1

STATUS PSIKIATRI


I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Depok, 16 Agustus 1977
Usia : 37 tahun
Agama : Islam
Alamat : Depok
Suku Bangsa : Betawi
Pendidikan : Tamatan SMP
Status pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Pedagang
Tanggal masuk RSIJ : 15 April 2014
Riwayat Perawatan : Belum pernah dirawat
:
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Berdasarkan
Autoanamnesis : diambil tanggal 21 April 2014
Alloanamnesis : diambil tanggal 22 April 2014 (dengan Istri)

1. Keluhan Utama :
Pasien dibawa oleh keluarganya ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender
setelah ditemukan istrinya bermain hujan-hujanan tanpa menggunakan
busana 4 jam sebelum masuk rumah sakit
2. Keluhan Tambahan :
Pasien selalu curiga terhadap semua orang yang dilihatnya, merasa
orang sekitarnya akan berbuat jahat terhadap dirinya, sering gelisah,
berbicara kacau, mengaku mendengar bisikan ditelinganya.

2

3. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien adalah seorang pria berusia 37 tahun, sudah menikah, bekerja
sebagi pedagang, diantar oleh keluarganya ke RS. Jiwa Islam Klender pada
tanggal 15 April 2014 dalam keadaan kedua tangannya diikat karena pasien
mengamuk.
1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien tidak mau makan dan
tidur tanpa sebab. Pasien mengaku saat pasien ingin makan, pasien merasa
ada seseorang yang membisiki dirinya, bisikan tersebut menyuruh dirinya
untuk tidak makan makanan tersebut karena terdapat sesuatu yang dapat
membahayakan dirinya jika memakan makanan tersebut. Pasien juga
mengeluh tidak bisa tidur padahal pasien mengantuk, pasien mengaku bila
pasien tidur mendengar bisikan-bisikan yang membuatnya merasa tidak bisa
tidur. Istri pasien mengatakan bahwa pasien hanya bisa tertidur bila pasien
sedang mendengarkan radio dari handphonenya yang ditaruh di telinganya
denga volume yang besar atau dengan cara menutup telinganya dengan
guling.
4 hari sebelum masuk rumah sakit, menurut pengakuan istrinya
tingkah laku pasien mulai berbeda dengan biasanya, pasien menjadi lebih
pendiam, dan menjadi sangat curiga terhadap apapun. Istri pasien
mengatakan, saat pasien sedang berkerja menjaga warung yang berada
dirumahnya pasien selalu curiga kepada setiap pembeli yang datang ke
warungnya, pasien mengatakan bahwa semua pembeli yang datang adalah
orang yang sama dan sengaja bolak-balik ke warungnya dengan tujuan
tertentu. Padahal menurut istri pasien semua pembeli itu orang ang berbeda.
Istri pasien juga mengatakan, pasien juga sangat curiga pada mainan atau
makanan yang dibawa anaknya setelah pulang sekolah, apabila pasien tidak
mendapat penjelasan yang jelas pasien akan membuang mainan atau
makanan tersebut sehingga membuat anaknya menangis, namun setelah
pasien membuat anaknya menangis pasien langsung tersadar dan meminta
maaf kepada anaknya. Saat ditanya kepada pasien, pasien mengatakan
bahwa mendengar bisikan yang mengatakan bahwa mainan atau makanan
tersebut mencurigakan.
3

