Roat Yeti Mustafida

092011101039
Fakultas kedokteran universitas Jember
Rsd Soebandi
2014
Laporan Persalinan 1
I. Identitas pasien
Nama Feriana
Usia 19 tahun
Agama islam
Suku madura
Pendidikan SMP
Pekerjaan IRT
Alamatkarang anom RT
13/6 karanganyar
Paiton Probolinggo
013/006 Karanganyar
MRS 10-08 2014
No RM 03.92.63
Nama suami M. Dafit
Usia 19 tahun
Agama Islam
Suku Madura
Pendidikan SMP
Pekerjaan Dagang
Alamat; karang anom
RT 13/6 karanganyar
Paiton Probolinggo
013/006 Karanganyar
II. DATA DASAR
Keluhan utama keluar cairan
Riwayat penyakit sekarang pasien merasa hamil 9 bulan, keluar cairan sejak
tanggal 9/8/2014 pukul 16.00 WIB disertai mules lalu ke bidan pukul 20.00 WIB
langsung dirujuk ke PKM karena tekanan darah tinggi kemudian di PKM
diperiksa dalam pembukaan 1 cm dan TD tinggi karena tidak ada kemajuan
maka pasien di rujuk ke RS situbondo dan di RS situbondo tidak ada dokternya
sehingga pasien di kirim ke dr soebandi
RPD -
Rpk -
Rpo -
R MENARCHE 12 tahun
R MENSTRUASI 7 hari/teratur/dismenore (-)
R MARITAL; 19 tahun
R OBSETRI I. hamil ini
R ANC tiap bulan teratur ke bidan sejak UK 3 bulan
R KB; -
Hpht 5-11-2013
Hpl 12-8-2014

III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum cukup
Kesadaran komposmentis
Tekanan darah 160/100
Nadi 90
RR 20
Tax36,7
Tinggi badan 147 cm
Berat badan 56 Kg
Status generalis
Kulit ; ptechie (-), purpura (-)
Kepala
MATA; anemis (-) ikterik (-)
Telinga; sekret (-) darah (-)
Hidung ; sekret (-) darah (-)
Mulut ; sianosis (-)
Leher; pembesaran KGB (-)
Thorax
Cor ; s1s2 tunggal
Pulmonal ; ves +/+ Wh -/- RH -/-
Abdomen
I ; cembung
A; BU +
P redup
P soepel


Status obsetri dan gynekologi
Muka; anemis (-)
Thorax; payudara; colostrum (-) hiperpigmentasi papila mamae (+)
papila mammae menonjol (+)
Abdomen
Inspeksi; BSC (-)
Auskultasi DJJ 131x/menit
Palpasi his 2x10x25
Leopold I; TFU 3 jari di bawah procesus xyphoideus (33 cm),
teraba kepala (teraba keras dan bulat)
Leopold II; punggung kiri(teraba bagian datar memanjang di
perut kiri ibu dan bagian kecil di perut kanan ibu)
Leopold III; presentasi kepala (teraba keras dan bundar)
Leopold IV; sudah masuk PAP konvergen
TFU mac donald 33 cm TBJ 3255 gram
Genitalia
vulva/vagina; tidak ada kelaianan
Vagina toucher; pembukaan 4 cm efficement 50% ketuban (+),
kepala hodge I
Extremitas
Ah disemua ekstremitas tidak terdapat oedem di semua
ekstemitas terpasang infus RL di ekstremitas kiri atas

