Disusun Oleh : RISKA TRIANA MUSTOFA (P27820112040) TINGKAT II NON-REGULER
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SURABAYA PRODI DIII KEPERAWATAN KAMPUS SOETOMO SURABAYA 2013-2014
ASUHAN KEPERAWATAN TEORI
I. PENGKAJIAN A. Identitas 1) Identitas Klien Meliputi : nama anak, umur (rentan pada anak umur 1-14 tahun dengan status gizi yang kurang dan mengalami penyakit infeksi), jenis kelamin (L/P), suku bangsa, no register, tanggal masuk rumah sakit, diagnosa medis. 2) Identitas Penanggung Jawab Meliputi : nama, jenis kelamin, suku, agama, hubungan, pendidikan, pekerjaan.
B. Keluhan utama Klien masuk dengan keluhan timbul bercak-bercak (bintik-bintik) berwarna merah di badan. Bercak timbul pertama kali di bagian belakang telinga, lalu ke bagian wajah, leher dan tangan dan akhirnya bercak menyebar ke seluruh bagian tubuh dan kaki. Muncul demam yang tinggi dan terus-menerus, enantema (titik merah) dipalatum durum dan palatum mole, batuk, dan konjungtivitis.
C. Riwayat Kesehatan 1) Riwayat Penyakit Sekarang Pada anak yang terinfeksi virus campak biasanya ditanyakan pada orang tua atau anak tentang kapan timbulnya panas, batuk, konjungtivitis, koriza, bercak koplik dan enantema serta upaya yang telah dilakukan untuk mengatasinya. 2) Riwayat Penyakit Dahulu Anak belum mendapatkan imunisasi campak dan pernah kontak dengan penderita campak.
3) Riwayat Penyakit Keluarga Terdapat keluarga yang mempunyai penyakit campak dan menularkan kepada anak. Mungkin juga terdapat penyakit menular seperti pneumonia, batuk, flu, atau konjungtivitis yang dapat ditularkan kepada anak.
D. Riwayat Imunisasi Imunisasi apa saja yang sudah didapatkan misalnya BCG, POLIO I,II, III; DPT I, II, III; dan campak. Tidak mendapat imunisasi campak atau anak belum pernah diimunisasi karena orang tua yang tidak mengetahui pentingnya imunisasi.
E. Riwayat Tumbuh Kembang Pertumbuhan dan perkembangan terganggu dimana tinggi badan dan berat badan tidak sesuai.
F. Riwayat Nutrisi Anak tidak mau makan, atau pada keluarga dengan ekonomi rendah mungkin anak kurang mendapatkan makanan yang bergizi sehingga anak kekurangan gizi yang dapat rentan terhadap penyakit seperti campak.
G. Riwayat Psikososial Merupakan respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-hari baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat.
H. Pola-pola Fungsi Kesehatan 1) Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat Pada kasus campak akan timbul demam, batuk, sakit kepala, dan konjungtivitis. Dan harus menjalani penatalaksanaan kesehatan untuk membantu penyembuhan kulitnya. Selain itu, pengkajian juga meliputi kebiasaan hidup klien seperti kontak langsung dengan penderita yang dapat mengganggu kesehatan kulit. 2) Pola Nutrisi dan Metabolisme Pada klien campak harus mengkonsumsi nutrisi melebihi kebutuhan sehari-harinya seperti kalsium, zat besi, protein, vitamin C, vitamin A dan lainnya untuk membantu proses penyembuhan kulit. Evaluasi terhadap pola nutrisi klien bisa membantu menentukan penyebab masalah kulit 3) Pola Eliminasi Untuk kasus campak perlu juga dikaji frekuensi, konsistensi, warna serta bau feces pada pola eliminasi alvi. Sedangkan pada pola eliminasi uri dikaji frekuensi, kepekatannya, warna, bau, dan jumlah. Pada kedua pola ini juga dikaji ada kesulitan atau tidak. 4) Pola Tidur dan Istirahat Semua klien campak timbul rasa nyeri, keterbatasan sosialisasi, sehingga hal ini dapat mengganggu pola dan kebutuhan tidur klien. Selain itu juga, pengkajian dilaksanakan pada lamanya tidur, suasana lingkungan, kebiasaan tidur. 5) Pola Aktivitas Karena timbulnya nyeri, keterbatasan gerak, maka semua bentuk kegiatan klien menjadi berkurang dan kebutuhan klien perlu banyak dibantu oleh orang lain. Hal lain yang perlu dikaji adalah bentuk aktivitas klien terutama pekerjaan klien. Karena ada beberapa bentuk pekerjaan beresiko untuk terjadinya penularan campak dibanding pekerjaan yang lain. 6) Pola Hubungan dan Peran Klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan dalam masyarakat. 7) Pola Persepsi dan Konsep Diri Dampak yang timbul pada klien campak yaitu timbul pernafasan tidak efektif, saluran cerna trganggu, konjungtivtis, rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan body image). 8) Pola Sensori dan Kognitif Pada klien camapak daya rabanya meningkat terutama pada bagian kulit yang terkena, sedang pada indera yang lain tidak timbul gangguan, begitu juga pada kognitifnya tidak mengalami gangguan. Selain itu juga, timbul rasa nyeri akibat camapak. 9) Pola Penanggulangan Stress Pada klien camapak timbul rasa cemas tentang keadaan dirinya,. Mekanisme koping yang ditempuh klien bisa tidak efektif. 10) Pola Tata Nilai dan Keyakinan Untuk klien campak tidak dapat melaksanakan kebutuhan beribadah dengan baik terutama frekuensi dan konsentrasi. Hal ini bisa disebabkan karena nyeri dan keterbatasan gerak klien.