3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien sering melamun saat
sedang menonton televisi, dan mulai sulit diajak berkomunikasi. Menurut
istri pasien, apabila pasien dipanggil pasien tidak langsung merespon
panggilan tersebut, sehingga istrinya harus memanggil pasien berulang kali.
Saat ditanya mengapa pasien tidak merespon, pasien menjawab tidak ada
apa-apa. Menurut istri pasien, pasien juga lebih sering keluar rumah tanpa
tujuan dan membuat istrinya khawatir karena saat pasien keluar pasien tidak
memberitahu istrinya dan pulang sore hari. Saat ditanya kepada pasien,
pasien mengaku pergi keluar karena ada yang membisiki dirinya untuk
pergi kesuatu tempat dan saat pasien sampai ditempat itu pasien merasa
bingung megapa berada ditempat itu.
2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri di uluh
hati dan mengajak istrinya ke puskesmas untuk berobat. Saat di perjalanan
pulang dari puskesmas, pasien melewati sebuah jembatan dan terlihat
terpaku pada suatu titik, dan saat ditanya oleh istri pasien, pasien hanya
menunjuk kesatu titik tersebut namun saat dilihat oleh istri pasien satu titik
itu hanya sebuah sampah.
1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien pergi mengunjungi rumah
orang tuanya di Depok. Menurut keluarga pasien, ketika pasien tiba
dirumah orang tuanya pasien jatuh pingsan dan sadar setelah 5 menit
kemudian, setelah sadar pasien dipaksa makan dan minum oleh
keluarganya, namun pasien hanya sedikit saja. Menurut keluarganya, pasien
terlihat sangat lemas sehingga keluarga pasien menyuruhnya untuk
bermalam dirumah orang tuanya.
8 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien ditemukan sedang tidur
dikamar mandi oleh adiknya, ketika ditanyakan mengapa pasien tidur
dikamar mandi pasien terlihat bingung dan mengatakan tidak ada apa-apa.
Kemudian 4 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien ditemukan oleh
istrinya didepan rumah sedang bermain hujan-hujanan tanpa menggunakan
busana. Istri pasien kaget melihat tingkah laku suaminya tersebut, sehingga
istri pasien memutuskan untuk membawa pasien kerumah sakit.
4

1 jam sebelum masuk rumah sakit, keluarga pasien merayu untuk
dibawa kerumah sakit namun pasien menolak dan berpura-pura tidur. Saat
pasien sedang tidur keluarga pasien mengikat pasien dan kemudian
membawa paksa pasien ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender.
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya
a. Riwayat Psikiatri
Pada bulan Januari 2014, istri pasien mengatakan bahwa pasien
sempat mengalami kesurupan secara tiba-tiba. Saat itu pasien
mengamuk dan marah-marah tanpa sebab. Oleh keluarga, pasien
dibawa ke klinik pengobatan alternatif terdekat. Kemudian pasien
diberikan obat medis dan obat herbal yang diminum pasien sebanyak
2 kali saja kemudian pasien membuang obat tersebut.
b. Gangguan Medik
Pasien tidak memiliki gangguan bawaan sejak lahir, tidak pernah
mempunyai riwayat kejang sebelumnya, tidak pernah menderita sakit
berat hingga membutuhkan perawatan Rumah Sakit, dan tidak ada
riwayat trauma kepala sebelumnya.
c. Gangguan Zat Psikoaktif
Pasien mengaku pernah merokok mulai saat berada dibangku
SMP namun saat ini pasien sudah lama berhenti, pasien juga
meminum minuman beralkohol namun tidak memakai obat-obatan
Narkoba.

5. Riwayat Pribadi Sebelum Sakit
a. Riwayat Prenatal
Menurut ibu pasien, selama kehamilan ibu pasien dalam sehat,
tidak pernah mengalami gangguan kesehatan baik fisik maupun psikis.
Pasien dilahirkan dalam keadaan cukup bulan dan di lahirkan secara
normal dibantu oleh bidan di dekat rumah. Pada saat lahir bayi langsung
menangis. Pasien merupakan anak yang dikehendaki orangtuanya.
Tidak pernah ada sakit kejang atau penyakit lainnya yang bermakna.
Tidak ada kecelakaan yang bermakna, riwayat operasi tidak ada.
5

b. Masa Kanak-kanak Dini (0-3 Tahun)
Pasien diasuh oleh ibu kandungnya dan diberkan ASI hingga usia
1 tahun. Karena ibunya memiliki anak kecil kembali, kemudian pasien
diasuh oleh nenek dari pihak ibunya. Oleh karena itu keluarga pasien
tidak ada yang mengetahui riwayat kanak-kanak dini

c. Masa Kanak-kanak Pertengahan (4-11 Tahun)
Perkembangan fisik pasien sama dengan anak sebayanya. Pasien
bersekolah langsung di Sekolah Dasar (SD) tanpa melewati Sekolah
Taman Kanak-kanak. Pada saat duduk di bangku sekolah dasar pasien
selalu mendapatkan ranking 10 besar selama bersekolah. Pasien juga
mempunyai banyak teman. Setelah itu pasien meneruskan ketingkat
sekolah menengah pertama, saat itu pasien mulai merokok sebatang
secara bergantian dengan teman-temanya. Kemudian pasien
melanjutkan ke SMA, namun saat pasien berada di jenjang SMA pasien
tidak dapat meneruskan sekolahnya dikarenakan kurangnya biaya untuk
meneruskan biaya sekolah. Setelah putus sekolah pasien, membantu
neneknya bekerja.
Pasien termasuk anak yang memiliki banyak teman dan mudah
bergaul. Pasien tidak memiliki masalah belajar, tidak pernah
mengompol, tidak pernah melakukan kekerasan terhadap binatang, tidak
pernah melakukan masturbasi berlebihan.

