MODUL 1

Pengantar Kedokteran Komunitas

Skenario :
KLB kolera di London 1840
Pada ertenga!an ta!un 1840"an di distrik So#o dan $olden S%uare& Broad Street
London& KLB 'Ke(adian Luar Biasa) en*akit menular kolera ter(adi+ Di ,ila*a!
seluas -.0 *ard dari ersimangan /am0ridge street dan 0road street& ter(adi
sekitar lima ratus serangan 1atal kolera dalam 10 !ari ter(adin*a outbreak+ Dr+
Sno, '1812"18.8) seorang dokter terkemuka dan a!li anastesi untuk 3atu
4i5toria& 6nggris& meneliti ri,a*at alamia! en*akit kolera dengan
mengidenti1ikasi masa inku0asi& (angka ,aktu dari in1eksi samai 5ara kematian&
5ara enularan en*akit& entingn*a erinda!an enduduk dari ,ila*a!
0er0a!a*a& dan menemukan 0a!,a kolera meruakan en*akit dengan masa
inku0asi singkat dan durasi singkat+ ia (uga melakukan sesuatu *ang sekarang
dise0ut in7estigasi ,a0a!& *akni meneliti sum0er kontaminasi air& en*e0a0
in1eksi& dan aliran air 0a,a! tana!& dengan mengu(in*a dari sumur dan oma+
8emuann*a menun(ukkan 0a!,a !amir semua kasus kematian 0erdekatan
dengan oma di Broad street+ sedangkan a0rik 0ir dan a0rik lain *ang
menggunakan sumur sendiri eruakan komunitas *ang terlindungi+ kemudian ia
men*usun data 0erdasarkan er(alanan eidemi& kasus"kasus 0aru& ,aktu mulai
eidemi5& ,aktu un5ak& dan ,aktu redan*a+ Dr+ Sno, (uga melakukan akti7itas
dasar sur7eilans *aitu ergerakan enduduk& sum0er a(anan& enularan en*akit
diantara orang *ang tinggal 0edekatan dan 0er(au!an dan en*e0a0 *ang oensial&
serta menge7aluasi temuann*a untuk mengendalikan 'dan men5ega!) en*akit&
*ang sanga 0erman1aat 0agi asek kedokteran komunitas di ,ila*a! terse0ut+ Dr+
Sno, tela! menetakan rinsi"rinsi dasar untuk enanggulangan ,a0a! dan
0an*ak !al terkait endekatan eidemiologi *ang ter0ukti 0erguna samai
sekarang+
'Disadur se0agian dari An Introduction to Epidemiology& ole! 8!omas /+
8immre5k& 1998)+
1
S8:P 1 : Mengidenti1ikasi Kata"Kata Sulit
1. Outbreak
Suatu eisode dimana ter(adi dua atau le0i! enderita suatu en*akit *ang
sama dimana enderita terse0ut memun*ai !u0ungan satu sama lain+
-+ Sur7eilans
Sur7eilans adala! engumulan& analisis& dan analisis data se5ara terus"
menerus dan sistematis *ang kemudian didiseminasikan 'dise0arluaskan)
keada i!ak"i!ak *ang 0ertanggung (a,a0 dalam en5ega!an en*akit
dan masala! kese!atan lainn*a+
S8:P - : Perumusan Masala!
1+ Pengertian KLB dan 5ara enetaann*a+
-+ Pengertian ,a0a! dan er0edaann*a dengan KLB+
2+ Pengertian in7estigasi ,a0a!+
4+ Pengertian sur7eilans 0eserta tu(uan dan (enis"(enisn*a+
.+ Prinsi dasar enanggulangan ,a0a!+
S8:P 2 : /ura! Pendaat 'Brainstorming)
1+ Pengertian KLB dan 5ara enetaann*a+
Ke(adian Luar Biasa 'KLB) adala! suatu ke(adian kesakitan;kematian dan
atau meningkatn*a suatu ke(adian kesakitan;kematian *ang 0ermakna se5ara
eidemiologis ada suatu kelomok enduduk dalam kurun ,aktu tertentu+
< 'tu(u!) Kriteria Ke(adian Luar Biasa 'KLB) Menurut Permenkes 1.01
8a!un -010 adala! :
8im0uln*a suatu en*akit menular tertentu *ang se0elumn*a tidak ada
atau tidak dikenal ada suatu daera!
Peningkatan ke(adian kesakitan terus"menerus selama 2 'tiga) kurun ,aktu
dalam (am& !ari atau minggu 0erturut"turut menurut (enis en*akitn*a
-
Peningkatan ke(adian kesakitan dua kali atau le0i! di0andingkan dengan
eriode se0elumn*a dalam kurun ,aktu (am& !ari& atau minggu menurut
(enis en*akitn*a
=umla! enderita 0aru dalam eriode ,aktu 1 'satu) 0ulan menun(ukkan
kenaikan dua kali atau le0i! di0andingkan dengan angka rata"rata (umla!
er 0ulan dalam ta!un se0elumn*a
3ata"rata (umla! ke(adian kesakitan er 0ulan selama 1 'satu) ta!un
menun(ukkan kenaikan dua kali atau le0i! di0andingkan dengan rata"rata
(umla! ke(adian kesakitan er 0ulan ada ta!un se0elumn*a
>ngka kematian kasus suatu en*akit 'Case Fatality Rate) dalam 1 'satu)
kurun ,aktu tertentu menun(ukkan kenaikan .0? 'lima ulu! ersen) atau
le0i! di0andingkan dengan angka kematian kasus suatu en*akit eriode
se0elumn*a dalam kurun ,aktu *ang sama
>ngka roorsi en*akit 'Proportional Rate) enderita 0aru ada satu
eriode menun(ukkan kenaikan dua kali atau le0i! di0anding satu eriode
se0elumn*a dalam kurun ,aktu *ang sama
-+ Pengertian ,a0a! dan er0edaann*a dengan KLB+
@a0a! adala! ke(adian 0er(angkitn*a suatu en*akit menular dalam
mas*arakat *ang (umla! enderitan*a meningkat se5ara n*ata mele0i!i dari
ada keadaan *ang laAim ada ,aktu dan daera! tertentu serta daat
menim0ulkan mala etaka 'UU Bo 4+ 8a!un 1984)+
2+ Pengertian in7estigasi ,a0a!+
6n7estigasi ,a0a! meruakan 5ara untuk mengeta!ui dan men*elidiki ,a0a!+
Langka! melakukan in7estigsi ,a0a! dilakukan dengan menggunakan
endekatan *ang sistemik *ang terdiri dari:
a+ :idemiologi Deskriti1
0+ Penemuan dan Peng!itungan Kasus
5+ Pem0uatan De1inisi Kasus
d+ Pemastian Diagnosis
2
e+ Pemastian >dan*a @a0a!