I. Pemeriksaan Fisik 1) Status kesehatan umum Meliputi keadaan penderita, kesadaran, dan tanda-tanda vital (terjadi peningkatan suhu tubuh, nadi cepat dan lemah, RR meningkat). 2) Head to toe a) Kepala dan leher Inspeksi : Kaji bentuk kepala, keadan rambut, kulit kepala, konjungtivitis, fotofobia, adakah eritema dibelakang telinga, di bagian atas lateral tengkuk, sepanjang rambut dan bagian belakang bawah. Palpasi : Adakah pembesaran kelenjar getah bening di sudut mandibula dan didaerah leher belakang,
b) Hidung Banyak terdapat secret, influenza, rhinitis/koriza. c) Mulut Inspeksi : Adakah bercak koplik di mukosa bukalis berhadapan dengan molar bawah, enantema di palatum durum dan palatum mole, perdarahan pada mulut dan traktus digestivus. d) Toraks Inspeksi : Bentuk dada anak, adakah batuk, secret pada nasofaring, perdarahan pada hidung. Pada penyakit campak, gambaran penyakit secara klinis menyerupai influenza. Auskultasi : Ronchi / bunyi tambahan pernapasan, wheezing, ronchi. e) Abdomen Inspeksi : Bentuk dari perut anak, ada ruam pada kulit. Auskultasi : terjadi peningkatan atau penurunan bising usus. Perkusi : Perkusi abdomen hanya dilakukan bila terdapat tanda abnormal, misalnya masa atau pembengkakan. f) Kulit Inspeksi : Eritema pada kulit, hiperpigmentasi, kulit bersisik, adanya rasa gatal. Palpasi : Turgor kulit menurun.
J. Pemeriksaan Diagnostik 1) Pada pemeriksaan darah didapatkan jumlah leukosit normal atau meningkat apabila ada komplikasi infeksi bakteri. Pemeriksaan antibodi IgM merupakan cara tercepat untuk memastikan adanya infeksi campak akut. Karena IgM mungkin belum dapat dideteksi pada 2 hari pertama munculnya rash, maka untuk mengambil darah pemeriksaan IgM dilakukan pada hari ketiga untuk menghindari adanya false negative. Titer IgM mulai sulit diukur pada 4 minggu setelah muncul rash. 2) Sedangkan IgG antibodi dapat dideteksi 4 hari setelah rash muncul, terbanyak IgG dapat dideteksi 1 minggu setelah onset sampai 3 minggu setelah onset. IgG masih dapat ditemukan sampai beberapa tahun kemudian. Virus measles dapat diisolasi dari urine, nasofaringeal aspirat, darah yang diberi heparin, dan swab tenggorok selama masa prodromal sampai 24 jam setelah timbul bercak-bercak. Virus dapat tetap aktif selama sekurang-kurangnya 34 jam dalam suhu kamar. 3) Pemeriksaan darah tepi hanya ditemukan adanya leukopeni. 4) Dalam sputum, sekresi nasal, sediment urine dapat ditemukan adanya multinucleated giant sel yang khas. 5) Pada pemeriksaan serologi dengan cara hemaglutination inhibition test dan complement fiksatior test akan ditemukan adanya antibody yang spesifik dalam 1 3 hari setelah timbulnya ras dan mencapai puncaknya pada 2 4 minggu kemudian.