IV. Resume
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
V. assesment
G1 P0000 UK 39-40 minggu Inp kala I fase aktif
+ Impending eklamsi janin T/H
VI. Planning
Observasi CHPD, TTV
Inf RL 20 tpm
Inj Ceftriaxone 3x1 gram
Inj Ranitidine 3x1 ampul
Inj dexametasoen 4x1 amoul
Nifedipine per oral 3x10 mg
Inj Mg so4 sesuai protap
Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis
obgyn
Pro partus spontan pimpin persalinan
VII. Persiapan menolong
persalinan
1. inform konsen
2 persiapan sebelum tindakan
- partus set; gunting episitomi 1 buah, klem tali pusat 2 buah, gunting
tali pusat 1 buah, pengikat tali pusat 1 buah, sarung tangan steril 2
pasang kassa steril, spuit 3 cc, oksitosin
- hecting set; neadle holder 1 buah, pinset chirurgis 1 buah, gunting 1
buah, benang chromic cut gut, spuit 10cc 1 buah, sarung tangan steril,
lidocain 1% SEBANYAK 2 AMPUL
-PENcegahan infeksi; tempat sampah medis dan non medis, kresek
untuk baju kotor, larutan klorin 0,5% dalam ember, kacamata google,
masker, afron, sepatu anti aor selutut, tutup kepala dan baskom berisi
air
-obat-obatan; oksitosin 2 ampul, lidokain 2 ampul, metergin 1 ampul,
aquabidest, vit K, vaksin hepatitis B, salep mata
-peralatan; lampu bayi, suction, oksigen, termometer, tensimeter, dan
stetoskop,
Lain-lain; makanan dan minuman untuk ibu, handuk, kain panjang,
underpad, baju, dan sarung bersih
VIII. Memperisapkan dan menolong
persalinan
1. menggunakan apron
2. melepaskan semua peerhiasan dilengan, mencuci tangan dengan sabun dan air
bersih yang mengalir serta mengeringkan tangan
3. meletakkan handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi dan
memasang underpad di bawah bokong ibu
4. memakai sarung tangan steril
5. memasukkan oksitosin ke dalam spuit dan meletakkan kembali ke partus set
6. membersihkan vulva dan perineum dengan kapas yang basahi dengan DTT
7. memberitahu ibu bahwa pembukaan lengkap dan kondisi janin baik
8. membantu ibu dalam posisi yang nyaman dan meminta ibu mengejan saat his
9. melakukan pimpinan persalinan (mengejan) saat ibu memiliki dorongan kuat
untuk mengejan
- pimpin ibu meneran secara teratur dan efektif
- dukung dan beri semangat untuk ibu untuk mengejan
-membantu ibu mengambil posisi yang nyaman
-menganjurkan ibu untuk istirahat di antara kontraksi
- Beri asupan cairan saat istirahat
- Menilai DJJ saat kontraksi selesae
IX. Lahirnya kepala
1. Saat kepala terlihat 5-6 di vulva, dilakukan
episiotomi medio lateral
2. Saat suboksiput di bawah simfisis , tangan
kanan melindungi perineum dengan dibersihkan
kassa steril di perineum
3. Setelah kepala keluar usapkan kassa steril
untuk membersihkan muka bayi dari lendir dan
darah
4. Perksa adanya lilitan tali pusat, sehingga dapt
dibebasakn
5. Tunggu hingga kepala bayi selesae melakukan
putar paksi luar secara spontan
X. Lahirnya bahu
Setelah kepala bayi menghadap paha ibu.
Tempatkan kedua telapak tangan biparietal
kepala janin secara hati-hati ke arah bawah
sampai bahu anterior lahir, kemudian tarik hati-
hati ke atas sampai bahu posterior lahir
XI. Lahirnya badan dan tungkai
1. Setelah bayi lahir, tangan kanan menyangga kepala, leher, dan bahu bayi bagian
posterior dengan posiso ibu jari pada leher dan keempat jari pada bahu dan dada serta
punggung janin sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu janin bagian anterior
saat badan dan lengan lahir
2. Saat badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusup punggung ke arah bokong dan tungkai
ke arah bawah bayi (untuk memegang tungkai bawah), selipkan jari telunjuk tangan kiri di
antara kedua lutut bayi
3. Setelah seluruh badan bayi lahir, pinggang bayi bertumpu pada tangan kanan dan dinilai
warna kulit , gerak bayi, dan nafas, kemudian letakkan bayi di atas perut itu dengan posisi
kepala lebih rendah dari badan nilai apgar score
4. Keringkan bayi, bebaskan jalan nafas, bungkus bayi hingga kepala bayi atau pakaikan
topi bayi
5. Cek fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal
6. Memberitahukan ibu bahwa akan di suntik
7. Suntikan oksitosin 10 unit secara IM pada 1/3 atas paha ibu bagian luar dengan
mengaspirasi terlebih dahulu untuk memastikan ujung jarum tidak mengenai pembuluh
darah
8. Menjepit tali pusat menggunakan klem kira2 3-5 cm dari pusar bayi melakukan urutan
pada tali pusar mulai dari kelm ke arah ibu dan memasang klem kedua kira2 2 cm dari
klem pertama (ke arah ibu)
9. Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting, dan memotong
tali pusat di antara kedua klem tersebut
10. Lekukan resusitasi neonatus
XII. Soap
juli 2014 pukul.. WIB
S] KU;
O] KU
TD 160/100 86 20 36,4
Kes
RR
Tax
Kepala/leher; inspeksi; cembung, auskultasi; BU + perkusi;
tympani, palpasi; soepel, TFU 1 jari di bawah pusat
Genitalia; fluxus (+) tali pusat +- 10 cm dari pusat, tidak terdapat
robekan perineum
Ext AH positif dan OE negatif d semua ekstremitas
A] P1001 inpartu kala III
P] manajemen aktif kala III
XIII. Manajemen aktif kala III
Penegangan tali pusat terkendali
1. Dengan cara memindahkan tangan kiri di atas
symphisis, semnetara tangan kanan memegang
tali pusat menggunakan klem jarak 5-10 cm dari
vagina

