Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri), yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain. 1 Persalinan normal disebut juga partus spontan adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam. 1
2.2. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Persalinan Pada tiap persalinan harus diperhatikan adalah jalan lahir, kekuatan kekuatan yang ada pada ibu, dan janin. 1 a. Jalan lahir Jalan lahir dibagi atas bagian tulang dan bagian lunak. Tulang terdiri atas tulang tulang panggul beserta artikulasionya sedangkan bagian lunak terdiri atas otot otot, jaringan, dan ligamen. 1,2 Tulang panggul terdiri dari os. coxae yang terdiri atas os. ilium, os. ischium dan os. pubis, os. sacrum dan os. coccygis. 1,2
Gambar 2.1. Ruang Panggul Tulang tulang ini saling berhubungan. Didepannya terdapat hubungan antara os. pubis kanan dan kiri yang disebut simfisis pubis. Di belakang terdapat artikulasio sacroiliaca yang menghubungkan os. sacrum dan os. ilium. Dibawah terdapat artikulasio sacrococcygea yang menghubungkan os. sacrum dan os. coccygis. 1,2 Secara fungsional panggul terdiri dari 2 bagian yang disebut pelvis mayor dan pelvis minor. Pelvis mayor adalah bagian yang terletak diatas linea terminalis, sedangkan yang terletak dibawah linea terminalis adalah pelvis minor. Bagian terakhir ini merupakan bagian yang memiliki peranan penting dalam obstetri. 1,2 Bidang atas saluran ini disebut pintu atas panggul (pelvic inlet). Bidang dibawah saluran ini tidak merupakan suatu bidang seperti pintu atas panggul, akan tetapi terdiri atas dua bidang, disebut pintu bawah panggul (pelvic outlet). Diantara kedua pintu panggul ini terdapat ruang panggul. Ruang panggul yang memiliki ukuran yang paling luas tepat dibawah pintu atas panggul, sedangkan ruang panggul yang mengalami penyempitan yaitu pada ruang tengah akibat adanya spina ischiadica. 1,2 Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium, linea inomminata (terminalis), dan pinggir atas simfisis pubis. Panjang jarak dari pinggir atas simfisis pubis ke promontorium 11cm, disebut konjugata vera. Jarak terjauh garis melintang pada pintu atas panggul 12, 5 13 cm, disebut linea tranversal. Bila ditarik garis dari artikulasio sacroiliaca ke titik pertemuan antara konjugata vera dan diameter tranversal dan diteruskan ke linea innominata ditemukan diameter yang disebut diameter oblique 13 cm. 1,2 Pintu bawah panggul tersusun atas 2 bidang datar yang masing masing berbentuk segitiga, yaitu bidang yang dibentuk oleh garis antara kedua buah tubera ossis ischii dengan ujung os. sacrum dan segitiga lainnya yang alasnya juga garis antara kedua tubera ossis ischii dengan bagian bawah simfisis pubis. 1,2
Gambar 2.2. Ruang Panggul
Gambar 2.3. Pintu Bawah Panggul
Bidangbidang Hodge dipelajari untuk menentukan sampai di manakah bagian terendah janin turun dalam panggul pada persalinan. 1,2
Gambar 2.4. Bidang-bidang Hodge Hodge I adalah bidang yang dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul dengan bagian atas simfisis dan promontorium. Hodge II adalah bidang yang sejajar dengan Hodge I terletak setinggi bagian bawah simfisis. Hodge III adalah bidang yang sejajar dengan bidang bidang Hodge I dan II terletak setinggi spina ischiadica kanan dan kiri. Hodge IV bidang yang sejajar dengan Hodge I, II dan III terletak setinggi os. coccygis.