1+ Persiaan 6n7estigasi di Laangan
4+ Pengertian sur7eilans 0eserta tu(uan dan (enis"(enisn*a+
Sur7eilans adala! engumulan& analisis& dan analisis data se5ara terus"
menerus dan sistematis *ang kemudian didiseminasikan 'dise0arluaskan)
keada i!ak"i!ak *ang 0ertanggung (a,a0 dalam en5ega!an en*akit
dan masala! kese!atan lainn*a+
.+ Prinsi dasar enanggulangan ,a0a!+
Penanggulangan ,a0a! :
a+ Menetakan ter(angkitn*a keadaan ,a0a!
Pengumulan dan analisis data serta enarikan kesimulan
'Pedoman engam0ilan kesimulan: Bilai Batas Keadaan @a0a!)
0+ Melaksanakan enanganan keadaan ,a0a!
Kegiatan *ang ditu(ukan ter!ada:
" enderita
" mas*arakat
" lingkungan
5+ Menetakan 0erak!irn*a keadaan ,a0a!
Sama dengan 0utir a+
d+ Pelaoran ,a0a!
Laoran :
" ter(angkitn*a keadaan ,a0a!
" enanganan ,a0a!
" 0erak!irn*a keadaan ,a0a!
8indakan *ang diam0il :
a+ 8er!ada kasus
0+ 8er!ada mas*arakat
5+ 8er!ada lingkungan
4
S8:P 4 : >nalisis Masala!
1+ Pengertian KLB dan 5ara enetaann*a+
Ke(adian Luar Biasa 'KLB) adala! suatu ke(adian kesakitan;kematian dan
atau meningkatn*a suatu ke(adian kesakitan;kematian *ang 0ermakna se5ara
eidemiologis ada suatu kelomok enduduk dalam kurun ,aktu tertentu+
< 'tu(u!) Kriteria Ke(adian Luar Biasa 'KLB) Menurut Permenkes 1.01
8a!un -010 adala! :
8im0uln*a suatu en*akit menular tertentu *ang se0elumn*a tidak ada
atau tidak dikenal ada suatu daera!
Peningkatan ke(adian kesakitan terus"menerus selama 2 'tiga) kurun ,aktu
dalam (am& !ari atau minggu 0erturut"turut menurut (enis en*akitn*a
Peningkatan ke(adian kesakitan dua kali atau le0i! di0andingkan dengan
eriode se0elumn*a dalam kurun ,aktu (am& !ari& atau minggu menurut
(enis en*akitn*a
=umla! enderita 0aru dalam eriode ,aktu 1 'satu) 0ulan menun(ukkan
kenaikan dua kali atau le0i! di0andingkan dengan angka rata"rata (umla!
er 0ulan dalam ta!un se0elumn*a
3ata"rata (umla! ke(adian kesakitan er 0ulan selama 1 'satu) ta!un
menun(ukkan kenaikan dua kali atau le0i! di0andingkan dengan rata"rata
(umla! ke(adian kesakitan er 0ulan ada ta!un se0elumn*a
>ngka kematian kasus suatu en*akit 'Case Fatality Rate) dalam 1 'satu)
kurun ,aktu tertentu menun(ukkan kenaikan .0? 'lima ulu! ersen) atau
le0i! di0andingkan dengan angka kematian kasus suatu en*akit eriode
se0elumn*a dalam kurun ,aktu *ang sama
>ngka roorsi en*akit 'Proportional Rate) enderita 0aru ada satu
eriode menun(ukkan kenaikan dua kali atau le0i! di0anding satu eriode
se0elumn*a dalam kurun ,aktu *ang sama
-+ Pengertian ,a0a! dan er0edaann*a dengan KLB+
.
Se5ara umum @a0a! daat diartikan se0agai ke(adian en*akit mele0i!i dari
normal 'ke(adian *ang 0iasa ter(adi)+ Ban*ak de1inisi *ang di0erikan
mengenai ,a0a! 0aik kelomok mauun ara a!li diantaran*a:
" Menurut KBB6& ,a0a! adala! en*akit menular *ang ter(angkit dengan
5eat& men*erang se(umla! 0esar orang didaera! luas+
" @a0a! adala! eningkatan ke(adian kesakitan atau kematian *ang tela!
meluas se5ara 5eat& 0aik (umla! kasusn*a mauun daera! ter(angkit
'dekes 36& Dir=en P-MPLP : 1981)
" @a0a! adala! ke(adian ter(angkitn*a suatu en*akit menular dalam
mas*arakat *ang (umla! enderitan*a meningkat se5ara n*ata mele0i!i
dari keadaan *ang laAim ada ,aktu dan daera! tertentu serta daat
menim0ulkan malaetaka 'UU 36 Bo+ 4 ta!un 1984)+
" @a0a! adala! terdaatn*a enderita suatu en*akit tertentu ada
enduduk suatu daera!& *ang n*ata (elas mele0i!i (umla! 0iasa 'Benenson&
198.)+
" @a0a! adala! tim0uln*a ke(adian dalam suatu mas*arakat& daat 0erua
enderita en*akit& erilaku *ang 0er!u0ungan dengan kese!atan& atau
ke(adian lain *ang 0er!u0ungan dengan kese!atan *ang (umla!n*a le0i!