d. Masa Pubertas dan Remaja
Hubungan Sosial
Pasien termasuk anak yang mudah bergaul dan memiliki
beberapa banyak teman, hubungan dengan keluarga baik dan
komunikasi antara keluarga baik, pasien lebih senang tinggal
dirumah dan membantu keluarganya.
Perkembangan motorik dan kognitif
Dalam perkembangan fisik, pasien terlihat sesuai dengan
usianya, tidak tampak adanya gangguan dalam
6

perkembangannya. Dan dalam perkembangan kognitifnya tidak
terlihat adanya gangguan, pasien tidak mengalami kesulitan
dalam belajar.

e. Gangguan emosi dan fisik
Pasien tidak pernah terlibat kenakalan remaja dan tertutup dengan
lingkungan sekitarnya. Pasien tidak sering marah dengan teman
sebayanya dan memiliki banyak teman akrab.

f. Riwayat psikoseksual
Pasien tidak pernah mengalami penyiksaan seksual, pasien
mengetahui tentang seks dengan cara mencari tahu sendiri, keluarga
tidak memberikan pengetahuan tentang seks. Pasien pernah pacaran,
hubungan dengan lawan jenis baik. Pasien menikah dengan istrinya saat
umurnya berusia sekitar 26 tahun.

g. Riwayat Pekerjaan
Menurut pasien, pada tahun 1998 pasien bergabung sebagai
pengurus sebuah partai. Pasien berkerja sebagai admin di partai tersebut
yang kerjanya untuk mengurusi segala sesuatu yang berhubungan
dengan pendaftaran partai tersebut. Pasien juga mengaku memiliki
jabatan sebagai Wakil Ketua Ranting setempat pada tahun 2004 dan
berhenti pada tahun 2009. Pada tahun 2009 pasien merasa dicurangi
oleh temannya sesama pengurus sehingga pasien memutuskan untuk
keluar dari jajaran pengurus partai dan hanya menjadi anggota saja.
Menurut istri pasien, pada januari 2014, pasien menjadi tim sukses
seorang calon legislatif dan pasien terlihat stress memikirkan agar calon
legislatifnya menang sehingga istrinya menyuruh pasien berhenti
sebagai tim sukses dan keluar dari partai tesebut.
Setelah keluar dari partai, pasien bersama istrinya membuka
sebuah warung mainan dan counter pulsa untuk memenuhi kebutuhan
hidup mereka.
7

h. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak pertama dari empat bersaudara. Ayah dan ibu
kandung masih hidup. Kedua orang tuanya berasal dari kultur yang
sama yaitu suku betawi. Dalam keluraga tidak ada yang pernah
mengalami gejala yang sama dengan pasien.

SKEMA KELUARGA


Keterangan :

Perempuan


Laki-laki


Menderita Gangguan Jiwa



8

III. STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
a. Penampilan Umum
Pasien laki-laki 37 tahun, tinggi 170 cm, bentuk tubuh kurus
dengan taksiran berat badan 65 Kg, memiliki postur tubuh kulit sawo
matang, rambut hitam dan tertata rapi serta dapat merawat diri dengan
baik selama di rawat. Pasien berpenampilan tampak seperti usianya, saat
diwawancara pasien menggunakan pakaian kaos berwarna hijau dengan
training berwarna biru serta menggunakan sendal serta peci, kuku jari
tangan dan kaki terpotong rapi, pasien terlihat cukup bersih. Pasien
tampak tenang, pasien tampak sehat.
b. Aktivitas dan Perilaku Psikomotor
Selama wawancara, pasien duduk bersampingan dengan
pemeriksa dengan tenang, pasien bersikap ramah dan kooperatif saat
diajak wawancara serta menjawab semua pertanyaan dokter muda
dengan volume suara sedang, kontak mata antara pasien dan pemeriksa
baik.
c. Pembicaraan
Volume : Sedang
Irama : Teratur
Kelancaran : Artikulasi & Intonasi jelas
Kecepatan : Sedang
d. Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif, sopan, menjawab pertanyaan dengan baik, kontak
mata ke arah pemeriksa, perhatian cukup dan bersahabat.