II. ANALISA DATA Data yang sudah terkumpul selanjutnya dikelompokkan dan dilakukan analisa serta sintesa data. Dalam mengelompokkan data dibedakan atas data subyektif objektif. Data yang telah dikelompokkan tadi dianalisa sehingga dapat diambil kesimpulan tentang masalah keperawatan dan kemungkinan penyebab.
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan termoregulasi b/d penyakit yang dialami. 2. Ketidak efektifan jalan napas : ketidak mampuan mengeluarkan secret b/d penumpukan secret pada nasofaring. 3. Kerusakan integritas kulit b/d infeksi virus morbili. 4. Kekurangan volume cairan tubuh b/d demam, diare, muntah. 5. Gangguan rasa aman dan nyaman b/d rasa gatal. 6. Resiko terjadinya komplikasi : bronkopneumonia b/d keadaan umum anak kurang baik.
IV. PERENCANAAN 1. Diagnosa : Gangguan termoregulasi b/d penyakit yang dialami. Tujuan : pemeliharaan ( mempertahankan ) suhu tubuh dalam rentang yang normal. Dengan Kriteria hasil : Suhu tubuh anak dalam rentang yang normal (36,5 37 O C) Anak bebas dari demam. Intervensi No Intervensi Rasional 1 Monitor perubahan suhu tubuh, denyut nadi. Sebagai pengawasan terhadap adanya perubahan keadaan umum pasien sehingga dapat dialkukan penanganan dan perawatan secara cepat dan tepat. 2 Lakukan tindakan yang dapat menurunkan suhu tubuh seperti lakukan kompres, berikan pakaian tipis dalam memudahkan proses penguapan. Upaya upaya tersebut dapat membantu menurunkan suhu tubuh pasien serta meningkatkan kenyamanan pasien.
3 Libatkan keluarga dalam perawatan serta ajari cara menurunkan suhu dan mengevaluasi perubahan suhu tubuh. Meningkatkan rasa nyaman anak. 4 Kaji sejauh mana Mengetahui kebutuhan infomasi pengetahuan keluarga dan anak tentang hypertermia
dari pasien dan keluarga mengenai perawatan pasien dengan hypertemia. 5 Kolaborasi dengan dokter dengan memberikan antipiretik dan antibiotic sesuai dengan ketentuan. Antipiretik menurunkan/mempertahankan suhu tubuh anak.
2. Diagnosa : Ketidak efektifan jalan napas : ketidak mampuan mengeluarkan secret b/d penumpukan secret pada nasofaring. Tujuan : bersihan jalan napas efektif Dengan Kriteria hasil : Tidak mengalami aspirasi Menunjukkan batuk yang efektif dan peningkatan pertukaran udara dalam paru. Intervensi No Intervensi Rasional 1 Kaji fungsi pernapasan, contoh bunyi napas, kecepatan, irama dan kedalaman dan penggunaan otot aksesori. Ronchi, mengi menunjukkan akumulasi secret/ ketidakmampuan untuk membersihkan jalan napas yang dapat menimbulkan penggunaan otot aksesori pernapasan dan peningkatan kerja pernapasan. 2 Catat kemampuan untuk batuk efektif. Pengeluaran secret sulit bila secret sangat tebal (mis. Efek infeksi dan atau tidak adekuat hidras ). 3 Berikan posisi semi fowler tinggi. Bantu klien untuk batuk dan latihan napas dalam. Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernapasan. 4 Bersihkan secret dari mulut dan trakea ; pengisapan sesuai keperluan. Mencegah obstruksi atau aspirasi. Pengisapan dilakukan bila klien tidak mampu mengeluarkan secret. 5 Pertahankan masukan cairan Pemasukan tinggi cairan membantu untk mengencerkan secret. 6 Berikan lingkungan yang aman Meningkatkan kenyamanan untuk anak
3. Diagnosa : Kerusakan integritas kulit b/d infeksi virus morbili. Tujuan : keutuhan struktural dan fungsi fisiologis dari kulit dan membran mukosa. Dengan kriteria hasil : Terbebas dari adanya lesi jaringan. Suhu, elastisitas, hidrasi dan warna jaringan dalam rentang yang diharapkan. Intervensi No Intervensi Rasional 1 Pantau kulit dari adanya: ruam dan lecet, warna dan suhu, kelembaban dan kekeringan yang berlebih, area kemerahan dan rusak. Mengetahui perkembangan penyakit dan mencegah terjadinya komplikasi melalui deteksi dini pada kulit. 2 Mandikan dengan air hangat dan sabun ringan Mempertahankan kebersihan tanpa mengiritasi kulit. 3 Anjurkan klien untuk menghindari menggaruk dan menepuk kulit. Membantu mencegah friksi / trauma kulit. 4 Balikkan atau ubah posisi dengan sering Meningkatkan sirkulasi dan mencegah tekanan pada kulit / jaringan yang tidak perlu. 5 Ajarkan anggota keluarga / memberi asuhan tentang tanda kerusakan kulit, jika diperlukan. Mengetahui terjadinya infeksi / komplikasi lebih cepat. 6 Konsultasi pada ahli gizi tentang makanan tinggi protein, mineral, kalori dan vitamin. Perbaikan nutrisi klien agar terhindar dari infeksi karena kulit dapat menjadi barier utama yang dapat memperberat kondisi anak.