Bagian lunak jalan lahir adalah segmen bawah uterus, serviks uteri, dan vagina. Disamping uterus dan vagina , otot, jaringan ikat, dan ligamen ligamen yang berfungsi menyokong alat alat urogenitalis perlu diketahui. 1,2 Otot yang menahan dasar panggul seperti m. sfingter ani eksterna, m. bulbokavernosus dan perinei tranversus superfisialis. Otot yang melingkari vegina bagian tengah dan anus adalah m. iliokoksigeus, m. iskiokoksigeus, m. perinei tranversus profundus dan m. koksigeus. M. levator ani yang disebut sebagai diafragma pelvis, berfungsi menahan dasar panggul. 1,2
Gambar 2.5. Dasar Panggul
b. Kekuatan ibu (his) Uterus terdiri dari 3 lapisan otot polos, lapisan luar longitudinal, lapisan dalam sirkular dan diantaranya terdapat otot beranyam. 1,2
Gambar 2.6. Lapisan Otot Polos Uterus Tiap his dimulai sebagai gelombang dari salah satu sudut dimana tuba masuk ke dalam dinding uterus. Di tempat tersebut ada suatu pace maker dari mana gelombang his berasal. Gelombang bergerak ke dalam dan ke bawah dengan kecepatan 2 cm tiap detik. His yang sempurna mempunyai kejang otot paling tinggi di fundus uteri dan puncak kontraksi terjadi stimultan di seluruh bagian uterus. 1,2
Gambar 2.7. Kontraksi Uterus
Pada seluruh kehamilan dapat dicatat adanya kontraksi ringan dengan amplitude 5 mmHg tiap menit yang tidak teratur. His sesudah 30 minggu makin terasa lebih kuat dan lebih sering. Sesudah 36 minggu aktivitas uterus lebih meningkat lagi hingga persalinan dimulai. Amplitude uterus meningkat terus sampai 60 mmHg pada akhir kala I dan frekuensi his menjadi 2 4 kontraksi tiap 10 menit. Juga lamanya his meningkat dari 20 detik menjadi 60 90 detik. His yang sempurna dan efektif adalah bila ada koordinasi dari gelombang kontraksi, amplitudo 40 60 mmHg, berlangsung 60 90 detik, dengan jangka waktu antara kontraksi 2 4 menit. Bila frekuensi dan amplitude his lebih tinggi maka dapat mengurangi pertukaran O 2 sehingga dapat terjadi hipoksia janin dan timbul gawat janin. 1,2 His yang sempurna, akan membuat dinding korpus uteri yang terdiri atas otot otot menjadi lebih tebal dan lebih pendek sedangkan bagian bawah uterus dan serviks yang hanya mengandung sedikit otot dan banyak mengandung jaringan kolagen akan tertarik sehingga menjadi tipis dan membuka. 1,2 Pada kala II, ibu mulai mengedan sehingga ibu menambah kekuatan uterus yang sudah optimum dengan mengadakan kontraksi diafragma dan otot otot dinding abdomen. Kekuatan yang ada pada ibu ini akan lebih efisien jika badan ibu dalam keadaan fleksi. Dagu ibu di dadanya, badan dalam keadaan fleksi dan kedua tangan menarik kedua pahanya dekat dengan lutut. 1,2 Kala III atau kala uri yang berlangsung 2 6 menit. Setelah plasenta lahir, amplitudo masih tinggi namun frekuensinya berkurang. 1,2
Gambar 2.8. His saat hamil, bersalin, dan nifas
c. Janin Tentukan letak, presentasi, posisi dan sikap badan janin. Letak janin untuk mengemukakan sumbu janin terhadap sumbu ibu, misalnya letak janin memanjang, letak lintang, letak miring atau oblik. Sikap badan (attitude) janin menunjukan hubungan bagianbagian janin terhadap sumbunya, umumnya kepala, tulang punggung dan kaki janin dalam keadaan fleksi (sikap fleksi). Presentasi dipakai untuk menentukan pada pemeriksaan dalam bagian janin yang ada di bagian bawah uterus (presentasi kepala, bokong, bahu dsb). Posisi dipakai untuk menetapkan apakah bagian janin yang ada di bagian bawah uterus di sebelah kiri, kanan, sebelah belakang atau sebelah depan terhadap sumbu ibu (ubun ubun kecil kiri depan). 1,2 Letak janin dalam rahim dapat dibagi menjadi letak membujur atau longitudinal yang terdiri dari letak kepala dan letak sungsang/bokong; letak lintang; dan letak miring meliputi letak kepala mengolak dan letak bokong mengolak. Letak membujur dengan letak belakang kepala (LBK) fleksi merupakan letak yang paling sering dijumpai (95,5%). 1,2
Gambar 2.9. Letak Longitudinal dengan Presentasi Kepala
Gambar 2.10. Letak Longitudinal dengan Presentasi Bokong
2.3. Sebab-Sebab yang Menimbulkan Persalinan Penyebab persalinan belum diketahui secara pasti, yang ada hanyalah teori-teori yang kompleks antara lain faktor-faktor humoral, struktur rahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada saraf, dan nutrisi. 1 1. Teori penurunan hormon: 1-2 minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Progesteron bekerja sebagai penegang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesteron turun. 2. Teori plasenta menjadi tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim. 3. Teori distensi rahim: rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot-otot rahim sehingga mengganggu siklus uteroplasenta. 4. Teori iritasi mekanik: di belakang serviks terletak ganglion servikalis (fleksus Frankenhauser). Bila ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan timbul kontraksi uterus. 5. Induksi partus. Partus dapat pula ditimbulkan dengan cara sebagai berikut: a. Gagang laminaria: beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus Frankenhauser. b. Amniotomi: pemecahan ketuban c. Oksitosin drips: pemberian oksitosin menurut tetesan per infus.