2. Keadaan Afektif
Mood : Eutima
Afek : Luas
Keserasian : Serasi


9

3. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi :
Auditorik : Ada (Pasien sering mendengar suara-suara
bisikan yang menyuruh pasien untuk berbuat sesuatu dan
tidak menerima pemberian orang lain)
Visual : Tidak ada
Taktil : Tidak ada
Olfaktorik : Tidak ada
Gustatorik : Tidak ada
b. Ilusi : Tidak Ada
c. Derealisasi : Tidak ada
d. Depersonalisasi : Tidak Ada

4. Gangguan Pikiran
1) Proses Pikir
a. Produktivitas : Cukup ide
b. Kontinuitas
Blocking : Tidak Ada
Asosiasi Longgar : Ada
Inkoherensi : Tidak Ada
Word Salad : Tidak Ada
Neologisme : Tidak Ada
2) Isi Pikir

a. Preokupasi : tidak ada
b. Gangguan Isi pikir
Waham Paranoid
Waham Kejaran : Ada
Waham Kebesaran : Tidak Ada
Waham Cemburu : Tidak ada
Thought of insertion : Tidak Ada
Thought of broadcasting : Tidak Ada
10

Thought of withdrawal : Tidak Ada
Ideas of reference : Tidak Ada

5. Fungsi Kognitif dan Penginderaan
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Orientasi
Waktu : Baik (Pasien mengetahui waktu,hari, tanggal,
bulan dan tahun sekarang)
Tempat : Baik (pasien dapat mengetahui di mana ia berada
saat ini)
Orang : Baik (Pasien dapat mengenali teman-temannya di
RS. Jiwa Islam Kleneder, dan dapat mengenali pemeriksa)
c. Konsentrasi : Baik, pasien dapat dengan baik melakukan
pengurangan yang diberikan pemeriksa (seven serial test.)
d. Daya Ingat
Jangka panjang : Baik (mampu menceritakan kembali
masa-masa sekolah dari SD sampai SMA)
Jangka pendek : Baik (Mampu mengingat menu makan
paginya)
Segera : Baik (mampu mengingat nama 3 benda
yang baru saja disebutkan)
e. Intelegensi & Pengetahuan Umum : Baik (Pasien mengetahui nama
presiden RI sekarang)
f. Visuospasial berbentuk : Baik (pasien dapat menggambar dua
bangunan dua dimensi yang berhimpit)
g. Pemikiran abstrak : Baik (pasien tidak dapat memberikan
persamaan antara apel dan meja.)

6. Daya Nilai :
Penilaian Sosial : Baik (selama dirawat, pasien mudah
berteman dengan pasien lain).
11

Uji Daya Nilai : Baik (Jika pasien melihat dompet yang
jatuh di jalan maka pasien akan mengembalikannya).

7. Reality Test Ability (RTA) : Terganggu, karena adanya waham

8. Tilikan : Derajat I (pasien menyangkal penuh terhadap penyakit yang ia
derita)

9. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIk
1. Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Suhu : 36
0
C.
Nadi : 80 x/menit regular
Pernapasan : 20 x/menit
2. Status Neurologi
1. Gangguan rangsangan meningeal : Tidak ada
2. Mata
Gerakan : Baik ke segala arah
Bentuk pupil : Isokor
Refleks cahaya : +/+
3. Motorik
Tonus : Baik
Turgor : Baik
Kekuatan : Baik
Koordinasi : Baik
Refleks : Baik

12

V. IKHTISAN PENEMUAN BERMAKNA
1. Riwayat Psikiatri :
a. Pasien di temukan istrinya di depan rumah sedang bermain hujan-
hujanan tanpa menggunakan busana.
b. Pasien tidak mau makan dan tidur.
c. Pasien selalu merasa curiga terhadap apapun baik orang maupun
benda, sering melamun, dan tiba-tiba pergi tanpa tujuan.
d. Pasien mengaku mendengar suara bisikan di telinganya sedangkan
orang lain tidak bisa mendengar.
e. Pasien bekerja sebagai Wakil ketua sebuah partai dan berhenti
karena merasa dicurangi oleh temannya.
f. Pasien mengamuk saat dibawa ke rumah sakit.

