HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK

DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI

Tapanuli Selatan, 14 April 2014

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/705/III/2014 Tanggal 27 Maret 2014
tentang Penerimaan Brigadir Polisi TA 2014, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Tempat/tanggal lahir
Agama
Pendidikan
Alamat/Kode Pos

:
:
:
:
:

Pekerjaan

NUR HAIDA SIAGIAN

PARGARUTAN JULU, 26 PEBRUARI 1994
ISLAM
Suku BATAK
SMK
DESA PARGARUTAN JULU
KECAMATAN ANGKOLA TIMUR
KABUPATEN TAPANULI SELATAN/22733
IKUT ORANGTUA

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Brigadir
Polisi TA 2014. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A.
Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.
Hormat saya,
MATERAI
6.000,-

NUR HAIDA SIAGIAN

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama
Tempat/tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

MUHAMMAD ALI SIAGIAN

PARGARUTAN JULU, 19-12-1975
WIRASWASTA
DESA PARGARUTAN JULU
KECAMATAN ANGKOLA TIMUR
KABUPATEN TAPANULI SELATAN

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Orangtua kandung

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.
Nama
Tempat/tgl lahir
Alamat

:
:
:

NUR HAIDA SIAGIAN

PARGARUTAN JULU, 26 PEBRUARI 1994
DESA PARGARUTAN JULU
KECAMATAN ANGKOLA TIMUR
KABUPATEN TAPANULI SELATAN

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

Pargarutan Julu, 14 April 2014

saya yang bertanda tangan

YUSRON HARAHAP

MUHAMMAD ALI SIAGIAN

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat/tgl lahir
Suku
Agama

:
:
:
:

NUR HAIDA SIAGIAN

PARGARUTAN JULU, 26 PEBRUARI 1994
BATAK
ISLAM

Alamat

DESA PARGARUTAN JULU

KECAMATAN ANGKOLA TIMUR
KABUPATEN TAPANULI SELATAN

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.
Mengetahui
Orang tua / wali

Pargarutan Julu, 14 April 2014

yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-

MUHAMMAD ALI SIAGIAN

NUR HAIDA SIAGIAN

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

YUSRON HARAHAP

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA UTARA *

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap

: Nur Haida Siagian

Jenis Kelamin
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Suku

: Wanita
: Pargarutan Julu
: 26 Pebruari 1994
: Batak

Agama
: Islam
Kawin/Belum kawin
: Belum Kawin
Alamat
: Pargarutan Julu
Kecamatan Angkola Timur
Kabupaten Tapanuli Selatan

Tinggi Badan
Berat badan
Rambut
Mata
Ciri lain
Golongan Darah
Pendidikan Umum
SD
SMP

: 160 cm
: 60 kg
: Gelombang
: Bulat
: ...............................
: ...............................

KECAKAPAN
Bahasa
Menulis
Indonesia
Indonesia
Batak Tapsel
Arab
...............................
...............................
...............................
...............................
Kursus-kursus :
........................................................................
........................................................................

: SDN No. 102970

: MTS Jabalul
Madaniyah Sijungkang
SMA
: SMK N 1 Angkola
........................................................................
Timur
PT/Akd
: ...............................
Prestasi:
........................................................................
........................................................................
........................................................................ . ........................................................................
.......................................................................
........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

KELUARGA
1. Nama ayah kandung

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

2. Nama ibu kandung

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

MUHAMMAD ALI SIAGIAN

PARGARUTAN JULU, 29-12-1975
WIRASWASTA
DESA PARGARUTAN JULU
KECAMATAN ANGKOLA TIMUR
KABUPATEN TAPANULI SELATAN

:
:
:
:

LANNA SARI PULUNGAN

SIMIRIK, 01-12-1977
PETANI
DESA PARGARUTAN JULU
KECAMATAN ANGKOLA TIMUR

KABUPATEN TAPANULI SELATAN

3. Nama ayah wali
Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

5. Saudara
No

Nama Lengkap

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaan

Alamat

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaan

Alamat

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaan

Alamat

6. Saudara dari bapak

No

Nama Lengkap

7. Saudara dari ibu

No

Nama Lengkap

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarbenarnya.

Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

YUSRON HARAHAP

Tanda tangan

Pas foto
4x6
(warna)

NUR HAIDA SIAGIAN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA UTARA *

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor
ST/705/III/2014 Tanggal 27 Maret 2014 tentang Penerimaan Brigadir Polisi TA 2014.
Yang bertanda-tangan dibawah ini:
I.
Nama
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Pendidikan
:
Alamat
:

NUR HAIDA SIAGIAN

PARGARUTAN JULU, 26 PEBRUARI 1994
SMK
DESA PARGARUTAN JULU
KECAMATAN ANGKOLA TIMUR
KABUPATEN TAPANULI SELATAN

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II.

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA UTARA*

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Brigadir Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Brigadir
Polri dengan golongan 2A

/ Pasal ........
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan
sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.
Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.
Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Tapanuli Selatan*, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan
hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.
PIHAK KEDUA
KEPALA KEPOLISIAN DAERAH TAP-SEL*

PIHAK PERTAMA

MATERAI
6.000,...................................................................

NUR HAIDA SIAGIAN

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

* ganti kota polda sesuai dengan ibu kota polda pendaftar

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a.
b.
c.
d.
e.

Nama
Tempat/tgl lahir
Agama
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:

NUR HAIDA SIAGIAN

PARGARUTAN JULU, 26 PEBRUARI 1994
ISLAM
SMK
DESA PARGARUTAN JULU
KECAMATAN ANGKOLA TIMUR
KABUPATEN TAPANULI SELATAN

MENYATAKAN
2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

Pargarutan Julu, 14 April 2014

calon

MATERAI
6.000,-

YUSRON HARAHAP

NUR HAIDA SIAGIAN

Camat ................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMUT*

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Tempat/tgl lahir
:
Pekerjaan
:
Alamat
:

MUHAMMAD ALI SIAGIAN

PARGARUTAN JULU, 29-12-1975
WIRASWASTA
DESA PARGARUTAN JULU
KECAMATAN ANGKOLA TIMUR
KABUPATEN TAPANULI SELATAN

selaku orang tua/wali dari :

Nama
No Ujian
Tempat/tgl lahir
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:

NUR HAIDA SIAGIAN

............................................................................................
PARGARUTAN JULU, 26 PEBRUARI 1994
SMK
DESA PARGARUTAN JULU
KECAMATAN ANGKOLA TIMUR
KABUPATEN TAPANULI SELATAN

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Pargarutan Julu, 14 April 2014
Calon siswa

yang membuat pernyataan,

Orang tua wali

MATERAI
6.000,NUR HAIDA SIAGIAN

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

MUHAMMAD ALI SIAGIAN