0an*ak dari keadaan 0iasa 'Last& 1981)+
" @a0a! en*akit menular adala! ke(adian ter(angkitn*a suatu en*akit
menular dalam mas*arakat *ang (umla! enderitan*a meningkat se5ara
n*ata mele0i!i dari ada keadaan *ang laAim ada ,aktu dan daera!
tertentu serta daat menim0ulkan mala etaka 'UU Bo+4& 1984)+
Menurut si1atn*a& ,a0a! daat di0agi men(adi -& *aitu:
a. Common Source Epidemic
>dala! suatu letusan en*akit *ang dise0a0kan ole! teraarn*a se(umla!
orang dalam suatu kelomok se5ara men*eluru! dan ter(adi dalam ,aktu
*ang relati1 singkat+ >daun Common Source Epidemic itu 0erua
keteraaran umum& 0iasa ada letusan kera5unan makanan& olusi kimia
di udara ter0uka& menggam0arkan satu un5ak eidemi& (arak antara satu
kasus dengan kasus& selan(utn*a !an*a dalam !itungan (am&tidak ada
angka serangan ke dua+
b. PropagatedProgresi!e Epidemic
C
Bentuk eidemi dengan enularan dari orang ke orang se!ingga ,aktu
le0i! lama dan masa tunas *ang le0i! lama ula+ Proagated atau
rogressi7e eidemi5 ter(adi karena adan*a enularan dari orang ke orang
0aik langsung mauun melalui 7e5tor& relati1 lama ,aktun*a dan lama
masa tunas& diengaru!i ole! keadatan enduduk serta en*e0aran
anggota mas*a *ang rentan serta mor0ilitas dari ddk setemat& masa
eidemi 5uku lama dengan situasi eningkatan (umla! enderita dari
,aktu ke ,aktu samai ada 0atas minimal anggota mas*arakat *ang
rentan& le0i! memerli!atkan en*e0aran geogra1is *ang sesuai dengan
urutan generasi kasus+
2+ Pengertian in7estigasi ,a0a!+
Langka! melakukan in7estigsi ,a0a! dilakukan dengan menggunakan
endekatan *ang sistemik *ang terdiri dari :
a+ Persiaan 6n7estigasi di Laangan
Persiaan daat dikelomokkan dalam 2 kategori *aitu:
6n7estigasi engeta!uan ilmia! erlengkaan dan alat
>dministrasi rosedur administrasi termasuk iAin dan engaturan
er(alanan
Konsultasi eran masing D masing etugas *ang turun kelaangan
0+ Pemastian >dan*a @a0a!
Dalam menentukan aaka! ,a0a!& erlu dier!atikan !al"!al se0agai
0erikut:
Dengan mem0andingkan (umla! *ang ada saat itu dengan (umla!
0e0eraa minggu atau 0ulan se0elumn*a
Menentukan aaka! (umla! kasus *ang ada suda! melamaui (umla!
*ang di!arakan
Sum0er in1ormasi 0er7ariasi 0ergantung ada situasin*a
o /atatan !asil sur7eilans
o /atatan keluar dari ruma! sakit& statisti5 kematian& register& dan
lain"lain
<
o Bila data lo5al tidak ada& daat digunakan rate dari ,ila*a! di
dekatn*a atau data nasional+
o Bole! (uga dilaksanakan sur7e* di mas*arakat menentukan kondisi
en*akit *ang 0iasan*a ada+
Pseudo endemik '(umla! kasus *ang dilaorkan 0elum tentu suatu
,a0a!):
o Peru0a!an 5ara en5atatan dan elaoran enderita
o >dan*a 5ara diagnosis 0aru
o Bertam0a!n*a kesadaran enduduk untuk 0ero0at
o >dan*a en*akit lain dengan ge(ala *ang serua
o Bertam0a!n*a (umla! enduduk *ang rentan
5+ Pemastian Diagnosis
Semua temuan se5ara klinis !arus daat memastikan diagnosis ,a0a!& !al
*ang !arus dier!atikan adala! se0agai 0erikut :
Untuk memastikan 0a!,a masala! terse0ut tela! didiagnosis dengan
atut
Untuk men*ingkirkan kesala!an la0oraturium *ang men*e0a0kan
eningkatan kasus *ang dilaorkan
Semua temuan klinis !arus disimulakan dalam distri0usi 1rekuensi
Kun(ungan ter!ada satu atau dua enderita
d+ Pem0uatan De1inisi Kasus
Pem0uatan de1inisi kasus adala! seerangkat 5riteria untuk menentukan
aaka! seseorang !arus daat diklasi1ikasikan sakit atau tidak+ Kriteria
klinis di0atasi ole! ,aktu& temat& dan orang+ Pen*elidikan sering
mem0agi kasus men(adi asti 'con"irmed)& mungkin 'probable)&
meragukan 'possible)& sensi7itas dan se1si1itas+
e+ Penemuan dan Peng!itungan Kasus
Metoda untuk menemukan kasus *ang !arus sesuai dengan en*akit dan
ke(adian *ang diteliti di 1asilitas kese!atan *ang mamu mem0erikan
diagnosis+ 6n1ormasi 0erikut ini dikumulakan dari setia kasus :
Data identi1ikasi 'nama& alamat& nomor teleon)
8
Data demogra1i 'umur& (enis kelamin& ras& dan eker(aan)
Data klinis
Eaktor risiko& *ang !arus di0uat k!usus untuk tia en*akit
6n1ormasi elaor untuk mendaatkan in1ormasi tam0a!an atau
mem0eri uman 0alik
1+ :idemiologi Deskriti1
$am0aran @a0a! Berdasarkan @aktu
Per(alanan ,a0a! 0erdasarkan ,aktu digam0arkan dengan gra1ik
!istogram *ang 0er0entuk kur7a eidemi5& gam0aran ini mem0antu:
o Mem0eri in1ormasi samaai dimana roses ,a0a! itu dan
0agaimana kemungkinan kelan(utann*a
o Memerkirakan kaan emaaran ter(adi dan memusatkan
en*elidikan ada eriode terse0ut& 0ila tela! diketa!ui en*akit
dan masa inku0asin*a
o Menarik kesimulan tentang ola ke(adian& dengan demikian
mengeta!ui aaka! 0ersum0er tunggal& ditularkan dari orang ke
orang& atau 5amuran keduan*a+
Kemungkinan eriode emaaran daat dilakukan dengan:
o Men5ari masa inku0asi teran(ang& terendek& dan rata"rata
o Menentukan un5ak ,a0a! atau kasus mediann*a& dan meng!itung
mundur satu masa inku0asi rata"rata
o Dari kasus aling a,al ke(adian ,a0a!& di!itung mundur masa
inku0asi terendek+ Masa inku0asi en*akit adala! ,aktu antara
masukn*a agens en*akit samai tim0uln*a ge(ala ertama+
6n1ormasi tentang masa inku0asi 0erman1aat 0illa en*akit 0elum
diketa!ui se!ingga memersemit diagnosis di1erensial dam
memerikan eriode emaaran+ /ara meng!itung median masa
inku0asi:
Susunan teratur 'array) 0erdasarkan ,aktu ke(adiann*a
Buat 1rekuensi kumulati1n*a
9
8entukan osisi kasus aling tenga!