2.4. Tanda-Tanda Persalinan Sebelum terjadinya persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita memasuki bulannya atau minggunya atau harinya yang disebut kala pendahuluan (preparatory stage of labor). Ini memberikan tanda-tanda sebagai berikut. 1. Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama primigravida. Pada multipara tidak begitu jelas. 2. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. 3. Perasaan sering atau susah buang air kecil (polakisuria) karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin. 4. Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah dari uterus, kadang-kadang disebut false labor pain. 5. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah, dan bisa bercampur darah (bloody show).
Berikut ini adalah tanda-tanda in partu. 1 1. Rasa sakit oleh adanya his yang semakin kuat, sering, dan teratur. 2. Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan- robekan kecil pada serviks. 3. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya. 4. Pada pemeriksaan dalam: serviks mendatar dan pembukaan telah ada.
2.5. Kala Persalinan Proses persalinan terdiri dari 4 kala. Pada kali I (kala pembukaan), serviks membuka sampai terjadi pembukaan 10 cm. Kala II (kala pengeluaran), fase dimana kekuatan his dan kekuatan mengejan mendorong janin ke luar hingga lahir. Kala III (kala pengeluaran uri), plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan. Kala IV mulai dari lahirnya plasenta dan lamanya 1-2 jam. 1
1. Kala I In partu dimulai bila timbul his dan keluarnya lendir bercampur darah (bloody show). Lendir bercampur darah ini berasal dari lendir kanalis servikalis karena serviks mulai membuka atau mendatar, sedangkan darahnya berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler yang berada di sekitar kanalis servikalis yang pecah karena pergeseran-pergeseran ketika serviks membuka. Proses membukanya serviks dibagi dalam 2 fase, yaitu sebagai berikut. 1 (1) Fase laten: berlangsung selama 7-8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm. (2) Fase aktif : dibagi lagi dalam 3 subfase, yakni: o Fase akselerasi: berlangsung 2 jam, pembukaan 3 cm menjadi 4 cm. o Fase dilatasi maksimal: selama 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm. o Fase deselerasi: pembukaan menjadi lambat kembali, dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap atau 10 cm.
Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida, fase laten, fase aktif dan fase deselerasi terjadi lebih pendek. Mekanisme membukanya serviks berbeda antara pada primigravida dan multigravida. Pada primigravida, ostium uteri internum akan membuka terlebih dahulu sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Kemudian, ostium uteri eksternum membuka. Pada multigravida, ostium uteri internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi bersamaan. 1,2 Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 13-14 jam, sedangkan pada multipara kira-kira 6-7 jam. 1,2
2. Kala II Pada kala II, his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali. Kepala janin telah turun masuk ruang panggul sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Karena tekanan pada rectum, ibu merasa seperti mau buang air besar, dengan tanda anus terbuka. Pada waktu his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin, akan lahirlah kepala, diikuti oleh seluruh badan janin. Para primigravida, kala II berlangsung rata-rata 1 jam-2 jam dan pada multipara rata-rata 1/2 jam-1 jam. 1
3. Kala III Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam waktu 5-10 menit yang keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah sekitar 100-200 cc. Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. 1
4. Kala IV Kala IV merupakan kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri lahir untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum. 1
Daftar Pustaka 1. Mochtar, R. Sinopsis Obstetri. Jilid 1. Edisi 2. Jakarta: EGC, 1998. 2. Prawirohardjo, S. Ilmu Kebidanan. Edisi 4. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2008.