2. Status Mental :
Kesadaran : Compos mentis
Mood : Eutima
Afek : Luas
Keserasian : Serasi
Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik
Gangguan proses pikir : Asosiasi Longgar
Gangguan isi pikir : Waham Kejaran
RTA (Reality testing ability) : Terganggu
Tilikan : Derajat I
Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

VI. FORMULA DIAGNOSIS
1. Aksis I :
Pada pasien ini ditemukan :
Halusinasi Auditorik : Pasien sering mendengar suara-suara
bisikan yang menyuruh pasien untuk berbuat sesuatu dan tidak
menerima pemberian orang lain.
13

Waham Kejaran : pasien yakin semua tetangganya atau orang lain
selain keluarganya akan mencelakakan dirinya dan anaknya.
Riwayat Perilaku kacau (pasien mengamuk saat dibawa kerumah
sakit)
Periode sekarang gejala yang lebih menonjol adalah :
Halusinasi Auditorik
Waham Kejaran
Gangguan pada proses pikir : asosiasi longgar
Gangguan tidur
Menurut PPDGJ III kasus ini memenuhi kriteria Gangguan Psikotik
polimorfik akut tanpa gejala Skizofrenia karena memenuhi kriteria
diagnostik :
a. Onset harus akut (dari suatu keadaan nonpsikotik sampai keadaan
psikotik yang jelas dalam kurun waktu 2 minggu atau kurang.
b. Harus ada beberapa jenis halusinasi atau waham, yang berubah
dalam jenis & intensitasnya dari hari ke hari atau dalam hari yang
sama.
c. Harus ada keadaan emosional yang sama beraneka ragamnya.
d. Walaupun gejala-gejalanya beraneka ragam, tidak satupun dari
gejala itu ada secara cukup konsisten dapat memenuhi kriteria
skizofrenia (F20.-) atau episode manik (F30.-) atau episode
depresif (F32.-).

2. Aksis II : Tidak ada
3. Aksis III : Tidak ada
4. Aksis IV : Masalah pekerjaan
5. Aksis V : GAF 70 - 61
Merawat Diri : Pasien dapat mengurus dirinya dan menjaga
kebersihan dirinya .
Pekerjaan : Dalam pekerjaan, pasien dapat melaksanakan
tugasnya dengan baik
14

Sosial : Pasien berinteraksi baik dengan pasien lain, ramah
kepada perawat dan dokter.
Memanfaatkan waktu luang : waktu luang dimanfaatkan hanya
tidur.

VII. EVALUASI MULTIAKSIS
Aksis I : Gangguan psikotik polimorfik akut tanpa gejala
skizofrenia.
Aksis II : Tidak ada
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Masalah dengan pekerjaan
Aksis V : GAF 70 61 (beberapa gejala ringan dan menetap,
diabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.
VIII. DIAGNOSA KERJA
Psikotik Akut

IX. DAFTAR PROBLEM
1. Problem organobiologik : Tidak ada
2. Problem psikologik dan perilaku :
Halusinasi auditorik
Waham Auditorik
Bicara kacau dan susah diajak bicara
3. Problem Keluarga : Tidak ada
X. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam


A. Faktor yang Memperingan
Pasien memiliki kognitif yang baik
Pasien masih ada keinginan untuk melanjutkan kerja.
15

Pasien taat dalam hal beragama dan sangat memegang teguh
ajaran agamanya.
Keluarga pasien mendukung kesembuhan pasien.
Gejala positif yang menonjol

B. Faktor yang memperberat
Pasien tidak taat minum obat

XI. RENCANA TERAPI
Farmakoterapi
Haloperidol 2 x 5mg
Lorazepam 3 x 1mg
Trihexyfenidil 3x2mg

1. Psikoterapi
a. Terapi Kognitif
Menerangkan kepada pasien mengenai penyakitnya dan tanda-
tanda kekambuhan.
Menerangkan yang akan memperberat dan memperingan
gangguannya.
Menjelaskan manfaat terapi yang akan diberikan.
b. Terapi Supportif
Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam
menghadapi masalah serta memberikan dorongan agar pasien
lebih terbuka bila mempunyai masalah dan jangan memperberat
pikiran dengan menanggapi sebuah masalah terlalu berlebihan.
Memberi dukungan pada pasien untuk meminum obat secara
teratur.