8entukan kelas median
Median masa inku0asi ditentukan dengan meng!itung (arak
antara ,aktu emaaran dan kasus median
$am0aran @a0a! Berdasarkan 8emat
$am0aran ,a0a! 0erdasarkan temat menggunakan gam0aran gra1ik
0er0entuk Spot #ap+ $ra1ik ini menun(ukkan ke(adian dengan
titik;s*m0ol temat tertentu *ang menggam0arkan distri0usi geogra1i
suatu ke(adian menurut golongan atau (enis ke(adian namun
menga0aikan oulasi+
$am0aran ,a0a! 0erdasarkan 5iri orang
4aria0el orang dalam eidemiologi adala! karakteristik indi7idu *ang
ada !u0ungann*a dengan ketera(anan atau kerentanan ter!adaa
suatu en*akit+ Misaln*a karakteristik inang 'umur& (enis kelamin&
ras;suku& status kese!atan) atau 0erdasarkan emaaran 'eker(aan&
enggunaan o0at"o0atan)
Pem0uatan #iotesis
Dalam em0uatan suatu !iotesis suatu ,a0a!& !endakn*a etugas
mem1ormulasikan !iotesis meliuti sum0er agen en*akit& 5ara
enularan& dan emaaran *ang mengaki0atkan sakit+
o Memertim0angkan aa *ang diketa!ui tentang en*akit itu:
>a reser7oir utama agen en*akitn*aF
Bagaimana 5ara enularann*aF
Ba!an aa *ang 0iasan*a men(adi alat enularanF
>a sa(a 1aktor *ang meningkatkan risiko tertularF
o @a,an5ara dengan 0e0eraa enderita men5ari kesamaan
emaaran
o Mengumulkan 0e0eraa enderita
o Kun(ungan ruma! enderita
o @a,an5ara dengan etugas kese!atan setemat
o :idemiologi diskriti1
10
Penilaian #iotesis
Dalam en*elidikan laangan& !iotesis daat dinilai dengan sala!
satu dari dua 5ara& *aitu:
o Dengan mem0andingkan !iotesis dengan 1akta *ang ada& atau
o Dengan analisis eidemiologi untuk mengkuanti1ikasikan
!u0ungan dan men*elidiki eran ke0etulan+
o U(i kemaknaan statistik& Kai kuadrat+
Per0aikan #iotesis dan Penelitian 8am0a!an
Dalam !al ini enelitian tam0a!an akan mengikuti !al di0a,a! ini
o Penelitian :idemiologi 'eidemiologi analitik)
o Penelitian La0oratorium 'emeriksaan serum) dan Lingkungan
'emeriksaan temat em0uangan tin(a)
Pengendalian dan Pen5ega!an
Pengendalian se!arusn*a dilaksanakan se5eat mungkin ua*a
enanggulangan 0iasan*a !an*a daat diterakan setela! sum0er
,a0a! diketa!ui+ Pada umumn*a& ua*a engendalian diara!kan ada
mata rantai *ang terlema! dalam enularan en*akit+ Ua*a
engendalian mungkin diara!kan ada agen en*akit& sum0ern*a&
atau reser7oirn*a+
Pen*amaian #asil Pen*elidikan
Pen*amaian !asil daat dilakukan dengan dua 5ara+ Pertama laoran
lisan keada e(a0at setemat dilakukan di !adaan e(a0at setemat
dan mereka *ang 0ertugas mengadakan engendalian dan en5ega!an
dan *ang kedua laoran tertulis+ Pen*amaian en*elidikan
diantaran*a:
o Laoran !arus (elas& me*akinkan& disertai rekomendasi *ang teat
dan 0eralasan
o Samaikan !al"!al *ang suda! diker(akan se5ara ilmia!G
kesimulan dan saran !arus daat dierta!ankan se5ara ilmia!
11
o Laoran lisan !arus dilengkai dengan laoran tertulis& 0entukn*a
sesuai dengan tulisan ilmia! 'enda!uluan& latar 0elakang&
metodologi& !asil& diskusi& kesimulan& dan saran)
o Meruakan 5etak 0iru untuk mengam0il tindakan
o Meruakan 5atatan dari eker(aan& dokumen dari isu legal& dan
meruakan 0a!an ru(ukan aa0ila ter(adi !al *ang sama di masa
datang+
Susunan laoran lengka tentang en*elidikan eidemiologi terse0ut+
o Penda!uluan
o Latar 0elakang
o Uraian tentang enelitian *ang dilakukan
o #asil enelitian
o >nalisis data dan kesimulan
o 8indakan enanggulangan
o Damak"damak enting
o Saran rekomendasi
4+ Pengertian sur7eilans 0eserta tu(uan dan (enis"(enisn*a+
De1inisi Sur7eilans
Sur7eilans adala! engumulan& analisis& dan analisis data se5ara terus"
menerus dan sistematis *ang kemudian didiseminasikan 'dise0arluaskan)
keada i!ak"i!ak *ang 0ertanggung (a,a0 dalam en5ega!an en*akit dan
masala! kese!atan lainn*a+
Sur7eilans memantau terus"menerus ke(adian dan ke5enderungan en*akit&
mendeteksi dan memrediksi outbreak ada oulasi& mengamati 1aktor"
1aktor *ang memengaru!i ke(adian en*akit& seerti eru0a!an"eru0a!an
0iologis ada agen& 7ektor& dan reser7oir+ Selan(utn*a sur7eilans
meng!u0ungkan in1ormasi terse0ut keada em0uat keutusan agar daat
dilakukan langka!"langka! en5ega!an dan engendalian en*akit+ Kadang
digunakan istila! sur7eilans eidemiologi+ Baik sur7eilans kese!atan
1-
mas*arakat mauun sur7eilans eidemiologi !akikatn*a sama sa(a& se0a0
menggunakan metode *ang sama& dan tu(uan eidemiologi adala! untuk
mengendalikan masala! kese!atan mas*arakat& se!ingga eidemiologi
dikenal se0agai sains inti kese!atan mas*arakat 'core science o" public
$ealt$)+
Sur7eilans memungkinkan engam0il keeutusan untuk memimin dan
mengelola dengan e1ekti1+ Sur7eilans kese!atan mas*arakat mem0erikan
in1ormasi ke,asadaan dini 0agi engam0il keutusan dan mana(er tentang
masala!"masala! kese!atan *ang erlu dier!atikan ada suatu oulasi+
Sur7eilans kese!atan mas*arakat meruakan instrumen enting untuk
men5ega! outbreak en*akit dan mengem0angkan resons segera ketika
en*akit mulai men*e0ar+ 6n1ormasi dari sur7eilans (uga enting 0agi
kementerian kese!atan& kementerian keuangan& dan donor& untuk memonitor
se(au! mana oulasi tela! terla*ani dengan 0aik+
Sur7eilans 0er0eda dengan emantauan 'monitoring) 0iasa+ Sur7eilans
dilakukan se5ara terus"menerus tana terutus 'kontinu)& sedang emantauan
dilakukan intermiten atau eisodik+ Dengan mengamati se5ara terus"menerus
dan sistematis maka eru0a!an"eru0a!an ke5enderungan en*akit dan 1aktor
*ang memengaru!in*a daat diamati atau diantisiasi& se!ingga daat
dilakukan langka!"langka! in7estigasi dan engendalian en*akit dengan
teat+
12
$am0ar 1+ Sistem Sur7eilans
8u(uan Sur7eilans
Sur7eilans 0ertu(uan mem0erikan in1ormasi teat ,aktu tentang masala!
