LAPORAN KASUS

ILMU KEDOKTERAN JIWA

Disusun oleh:
Roat Yeti Mustafida
092011101039

Pembimbing :
dr. Justina Evy Sp.KJ
dr. Alif Mardijana Sp. KJ

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya
Lab/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa FK Universitas Jember - RSD dr.Soebandi Jember
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2013
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. I
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : tidak sekolah
Pekerjaan : pedagang sapu
Agama : Islam
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Suku Bangsa : Madura
Alamat : Darungan 3/6 Kemuning Lor Arjasa

II. ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA; Pasien merasa nyeri dada dan sulit mngendalikan
emosi

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Autoanamnesis (Rabu, 11 Desember 2013 di Poli Psikiatri RSD
dr.Soebandi, Jember)
Pasien mengeluhkan nyeri dada hilang timbul sejak setengah bulan yang
lalu. Merasakan nyeri dada dating tidak tentu waktunya. Pasien sering emosi
bila diganggu atau bertemu dengan orang yang pernah menyakiti katanya.
Pasien tinggal bersama anak keduanya. Dengan anak keduanya pasien sering
marah-marah karena anak kedua pasien sering tidak sopan terhadap pasien.
Anak kedua pasien sering membentak pasien. Saat pasien emosi kadang
sampai mengambil clurit dan berusaha mencekik. Pasien mengatakan tidak
pernah mendapat bisikan untuk mengambil clurit tersebut, pasien hanya reflex
mengambil celurit.
Heteroanamnesis (Rabu, 11 Desember 2013 oleh istri pasien di Poli
Psikiatri RSD dr.Soebandi, Jember)
Pasien memang dari dulu sifatnya pemarah, namun pasien marah apabila
ada yang berbuat salah kepadanya. Pasien merasa nyaman dan dapat
dikendalikan oleh anak pertamanya yang bekerja di arab Saudi. Saat anak
petama pasien datang (3 minggu yang lalu), pasien merasa lebih tenang. Bila
dengan anak keduanya pasien seperti musuh, kadang melihat saja pasien
sudah merasa jegkel dan marah-marah. Kemarin pasien sempat marah kepada
tetangganya yang mengambil aliran air di sawah. Pasien mengambil benda apa
saja yang ada di dekatnya dan mengejar orang tersebut karena emosi.

Home Visite (Rabu, 25 Desember 2013)
Autoanamnesis
Ketika pemeriksa datang ke rumah pasien, yang ada hanya istri pasien, dan
dua anak perempuan pasien, setelah ditanyakan ternyata pasien sedang
berbaring di kamar, setelah berkenalan dan menjelaskan tujuan kedatangan
saya, kemudian istri pasien mempersilahkan pemeriksa untuk melihat keadaan
pasien di kamar, penampilan pasien cukup rapi, terlihat sesuai umur, dan
higenitas baik, saat disapa pasien menjawab dengan baik namun tidak
tersenyum, saat ditanya bagaimana keadaannya saat ini? Ia menjawab, ia sudah
lebih tenang, namun saya mengantuk setelah minum obat saat di tanya
bagaimana dadanya ia menjelaskan dadanya masih berdebar debar namun
hanya saat ia marah kepada anak keduanya, kenapa selalu marah kepada anak
keduanya? Ia menjawab karena ia nakal, dikasih tau orang tua tidak
menggubris, suka melawan orang tua, pasien hanya menjawab pertanyaan
seperlunya saja dan tidak banyak bicara dan cenderung diam saja, pasien
bekerja sebagai penjual sapu. Pasien menjelaskan bahwa ia tidak pernah
melihat bayangan bayangan, mimpi buruk ataupun mendengar bisikan
bisikan.pasien ingin bekerja ke pasar lagi setelah sembuh.


Heteroanamnesis (istri dan anak pertama pasien)
Istri pasien mengatakan bahwa saat ini kondisi suaminya sudah mulai
membaik dibandingkan sebelumnya. Setelah dari poli jiwa pasien cenderung
tidur seharian, obat diminum rutin, pasien juga mengkonsumsi obat dari
puskesmas, yaitu rifampicin dan ethambutol sejak 1,5 bulan lalu, pasien
menderita TB, dulu pernah berobat namun putus karena ditinggal anak
pertamanya dan setiap malam pasien panas, sebelum anak pertamanya datang
pasien sangat kurus, namun sekarang sudah membaik, pasien sudah tidak
marah marah lagi karena ada anak pertamanya, memang anak kedua sopannya
kepada pasien itu kurang mungkin itu yang menyebabkan pasien mudah marah,
jika orang tua memberitahu kepada anknya namun anaknya melawan kan
bapaknya tambah marah. Pasien hamper tidur seharian, ia bangun untuk
makan, bab, dan bak. Pasien sudah waktunya kotrol ke poli namun pasien telat
karena masih hujan terus. Di keluarga tidak ada yang mengalami gangguan
jiwa.
.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien putus obat TB

RIWAYAT PENGOBATAN
Obat-obatan TB dari puskesmas

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada keluarga yang mengalami gejala serupa dengan pasien.

RIWAYAT SOSIAL
Pendidikan : tidak sekolah
Status : Menikah
Faktor premorbid : pemarah
Faktor pencetus : -
Faktor organik : -
Faktor psikososial : -


PEMERIKSAAN FISIK STATUS INTERNA
Keadaan umum : cukup
Kesadaran : kompos mentis
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 72x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,6
o
C
Pemeriksaan Fisik
Kepala-leher : a/i/c/d: -/-/-/-
Thorax : Cor : S1S2 tunggal
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Flat, bising usus normal, timpani
Ekstremitas : Akral hangat pada keempat ekstremitas
Tidak ada oedema pada keempat ekstremitas

STATUS PSIKIATRI
Kesan Umum : Pasien tampak sesuai usianya rapi, bersih,
Kontak : verbal (+)/mata (+)/lancar/relevan
Kesadaran : normal
Afek/Emosi : depresi/irritable
Proses/Berpikir : Bentuk : realistik
Arus : koheren
Isi : waham curiga (+)
Persepsi : halusinasi (-)
Intelegensia : dbn
Kemauan : dbn
Psikomotor : dbn

DIAGNOSIS
Aksis I : F22. Gangguan Waham Menetap
Aksis II : -
Aksis III : TBC
Aksis IV : -
Aksis V : GAF Scale 90-81 gejala minimal, befungsi baik, cukup
puas, tidak lebih dari masalah harian biasa.

FARMAKOTERAPI
Lodopin 2X25 mg
Arkine 2X2 mg

Saran terapi; Resperidone 2X1 mg

PROGNOSIS
Dubia ad bonam, karena
KepribadianPremorbid (-) : baik
Patogenesis progesif (-) : baik
Kecepatan terapi (cepat) : baik
Faktor keturunan (tidak ada) : baik
Faktor pencetus (diketahui) : baik
Perhatian keluarga (cukup) : baik
Ekonomi (cukup) : baik