LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Komang Asih
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : ds Pergung, Mendoyo
Tanggal Pemeriksaan : 23 April 2014

II. AUTOANAMNESA
Keluhan Utama : Pendengaran kurang.
Penderita datang dengan keluhan pendengaran kurang sejak kira-kira 10 tahun yang
lalu. Pendengaran menurun dirasakan terutama pada telinga kanannya sedangkan telinga kiri
dapat mendengar lebih baik, bila dipanggil penderita sering tidak mendengar. Waktu kecil
penderita sering keluar cairan dari kedua telinga dan kumat-kumatan tetapi setelah dewasa
jarang keluar cairan lagi. Terakhir keluar cairan dari telinga kanan kira-kira 3 bulan yang lalu.
Cairan tersebut berwarna bening dan agak kental, kadang-kadang berwarna agak kekuningan.
Cairan tersebut tidak berbau dan seingatnya lebih sering keluar dari telinga kanan dari pada
telinga kirinya. Bila cairan keluar telinga dirasakan sangat gatal. Selain keluar cairan penderita
juga mengeluh kedua telinganya kadang-kadang mendenging.
Riwayat penyakit terdahulu : Sejak kecil penderita sering keluar cairan dari kedua
teliga yang kumat-kumatan. Riwayat trauma tidak ada. Riwayat alergi tidak ada.
Riwayat pengobatan : 3 bulan yang lalu penderita sempat berobat ke RS Indera dengan
keluhan yang sama, disarankan untuk dirujuk ke RSUP untuk oprasi tapi os menolak dan
meneruskan pengobatan di RSUD Negara. Riwayat alergi obat tidak ada.
Riwayat pribadi dan sosial : penderita adalah seorang pegawai rumah tangga pada
orang asing dengan tingkat ekonomi kurang.



Keluhan tambahan
Telinga ka / ki Hidung ka / ki Tenggorok
Sekret - / - Sekret - / - Riak tidakada
Tuli + / + Tersumbat - / - Gg. Suara tidak ada
Tumor - / - Tumor - / - Tumor tidak ada
Tinitus + / + Pilek - / - Batuk tidak ada
Sakit - / - Sakit - / - Sakit tidak ada
C alienum - / - C. alienum - / - C alienum tidak ada
Vertigo - / - Bersin - / - Sesak nafas tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Kesadaran : E4V5M6 Respirasi : 18x/menit
Keadaan umum : baik Nadi : 80x/menit
Berat badan : 43 kg Tensi : 100/70 mmHg
T axilla : 36,5C
Status General
Kepala : normocephali
Muka : simetris, parese n.VII -/-
Mata : anemia-, ikterus-, reflek pupil +/+ isokor
Leher : Kaku kuduk-, pembesaran kelenjar-
Thoraks Cor : S1S2 tunggal regular, murmur-
Pulmo : Vesikuler+/+, Rhonki-/-, Wheezing-/-
Abdomen : distensi-, bising usus + Normal, hepar/lien tidak teraba
Ekstremitas : Udem -, akral hangat

Status lokalis THT
Telinga ka / ki Hidung ka / ki
Daun telinga N / N Hidung luar N/N
Liang telinga lapang/lapang Cavum nasi lapang/lapang
Discharge - / - Septum tidak ada deviasi
Membran timpani perforasi/perforasi Discharge tidak ada
(subtotal)
Tumor -/- Mukosa merah muda
Mastoid N/N Tumor -/-
Konka dekongesti/dekongesti KoanaN/N
Tes pendengaran
Berbisik tidak dilakukan
Weber tidak ada lateralisasi
Rinne - / -
Tes alat keseimbangan belum dievaluasi
Kel. limfe leher tidak ada pembesaran

Tenggorok
Stridor tidak ada Sianosis : -/-
Suara Normal Mukosa : merah muda
Dispneu tidak ada Dinding belakang : granulasi -
Tonsil T
1
/T
1
tenang

IV. RESUME
Penderita adalah seorang perempuan, 25 tahun, Hindu, mengeluh kurang mendengar
sejak kira-kira 10 tahun yang lalu. Pendengaran menurun dirasakan terutama pada telinga
kanannya sedangkan telinga kiri dapat mendengar lebih baik. Waktu kecil penderita sering
keluar cairan dari kedua telinga dan kumat-kumatan hingga sekarang. Cairan tersebut berwarna
bening dan agak kental, kadang-kadang berwarna agak kekuningan tapi tidak berbau. Kadang-
kadang kedua telinga berdenging. Penderita sempat berobat ke RS Indera 3 bulan yang lalu
dengan keluhan yang sama kemudian disarankan untuk operasi di RS Sanglah tapi os memilih
melanjutkan pengobatan di RSUD Negara. Riwayat alergi obat tidak ada.

Status present : dalan batas normal
Status general : dalam batas normal
Status lokalis (THT) :
Telinga ka / ki
Daun telinga N / N
Liang telinga lapang/lapang
Discharge - / -
Membran timpani perforasi/perforasi (subtotal)
Tumor -/-
Mastoid N/N
Tes pendengaran
Berbisik tidak dilakukan
Weber tidak ada lateralisasi
Rinne -/-

V. DIAGNOSIS
OMSK benigna fase tenang dupleks

VI. USULAN PEMERIKSAAN
DL
Audiometri
Roentgen foto thoraks dan Schuller
Tes Keseimbangan dan N VII
Tes Alergi

VII. PENATALAKSANAAN
Levofloxacin 2x1
Ambroxol 3x C1
Librofed 3x C1
KIE Reff RSUP untuk Timpanoplasti

VIII. PROGNOSIS
Bonam