kese!atan oulasi& se!ingga en*akit dan 1aktor risiko daat dideteksi dini
dan daat dilakukan resons ela*anan kese!atan dengan le0i! e1ekti1+
8u(uan k!usus sur7eilans:
a. Memonitor ke5enderungan 'trends) en*akit
b. Mendeteksi eru0a!an mendadak insidensi en*akit& untuk mendeteksi
dini outbreak
c. Memantau kese!atan oulasi& menaksir 0esarn*a 0e0an en*akit 'disease
burden) ada oulasi
d. Menentukan ke0utu!an kese!atan rioritas& mem0antu eren5anaan&
imlementasi& monitoring& dan e7aluasi rogram kese!atan
e. Menge7aluasi 5akuan dan e1ekti7itas rogram kese!atan
". Mengidenti1ikasi ke0utu!an riset
$am0ar -+ Penggunaan Sur7eilans untuk Mendeteksi Outbreak
$am0ar - men*a(ikan 5onto! enggunaan sur7eilans untuk mendeteksi
outbreak disentri+ $ra1ik *ang meng!u0ungkan eriode ,aktu ada sum0u H
dengan insidensi kasus en*akit ada sum0u I daat digunakan untuk
memonitor dan mendeteksi outbreak+ Ke5urigaan out0reak ter(adi ada
kuartal ke 4 ta!un -008& ketika insidensi men5aai 2 kali rata"rata er kuartal+
14
Sur7eilans daat (uga digunakan untuk memantau e1ekti7itas rogram
kese!atan+ $am0ar 2 men*a(ikan 5onto! enggunaan sur7eilans untuk
memonitor er1orma dan e1ekti7itas rogram engendalian 8B+ Per!atikan&
dengan statistik deskriti1 seder!ana sur7eilans mamu mem0erikan
in1ormasi tentang kiner(a rogram 8B *ang meningkat dari ta!un ke ta!un&
0aik (umla! kasus 8B *ang dideteksi& ketuntasan engo0atan kasus& mauun
kesem0u!an kasus+ Per!atikan ula eran enting data time%series dalam
analisis data sur7eilans *ang dikumulkan dari ,aktu ke ,aktu dengan
inter7al sama+
$am0ar 2+ Kegunaan Sur7eilans untuk Memonitor Kiner(a Program
=enis Sur7eilans
Dikenal 0e0eraa (enis sur7eilans& *aitu sur7eilans indi7idu& sur7eilans
en*akit& sur7eilans sindromik& sur7eilans 0er0asis la0oratorium& sur7eilans
teradu dan sur7eilans kese!atan mas*arakat glo0al+
a+ Sur7eilans 6ndi7idu
Sur7eilans indi7idu 'indi!idual sur!eillance) mendeteksi dan memonitor
indi7idu"indi7idu *ang mengalami kontak dengan en*akit serius&
misaln*a es& 5a5ar& tu0erkulosis& ti1us& demam kuning& si1ilis+ Sur7eilans
1.
indi7idu memungkinkan dilakukann*a isolasi institusional segera
ter!ada kontak& se!ingga en*akit *ang di5urigai daat dikendalikan+
Se0agai 5onto!& karantina meruakan isolasi institusional *ang mem0atasi
gerak dan akti7itas orang"orang atau 0inatang *ang se!at tetai tela!
teraar ole! suatu kasus en*akit menular selama eriode menular+
8u(uan karantina adala! men5ega! transmisi en*akit selama masa
inku0asi seandain*a ter(adi in1eksi+
6solasi institusional erna! digunakan kem0ali ketika tim0ul >6DS 1980"
an dan S>3S+ Dikenal dua (enis karantina& *aitu karantina total dan
karantina arsial+ Karantina total mem0atasi ke0e0asan gerak semua orang
*ang teraar en*akit menular selama masa inku0asi& untuk men5ega!
kontak dengan orang *ang tak teraar+ Karantina arsial mem0atasi
ke0e0asan gerak kontak se5ara selekti1& 0erdasarkan er0edaan tingkat
kera,anan dan tingkat 0a!a*a transmisi en*akit+ /onto!& anak sekola!
