LAPORAN KASUS

Oleh:
Roat Yeti Mustafida
(092011101039)



Pembimbing:
dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ
dr. Alif Mardijana, Sp. KJ

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. I
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : tidak sekolah
Pekerjaan : pedagang sapu
Agama : Islam
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Suku Bangsa : Madura
Alamat : Darungan 3/6 Kemuning
Lor Arjasa

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA:
Pasien merasa nyeri dada dan sulit mngendalikan
emosi
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG: (Rabu, 11
Desember 2013 di Poli Psikiatri RSD
dr.Soebandi, Jember)

Autoanamnesis :
Pasien mengeluhkan nyeri dada hilang timbul sejak
setengah bulan yang lalu. Merasakan nyeri dada
datang tidak tentu waktunya. Pasien sering emosi
bila diganggu atau bertemu dengan orang yang
pernah menyakiti katanya. Pasien tinggal bersama
anak keduanya.


Dengan anak keduanya pasien sering marah-marah
karena anak kedua pasien sering tidak sopan terhadap
pasien. Anak kedua pasien sering membentak pasien.
Saat pasien emosi kadang sampai mengambil clurit dan
berusaha mencekik. Pasien mengatakan tidak pernah
mendapat bisikan untuk mengambil clurit tersebut,
pasien hanya reflex mengambil celurit.



Heteroanamnesis (Rabu, 11 Desember 2013 oleh
istri pasien di Poli Psikiatri RSD dr.Soebandi,
Jember)
Pasien memang dari dulu sifatnya pemarah,
namun pasien marah apabila ada yang berbuat
salah kepadanya. Pasien merasa nyaman dan dapat
dikendalikan oleh anak pertamanya yang bekerja di
arab Saudi. Saat anak petama pasien datang (3
minggu yang lalu), pasien merasa lebih tenang. Bila
dengan anak keduanya pasien seperti musuh,
kadang melihat saja pasien sudah merasa jegkel
dan marah-marah. Kemarin pasien sempat marah
kepada tetangganya yang mengambil aliran air di
sawah. Pasien mengambil benda apa saja yang ada
di dekatnya dan mengejar orang tersebut karena
emosi.


HOME VISITE (RABU, 25 DESEMBER 2013)
Autoanamnesis
Ketika pemeriksa datang ke rumah pasien, yang ada
hanya istri pasien, dan dua anak perempuan pasien, setelah
ditanyakan ternyata pasien sedang berbaring di kamar, setelah
berkenalan dan menjelaskan tujuan kedatangan saya, kemudian
istri pasien mempersilahkan pemeriksa untuk melihat keadaan
pasien di kamar, penampilan pasien cukup rapi, terlihat sesuai
umur, dan higienitas baik, saat disapa pasien menjawab dengan
baik namun tidak tersenyum, saat ditanya bagaimana
keadaannya saat ini? Ia menjawab, ia sudah lebih tenang,
namun saya mengantuk setelah minum obat saat ditanya
bagaimana dadanya ia menjelaskan dadanya masih berdebar
debar namun hanya saat ia marah kepada anak keduanya,
kenapa selalu marah kepada anak keduanya? Ia menjawab
karena ia nakal, dikasih tau orang tua tidak menggubris, suka
melawan orang tua, pasien hanya menjawab pertanyaan
seperlunya saja dan tidak banyak bicara dan cenderung diam
saja, pasien bekerja sebagai penjual sapu. Pasien menjelaskan
bahwa ia tidak pernah melihat bayangan bayangan, mimpi buruk
ataupun mendengar bisikan bisikan.pasien ingin bekerja ke
pasar lagi setelah sembuh.

