
bahwa diberikan penyakit rakyat ada yang dokter mungkin tidak tahu tentang; (2)
menanyakan apakah orang tua atau pasien yang pernah mendengar tentang hal
itu, (3) menanyakan apakah pasien memiliki penyakit rakyat sekarang, (4)
bertanya apa pengobatan Pasien yang menerima untuk kondisi tersebut. Dokter
kemudian harus menyarankan alternative untuk obat tradisional yang berbahaya,
mengakomodasi (Nonjudgmentally) yang rakyat penyakit keyakinan dan praktik,
dan mengintegrasikan penggunaan rakyat berbahaya obat ke dalam rencana
pengobatan. Pendekatan budaya yang kompeten kepada pasien / orang tua
keyakinan ini mirip dengan pendekatan terhadap penyakit rakyat. Klinisi perlu
mengidentifikasi keyakinan yang mungkin mempengaruhi perawatan dengan cara
yang sama sensitif, menyarankan alternatif untuk berbahaya pengobatan rumah,
dan hati-hati menjelaskan etiologi dan dasar pemikiran pengobatan untuk kondisi
biomedis tertentu. Integrasi dari pengobatan rumah tidak berbahaya ke rencana
perawatan juga harus dipertimbangkan bila memungkinkan. Para dokter yang
kompeten secara budaya kebutuhan untuk mempertahankan kewaspadaan untuk
etnis kesenjangan dalam skrining, resep, prosedur, dan hasil kesehatan. Ketika
perbedaan etnis yang dicatat, sumber masalah harus diidentifikasi, dan praktek-
praktek yang bertanggung jawab perlu dibenahi. Monitoring secara rutin oleh
sebuah lembaga jaminan kualitas papan mungkin diperlukan untuk
menghilangkan seperti etnis kesenjangan.

KESIMPULAN
Budaya dapat memiliki klinis yang penting konsekuensi dokter pasien- hubungan.
Kegagalan untuk mempertimbangkan pasien masalah budaya dan bahasa dapat
Hasilnya dalam sejarah tidak akurat, menurun kepuasan dengan hati-hati,
ketidakpatuhan, miskin kesinambungan perawatan, kurang pencegahan skrining,
miskomunikasi, kesulitan dengan informed consent, memadai analgesia, lebih
rendah kemungkinan memiliki perawatan primer penyedia, penurunan akses ke
perawatan, gunakan dari obat yang berbahaya, imunisasi tertunda, dan lebih
sedikit resep. Pengakuan dan respon yang tepat normatif budaya pasien nilai-nilai
penting, karena kegagalan untuk melakukannya dapat mengakibatkan berbagai
efek samping konsekuensi klinis. Namun, dokter yang kompeten secara budaya
perlu Waspadalah terhadap bahaya stereotip. Antara Latin, misalnya, kaya Kuba
Amerika yang keluarganya memiliki tinggal di Amerika Serikat bagi banyak
generasi mungkin memiliki nilai-nilai budaya yang berbeda mencolok dari orang-
orang dari generasi pertama Amerika Meksiko. Namun demikian, dengan
menggunakan 5-komponen kompetensi budaya model, dokter akan dapat
memastikan budaya yang unik atribut setiap pasien dan tepat menanggapi nilai
budaya, masalah bahasa, penyakit rakyat keyakinan dan praktik, pasien / orang
tua keyakinan, dan perbedaan etnis kemungkinan dalam kesehatan dan
penggunaan jasa. Model budaya kompetensi disajikan dalam artikel ini dapat
digunakan dalam beragam pengaturan termasuk pertemuan pasien, pendidikan
kedokteran, penelitian, dan advokasi. Model harus membantu klinisi dalam
memberikan budaya kompeten perawatan, terlepas dari pasien etnisitas. Model
ini menyediakan budaya kerangka kerja bagi mahasiswa kedokteran, warga, dan
terus medis pendidikan dan dapat sangat membantu dalam kasus-based learning.
Model dapat berfungsi sebagai kerangka penelitian untuk baik kualitatif studi dan
pelayanan kesehatan penelitian tentang budaya. Model ini juga dapat menjadi
alat yang berguna bagi dokter advokat. Sebagai contoh, argumen yang
meyakinkan untuk melembagakan kompetensi budaya inisiatif lokal, Negara
bagian, dan federal tingkat dapat dilakukan dengan menunjukkan bagaimana 5
komponen model mempengaruhi akses untuk peduli, status kesehatan, proses,
hasil, dan kepuasan dengan hati-hati. Penelitian dijelaskan di sini menunjukkan
bahasa substansial dampak masalah dapat memiliki berbagai aspek perawatan
kesehatan. Namun demikian, hanya 2 negara bagian di Amerika Serikat
(Minnesota dan Washington) saat ini memiliki Medicaid penggantian untuk
penerjemah layanan. Namun, Kantor Sipil Hak telah mengeluarkan pernyataan
bahwa penerima bantuan keuangan federal (Yaitu, institusi perawatan kesehatan
yang paling) memiliki tanggung jawab, sesuai dengan Judul VI Undang Hak Sipil
tahun 1964, untuk menyediakan terbatas Inggris mahir (LEP) orang dengan
kesempatan yang berarti untuk berpartisipasi dalam programs.53 publik Dalam
Bimbingan terakhir Memorandum, OCR menyatakan bahwa "... di mana bahasa
hambatan ada, orang-orang yang memenuhi syarat LEP sering dikecualikan dari
program, membantah medis jasa atau menderita penundaan yang lama dalam
penerimaan pelayanan kesehatan dan sosial. Dimana hambatan seperti
diskriminasi atau memiliki efek diskriminatif pada dasar asal usul kebangsaan,
OCR memiliki dibutuhkan penerima untuk menyediakan bahasa bantuan kepada
orang LEP. "The OCR lanjut menulis bahwa penerima federal bantuan keuangan
harus "... cukup terorganisir sehingga penafsir sudah tersedia selama semua jam
nya operasi "pernyataan The OCR itu., ditambah dengan kegagalan negara yang
paling Medicaid program untuk mengganti untuk penafsir, menunjukkan bahwa
daerah penting untuk advokasi anak adalah ketentuan jasa penerjemah memadai
dan cakupan mereka dengan Medicaid, berhasil perawatan, dan asuransi swasta.
Karena budaya dapat memiliki sebuah mendalam dampak pada perawatan klinis,
itu akan tampak bijaksana untuk meningkatkan eksposur dokter ' masalah budaya
di berbagai poin dalam pelatihan mereka. Peluang untuk meningkatkan pelatihan
budaya dapat mencakup kursus di sekolah kedokteran, kuliah seri selama
residensi, dan terus pendidikan kedokteran kursus. Itu biaya konsekuensi klinis
menghadap budaya pasien harus juga dipertimbangkan untuk managed care.
Kompetensi budaya pelatihan untuk staf dan penggantian untuk komprehensif,
efektif juru jasa akan biaya-efektif strategi yangakan meningkatkan kualitas, hasil
menguntungkan, dan kepuasan dengan hati-hati.
Saya berterima kasih kepada Joel Alpert, Howard Bauchner, Jerry Klein, dan Lee
Pachter untuk komentarpada draf awal naskah.