dili0urkan untuk men5ega! enularan en*akit 5amak& sedang orang
de,asa dierkenankan terus 0eker(a+ Satuan tentara *ang ditugaskan ada
os tertentu di5utikan& sedang di os"os lainn*a teta 0eker(a+ De,asa ini
karantina diterakan se5ara ter0atas& se!u0ungan dengan masala! legal&
olitis& etika& moral& dan 1iloso1i tentang legitimasi& akseta0ilitas& dan
e1ekti7itas langka!"langka! em0atasan terse0ut untuk men5aai tu(uan
kese!atan mas*arakat+
0+ Sur7eilans Pen*akit
Sur7eilans en*akit 'disease sur!eillance) melakukan enga,asan terus"
menerus ter!ada distri0usi dan ke5enderungan insidensi en*akit& melalui
engumulan sistematis& konsolidasi& e7aluasi ter!ada laoran"laoran
en*akit dan kematian& serta data rele7an lainn*a+ =adi 1okus er!atian
sur7eilans en*akit adala! en*akit& 0ukan indi7idu+
Di 0an*ak negara& endekatan sur7eilans en*akit 0iasan*a didukung
melalui rogram 7ertikal 'usat"daera!)+ /onto!& rogram sur7eilans
tu0erkulosis& rogram sur7eilans malaria+
Be0eraa dari sistem sur7eilans 7ertikal daat 0er1ungsi e1ekti1& tetai
tidak sedikit *ang tidak tereli!ara dengan 0aik dan ak!irn*a kolas&
1C
karena emerinta! kekurangan 0ia*a+ Ban*ak rogram sur7eilans en*akit
7ertikal *ang 0erlangsung aralel antara satu en*akit dengan en*akit
lainn*a& menggunakan 1ungsi enun(ang masing"masing& mengeluarkan
0ia*a untuk sum0erda*a masing"masing& dan mem0erikan in1ormasi
dulikati1& se!ingga mengaki0atkan ine1isiensi+
5+ Sur7eilans Sindromik
Syndromic sur!eillance 'multiple disease sur!eillance) melakukan
enga,asan terus"menerus ter!ada sindroma 'kumulan ge(ala) en*akit&
0ukan masing"masing en*akit+ Sur7eilans sindromik mengandalkan
deteksi indikator"indikator kese!atan indi7idual mauun oulasi *ang
0isa diamati se0elum kon1irmasi diagnosis+ Sur7eilans sindromik
mengamati indikator"indikator indi7idu sakit& seerti ola erilaku& ge(ala"
ge(ala& tanda& atau temuan la0oratorium& *ang daat ditelusuri dari aneka
sum0er& se0elum dierole! kon1irmasi la0oratorium tentang suatu
en*akit+
Sur7eilans sindromik daat dikem0angkan ada le7el lokal& regional&
mauun nasional+ Se0agai 5onto!& Centers "or &isease Control and
Pre!ention 'C&C) menerakan kegiatan sur7eilans sindromik 0erskala
nasional ter!ada en*akit"en*akit *ang miri in1luenAa '"lu%like
illnesses) 0erdasarkan laoran 0erkala raktik dokter di >merika Serikat+
Dalam sur7eilans terse0ut& ara dokter *ang 0erartisiasi melakukan
skrining asien 0erdasarkan de1inisi kasus seder!ana 'demam dan 0atuk
atau sakit tenggorok) dan mem0uat laoran mingguan tentang (umla!
kasus& (umla! kun(ungan menurut kelomok umur dan (enis kelamin& dan
(umla! total kasus *ang teramati+ Sur7eilans terse0ut 0erguna untuk
memonitor aneka en*akit *ang men*eruai in1luenAa& termasuk 1lu
0urung& dan antraks& se!ingga daat mem0erikan eringatan dini dan daat
digunakan se0agai instrumen untuk memonitor krisis *ang tenga!
0erlangsung+
Suatu sistem *ang mengandalkan laoran semua kasus en*akit tertentu
dari 1asilitas kese!atan& la0oratorium& atau anggota komunitas& ada lokasi
tertentu& dise0ut sur7eilans sentinel+
1<
Pelaoran samel melalui sistem sur7eilans sentinel meruakan 5ara *ang
0aik untuk memonitor masala! kese!atan dengan menggunakan sum0er
da*a *ang ter0atas+
d+ Sur7eilans Ber0asis La0oratorium
Sur7eilans 0er0asis la0oartorium digunakan untuk mendeteksi dan
menonitor en*akit in1eksi+ Se0agai 5onto!& ada en*akit *ang ditularkan
melalui makanan seerti salmonellosis& enggunaan se0ua! la0oratorium
sentral untuk mendeteksi strain 0akteri tertentu memungkinkan deteksi
out0reak en*akit dengan le0i! segera dan lengka dariada sistem *ang
mengandalkan elaoran sindroma dari klinik"klinik+
e+ Sur7eilans 8eradu
Sur7eilans teradu 'integrated sur!eillance) menata dan memadukan
semua kegiatan sur7eilans di suatu ,ila*a! *urisdiksi 'negara; ro7insi;
ka0uaten; kota) se0agai se0ua! ela*anan u0lik 0ersama+ Sur7eilans
teradu menggunakan struktur& roses& dan ersonalia *ang sama&
melakukan 1ungsi mengumulkan in1ormasi *ang dierlukan untuk tu(uan
engendalian en*akit+ Kendatiun endekatan sur7eilans teradu teta
memer!atikan er0edaan ke0utu!an data k!usus en*akit"en*akit
tertentu+
Karakteristik endekatan sur7eilans teradu *aitu:
" Memandang sur7eilans se0agai ela*anan 0ersama 'common ser!ices)
" Menggunakan endekatan solusi ma(emuk
" Menggunakan endekatan 1ungsional& 0ukan struktural
" Melakukan sinergi antara 1ungsi inti sur7eilans '*akni& engumulan&
elaoran& analisis data& tanggaan) dan 1ungsi endukung sur7eilans
'*akni& elati!an dan suer7isi& enguatan la0oratorium& komunikasi&
mana(emen sum0er da*a)
" Mendekatkan 1ungsi sur7eilans dengan engendalian en*akit+
Meskiun menggunakan endekatan teradu& sur7eilans teradu teta
memandang en*akit *ang 0er0eda memiliki ke0utu!an sur7eilans
*ang 0er0eda+
1+ Sur7eilans Kese!atan Mas*arakat $lo0al
18
Perdagangan dan er(alanan internasional di a0ad modern& migrasi
manusia dan 0inatang serta organisme& memuda!kan transmisi en*akit
in1eksi lintas negara+ Konsekuensin*a& masala!"masala! *ang di!adai
negara"negara 0erkem0ang dan negara ma(u di dunia makin serua dan
0erga*ut+
8im0uln*a eidemi glo0al 'andemi) k!ususn*a menuntut
dikem0angkann*a (e(aring *ang teradu di seluru! dunia& *ang
man*atukan ara raktisi kese!atan& eneliti& emerinta!& dan organisasi
internasional untuk memer!atikan ke0utu!an"ke0utu!an sur7eilans *ang
melintasi 0atas"0atas negara+ >n5aman aneka en*akit menular mere0ak
ada skala glo0al& 0aik en*akit"en*akit lama *ang mun5ul kem0ali
'reemerging diseases)& mauun en*akit"en*akit *ang 0aru mun5ul 'ne'
emerging diseases)& seerti #64;>6DS& 1lu 0urung& dan S>3S+ >genda
sur7eilans glo0al *ang komre!ensi1 meli0atkan aktor"aktor 0aru&
termasuk emangku keentingan erta!anan keamanan dan ekonomi+
Mana(emen Sur7eilans
Sur7eilans men5aku dua 1ungsi mana(emen *aitu 1ungsi inti dan 1ungsi
endukung+ Eungsi inti 'core acti!ities) men5aku kegiatan sur7eilans dan
langka!"langka! inter7ensi kese!atan mas*arakat+ Kegiatan sur7eilans
men5aku deteksi& en5atatan& elaoran data& analisis data& kon1irmasi
eidemiologis mauun la0oratoris& uman"0alik '"eedback)+ Langka!