HETEROANAMNESIS (ISTRI DAN ANAK PERTAMA
PASIEN)
Istri pasien mengatakan bahwa saat ini kondisi
suaminya sudah mulai membaik dibandingkan sebelumnya.
Setelah dari poli jiwa pasien cenderung tidur seharian, obat
diminum rutin, pasien juga mengkonsumsi obat dari
puskesmas, yaitu rifampicin dan ethambutol sejak 1,5 bulan
lalu, pasien menderita TB, dulu pernah berobat namun putus
karena ditinggal anak pertamanya dan setiap malam pasien
panas, sebelum anak pertamanya datang pasien sangat
kurus, namun sekarang sudah membaik, pasien sudah tidak
marah marah lagi karena ada anak pertamanya, memang
anak kedua sopannya kepada pasien itu kurang mungkin itu
yang menyebabkan pasien mudah marah, jika orang tua
memberitahu kepada anaknya namun anaknya melawan
sehingga bapaknya tambah marah. Pasien hampir tidur
seharian, ia bangun untuk makan, bab, dan bak. Pasien
sudah waktunya kotrol ke poli namun pasien telat karena
masih hujan terus. Di keluarga tidak ada yang mengalami
gangguan jiwa. Pasien mempunyai dendam pribadi sejak
lama dengan mertua anak pertamanya yang sekarang anak
pertamanya suah bercerai (6 tahun). Ia menganggap
mertuanya itu menghabiskan hartanya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
TB

RIWAYAT PENGOBATAN
Obat-obatan TB dari puskesmas

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada keluarga yang mengalami gejala serupa dengan
pasien.

RIWAYAT SOSIAL
Pendidikan : Tidak sekolah
Status : Menikah
Faktor premorbid : Pemarah
Faktor pencetus : -
Faktor organik : -
Faktor psikososial : -

STATUS INTERNA
Keadaan umum : cukup
Kesadaran : kompos mentis
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 72x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,6
o
C
Pemeriksaan Fisik
Kepala-leher : a/i/c/d: -/-/-/-
Thorax : Cor : S1S2 tunggal
Pulmo : Ves +/+, Rh +/+, Wh -/-
Abdomen : Flat, bising usus normal, timpani
Ekstremitas : Akral hangat pada keempat
ekstremitas tidak ada oedema pada keempat
ekstremitas
STATUS PSIKIATRI
Kesan Umum : Pasien berpakaian sesuai
usianya rapi dan bersih,
Kontak : verbal (+)/mata
(+)/lancar/relevan
Kesadaran : normal
Afek/Emosi : depresi/irritable
Proses/Berpikir : Bentuk : realistik
Arus : koheren
Isi : waham curiga (+)
Persepsi : halusinasi (-)
Intelegensia : dbn
Kemauan : dbn
Psikomotor : dbn
Tilikan : 2 (ambivalensi terhadap
penyakitnya)

DIAGNOSIS
Aksis I : F22. gangguan waham menetap
Aksis II : -
Aksis III : TBC
Aksis IV : -
Aksis V : GAF Scale 50-41 (gejala berat,
disailitas berat)

FARMAKOTERAPI
Lodopin 2X25 mg
Kalxetine 2x10 mg

Saran terapi resperidone 2x1 mg

PSIKOTERAPI EDUKASI
Edukasi diberikan kepada keluarga agar
menghindari hal-hal yang menyebabkan pasien
marah dan curiga
Edukasi kepada anak kedua pasien agar menuruti
dan sopan terhadap pasien
Edukasi anak pertama sering mengadakan
hubungan lewat telfon atau video call untuk
menenangkan ayahnya
Edukasi kepada istri untuk memantau obat yang
diminum yang dari poli jiwa dan dari puskesmas
(Obat TB)
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Gangguan psikotik akut lainnya dengan preominan
waham
Skizofrenia paranoid
Reaksi stress pasca trauma
PROGNOSIS
Dubia ad bonam, karena
KepribadianPremorbid (-) : baik
Patogenesis progesif (-) : baik
Kecepatan terapi (cepat) : baik
Faktor keturunan (tidak ada) : baik
Faktor pencetus (diketahui) : baik
Perhatian keluarga (cukup) : baik
Ekonomi (cukup) : baik