2. Saat uterus berkontraksi, neregang tali pusat
dengan tangan kanan, sedangkan tangan kiri
menekan uterus ke arah dorsokranial
XIV. Masase uterus
1. Segera setelah plasenta lahir dilakukan masase
uterus (fundus) dengan menggosok fundus secara
sirkular dengan menggunakan bagian palmar 4 jari
hingga kontraksi uterus baik, masase dilakukan 15
menit
2. Menggunakan kedua tangan, memeriksa bagian
fetal dan maternal dari plasenta untuk memastikan
kelengkapan kotiledon dan selaput plasenta lalu
memasukkan ke dalam kendil
3. Plasenta lahir spontan, bentuk cakram, kotiledon
lengkap dan insersi tali pusat +- 16 cm, panjang +-
28 cm pada pukul.
4. Evaluasi jalan lahir dan menjahit luka dengan
anastesi lokal terlebih dahulu
XVI. Menentukan kemungkinan
perdarahan uterus
1. Menentukan adanya perdarahan aktif
2. Perdarahan aktif (+) explorasi stosel +
sisa plasenta
3. Evaluasi; pantau kontraksi uterus, tanda
vitaltiap 15 menit(1 jam pertama) dan tiap 20
menit (1 jam kedua)
4. Ajarkan ibu untuk masase uterus
XVII. Kebersihan dan keamanan
Rendam semua peralatan bekas pakai dalam
larutan klorin 0,5 %
Buang bahan terkontaminasi dalam tempat
sampah
Pastikan ibu nyaman dan bantu ibu untuk minum
Bersihkan tempat persalinan dengan klorin 0,5%
Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir
Lengkapi partograf
XVIII. KIE
1. Personal hiegiene dan perawatan tali pusat bayi
2. ASI eksklusif dan imunisasi
3. Konseling KB dan Nutrisi
XIX. Iktisar persalinan
Kenceng-kenceng; pukul; . Tanggal
Ketuban pecah; pukul tanggal
Bayi lahir; pukul tanggal
XX. Lama persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Telah lahir bayi berjenis kelamin perempuan
secara spontan ditolong oleh bidan VK dengan
induksi tanggal 11-08-2014 pukul 4.50 WIB AS 2-
3 tidak langsung menangis, BB 2420 gram PB 48
cm ketuban mekoneal cacat anus + plasenta
manual explorasi bersih UC baik perdarahan
biasa dapat oxy 2 amp IM perineum epis MIS
hecting dorlone
Tanda tangan bidan VK dan DM
jaga/
11/8/2014
NOVITA QORY SST