inter7ensi kese!atan mas*arakat men5aku resons segera 'epidemic type
response) dan resons teren5ana 'management type response)+ Eungsi
endukung 'support acti!ities) men5aku elati!an& suer7isi& en*ediaan
sum0er da*a manusia dan la0oratorium& mana(emen sum0er da*a& dan
komunikasi
+
#akikatn*a tu(uan sur7eilans adala! memandu inter7ensi kese!atan+ Karena
itu si1at dari masala! kese!atan mas*arakat menentukan desain dan
imlementasi sistem sur7eilans+ Se0agai 5onto!& (ika tu(uann*a men5ega!
en*e0aran en*akit in1eksi akut& misaln*a S>3S& maka mana(er rogram
kese!atan erlu melakukan inter7ensi kese!atan dengan segera+ Karena itu
19
di0utu!kan suatu sistem sur7eilans *ang daat mem0erikan in1ormasi
eringatan dini dari klinik dan la0oratorium+
Se0alikn*a en*akit kronis dan erilaku terkait kese!atan& seerti ke0iasaan
merokok& 0eru0a! dengan le0i! lam0at+ Para mana(er rogram kese!atan
an*a erlu memonitor eru0a!an"eru0a!an sekali seta!un atau le0i! (arang
dari itu+ Se0agai 5onto!& sistem sur7eilans *ang menilai damak rogram
engendalian tu0erkulosis mungkin !an*a erlu mem0erikan in1ormasi
sekali seta!un atau lima ta!un& tergantung re7alensi+ 6n1ormasi *ang
dierlukan 0isa dierole! dari sur7ei ruma! tangga+
Pendekatan Sur7eilans
Pendekatan sur7eilans daat di0agi men(adi dua (enis *aitu sur7eilans asi1
dan sur7eilans akti1+ Sur7eilans asi1 memantau en*akit se5ara asi1& dengan
menggunakan data en*akit *ang !arus dilaorkan 'reorta0le diseases) *ang
tersedia di 1asilitas ela*anan kese!atan+
Kele0i!an sur7eilans asi1& relati1 mura! dan muda! untuk dilakukan+
Begara"negara anggota @#O di,a(i0kan melaorkan se(umla! en*akit
in1eksi *ang !arus dilaorkan& se!ingga dengan sur7eilans asi1 daat
dilakukan analisis er0andingan en*akit internasional+ Kekurangan
sur7eilans asi1 adala! kurang sensiti1 dalam mendeteksi ke5enderungan
en*akit+ Data *ang di!asilkan 5enderung under"reorted& karena tidak semua
kasus datang ke 1asilitas ela*anan kese!atan 1ormal+ Selain itu& tingkat
elaoran dan kelengkaan laoran 0iasan*a renda!& karena ,aktu etugas
ter0agi dengan tanggung(a,a0 utama mem0erikan ela*anan kese!atan di
1asilitas kese!atan masing"masing+ Untuk mengatasi ro0lem terse0ut&
instrumen elaoran erlu di0uat seder!ana dan ringkas+
Sur7eilans akti1 menggunakan etugas k!usus sur7eilans untuk kun(ungan
0erkala ke laangan& desa"desa& temat raktik ri0adi dokter dan tenaga
medis lainn*a& uskesmas& klinik& dan ruma! sakit& dengan tu(uan
mengidenti1ikasi kasus 0aru en*akit atau kematian& dise0ut enemuan kasus
'case "inding)& dan kon1irmasi laoran kasus indeks+
-0
Kele0i!an sur7eilans akti1& le0i! akurat dariada sur7eilans asi1& se0a0
dilakukan ole! etugas *ang memang dieker(akan untuk men(alankan
tanggung(a,a0 itu+ Selain itu& sur7eilans akti1 daat mengidenti1ikasi
outbreak lokal+ Kelema!an sur7eilans akti1& le0i! ma!al dan le0i! sulit untuk
dilakukan dariada sur7eilans asi1+
Sistem sur7eilans daat dierluas ada le7el komunitas& dise0ut community
sur!eilance+ Dalam community sur!eilance& in1ormasi dikumulkan langsung
dari komunitas ole! kader kese!atan& se!ingga memerlukan elati!an
diagnosis kasus 0agi kader kese!atan+ De1inisi kasus *ang sensiti1 daat
mem0antu ara kader kese!atan mengenali dan meru(uk kasus mungkin
'probable cases) ke 1asilitas kese!atan tingkat ertama+ Petugas kese!atan di
tingkat le0i! tinggi dilati! menggunakan de1insi kasus le0i! sesi1ik& *ang
memerlukan kon1irmasi la0oratorium+ Community sur!eilance mengurangi
kemungkinan negati1 alsu+
.+ Prinsi dasar enanggulangan ,a0a!+
Penanggulangan ,a0a! :
a+ Menetakan ter(angkitn*a keadaan ,a0a!
Pengumulan dan analisis data serta enarikan kesimulan 'Pedoman
engam0ilan kesimulan: Bilai Batas Keadaan @a0a!)
0+ Melaksanakan enanganan keadaan ,a0a!
Kegiatan *ang ditu(ukan ter!ada:
" enderita
" mas*arakat
" lingkungan
5+ Menetakan 0erak!irn*a keadaan ,a0a!
Sama dengan 0utir a+
d+ Pelaoran ,a0a!
Laoran :
" ter(angkitn*a keadaan ,a0a!
" enanganan ,a0a!
" 0erak!irn*a keadaan ,a0a!
-1
8indakan *ang diam0il :
a+ 8er!ada kasus
1+ >namnesis
8er!ada kasus J keluarga
6dentitas : nama& alamat& umur& (enis kelamin& eker(aan& agama
Kelu!an utama& kelu!an tam0a!an
3i,a*at en*akit :
o Keterangan sekitar dan selama masa inku0asi untuk
menentukan
sum0er enularan 'manusia;!e,an;0enda mati)
en5arian kasus 0aru 'amati orang"orang *ang kontak)
-+ Pemeriksaan 1isik
Pemeriksaan dilakukanseerti emeriksaan 1isik enderita *ang 0iasa
sesuai dengan (enis en*akit menular *ang diderita
2+ Pengam0ilan sediaan untuk emeriksaan la0oratorium
Untuk kon1irmasi diagnosis+ Sediaan 'se5imen) 0erua:
Dara! :
Dilakukan - kali *aitu engam0ilan selama masa akut dan masa
en*em0u!an
o 10 55
o 0eri antikoagulansia
8in(a :
o 0e0eraa gram
o rectal s'ab
o siman dalam 0otol steril dalam 5airan *ang 0erisi garam
1isiologis
4+ Diagnosis
8egakkan diagnosis klinis dilengkai !asil la0oratorium '0ila tidak
mungkin atau !asiln*a terlalu lama daat dia0aikan)
--
.+ 8erai
Pengo0atan sesuai dengan en*akit *ang diderita+8erai 0isa 0ersi1at
etiologis atauun simtomatis+
C+ 6solasi
6solasi 0erua memisa!kan enderita dari orang lain untuk 0e0eraa
,aktu& ada temat dan kondisi k!usus untuk men5ega! 0aik
langsung atau tidak langsung adan*a eminda!an en*akit dari
enderita+ Lama isolasi tergantung ada masa inku0asi en*akit+
Bila dierlukan daat diru(uk ke 1asilitas ela*anan kese!atan *ang
le0i! tinggi 'ru(ukan medis)+
0+ 8er!ada mas*arakat
1+ Promosi kese!atan:
D#E : Pem0erantasan Sarang B*amuk 'PSB) dengan 2M
-+ Speci"ic protection
mem0erikan imunisasi
o0at untuk en5ega!an '5!loro%uin untuk malaria)
mematikan 7ektor en*e0a0 en*akit
"D#E : a0atisasi& 1ogging
2+ Pen5arian kasus 0aru
/ara telusur ke 0elakang (Back'ard tracing)
o menentukan masa inku0asi en*akit
o menetukan tanggal mulain*a masa inku0asi
o menentukan sum0er enularan en*akit 'orang& makanan&
minuman& 0inatang dan lain"lain)
o menentukan orang"orang *ang kontak dengan enderita ada
saat mulain*a masa inku0asi
o menentukan temat atau lokasi ter(adin*a kontak terse0ut
/ara telusur ke dean 'For'ard tracing)
-2
Untuk men5ari kasus 0aru *ang ditulari ole! enderita+ /aran*a
dengan:
o menentukan masa inku0asi en*akit terse0ut
o men5atat kemana sa(a kasus terse0ut ergi selama masa
inku0asi dan selama masa sakit
o men5atat orang"orang *ang mungkin tertular en*akit
o men5atat sum0er makanan;minuman atau 0arang lain *ang
ter5emari
o melakukan kon1irmasi !asil diagnosis dengan !asil
la0oratorium
o menga,asi tersangka kontak
5+ 8er!ada lingkungan
1+ Lingkungan 1isik
8er!ada lingkungan 1isik *ang masi! 0aik
/onto!:
o erlindungan sum0er air minum
o erlindungan makanan J minuman
8er!ada lingkungan 1isik *ang tekla! ter5emar
/onto! :
o klorinasi sum0er air
o em0erian antisetik
o emusna!an 0arang"0arang *ang tela! ter5emar
8er!ada lingkungan 1isik *ang diakai se0agai sarang 7ektor
/onto!:
o a0atisasi dan enim0unan ra,a
-+ Lingkungan 0iologik
8indakan ter!ada 0inatang *ang se!at
8u(uan : agar tidak men(adi reser7oir 0i0it en*akit
/onto! : imunisasi ra0ies ada an(ing *ang se!at
8indakan ter!ada 0inatang *ang sakit
-4
8u(uan: agar tidak samai men(adi en*e0a0 tim0uln*a en*akit
/onto!: mem0unu! an(ing *ang terserang ra0ies
8indakan ter!ada 7ektor
8u(uan : Memusna!kan 7ektor
/onto!: 1ogging ada DBD 'D#E)
S8:P . : Menentukan *earning Ob+ecti!e '*O)
1+ Konse kedokteran komunitas
-+ Konse sakit
2+ Batural #istor* o1 Diseases
4+ Kronisitas en*akit
.+ Pen*akit"en*akit *ang tergolong dalam KLB
C+ Per0edaan antara KLB dan ,a0a!& kaan suatu ke(adian dise0ut ,a0a! atau
KLB& siaa *ang menentukan ,a0a! atau KLB& eran emerinta! dalam
enanggulangan ,a0a! dan KLB+
<+ /ara meng!itung CFR 'Case Fatality Rate)+
S8:P C : Pem0ela(aran Mandiri
S8:P < : Melaorkan #asil Pem0ela(aran Mandiri
1+ Konse kedokteran komunitas
-+ Konse sakit
2+ Batural #istor* o1 Diseases
4+ Kronisitas en*akit
.+ Pen*akit"en*akit *ang tergolong dalam KLB
C+ Per0edaan antara KLB dan ,a0a!& kaan suatu ke(adian dise0ut ,a0a! atau
KLB& siaa *ang menentukan ,a0a! atau KLB& eran emerinta! dalam
enanggulangan ,a0a! dan KLB+
<+ /ara meng!itung CFR 'Case Fatality Rate)+
-.
-C
DAFTAR PUSTAKA
>A,ar& >Arul+ 199.+ Pengantar Pelayanan &okter ,eluarga. Ia*asan Pener0itan
6D6+ =akarta+
/ermin Dunia Kedokteran 12C+ Keselamatan Ker(a+
D/P-+ '-008)+ Pu0li5 !ealt! sur7eillan5e+ 8!e 0est ,eaon to a7ert eidemi5s+
Disease /ontrol+
Dorland+ 1998+ Buku Saku Kedokteran+ =akarta : :$/+
$iese5ke = '-00-)+ Modern in1e5tious disease eidemiolog*+ London: >rnold+
$ordis& L '-000)+ :idemiolog*+ P!iladel!ia& P>: @B Saunders /o+
6dris& Ea!mi+ -00<+ #ana+emen Resiko dalam Pelayanan ,ese$atan - ,onsep
dalam Sistem Pelayanan ,ese$atan+ Uni7ersitas Sri,i(a*a+
Last& =M '-001)+ > di5tionar* o1 eidemiolog*+ Be, Iork: OK1ord Uni7ersit*
Press& 6n5+
Permenkes 8a!un -004+
@#O '-001)+ >n integrated aroa5! to 5ommuni5a0le disease sur7eillan5e+
@eekl* eidemiologi5al Priorit* Pro(e5t+ ,,,+d5-+org;1ile;1.2;d5"
sur7eillan5e+d1
-<