4. Diagnosa : Kekurangan volume cairan tubuh b/d demam, diare, muntah. Tujuan : intike cairan seimbang, keseimbangan volume cairan dalam tubuh. Dengan kriteria hasil : Memperlihatkan tidak adanya tanda dan gejala kekurangan volume cairan. Turgor kulit baik Mukosa bibir dan kulit lembab Intervensi No Intervensi Rasional 1 Pantau berat badan, suhu, kelembaban pada rongga oral, volume konsentrasi urin. Mengontrol keseimbangan output. 2 Ukur berat jenis urine Menunjukkan status hidrasi dan perubahan pada fungsi ginjal, yang mewaspadakan terjadinya gagal ginjal akut pada respon terhadap hipovolemia. 3 Observasi kulit/membran mukosa untuk kekeringan, turgor. Hipovolemia, perpindahan cairan dan kekurangan nutrisi memperburuk turgor kulit. 4 Hilangkan tanda bau dari lingkungan Menurunkan rangsangan pada gaster dan respon muntah. 5 Ubah posisi dengan sering, berikan perawatan kulit dengan sering dan pertahankan tempat tidur kering dan bebas lipatan. Adanya gangguan sirkulasi cenderung merusak kulit. 6 Berikan bentuk-bentuk cairan yang menarik (sari buah, sirup tanpa es, susu) Menarik minat anak agar mau minum banyak.
5. Diagnosa : Gangguan rasa aman dan nyaman b/d rasa gatal. Tujuan : anak merasa nyaman Dengan kriteria hasil : Anak dapat beristirahat dengan nyaman. Rewel berkurang. Intervensi : No Intervensi Rasional 1 Tubuh anak dibedaki dengan bedak salisil 1% atau lainya (atas resep dokter) Mengurangi rasa gatal. 2 Tidurkan anak ditempat yang agak jauh dari lampu (jangan tepat dibwah lampu) Mencegah silau dan menambah kenyamanan anak.
6. Diagnosa : Resiko terjadinya komplikasi : bronkopneumonia b/d keadaan umum anak kurang baik. Tujuan : mengurangi dan mencegah terjadinya komplikasi, mempercepat penyembuhan. Dengan kriteria hasil : Anak bisa sembuh tanpa keluhan tambahan Penyakit anak tidak bertambah parah Intervensi No Intervensi Rasional 1 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak perawatan dilakukan. Intruksikan klien / orang terdekat untik mencuci tangan sesuai indikasi Mengurangi risiko kontaminasi silang. 2 Berikan lingkungan yang bersih dan berventilasi baik. Mengurangi pathogen pada system imun dan mengurangi kemungkinan pasien mengalami infeksi nosokomial. 3 Diskusikan tingkat dan rasional isolasi pencegahan dan mempertahankan kesehatan pribadi. Meningkatkan kerja sama dengan cara hidup dan mengurangi rasa terisolasi. 4 Pantau tanda-tanda vital Memberikan informasi data-data dasar, awitan atau peningkatan suhu secara berulang-ulang dari demam yang terjadi untuk menunjukkan bahwa tubuh bereaksi pada proses infeksi. 5 Kaji frekuensi /kedalaman pernapasan, perhatikan batuk spasmodic kering pada inspirasi dalam, perubahan karakteristik sputum dan adanya mengi atau ronchi. Lakukan isolasi pernapasan bila etiologi batuk produktif tidak diketahui. Kongesti / distress pernapasan dapat mengindikasikan perkembangan PCP, penyakit yang umum terjadi.meskipun demikian, TB paru mengalami peningkatan dan infeksi jamur lainnya, viral, dan bakteri yang dapat terjadi yang membahayakan system pernapasan. 6 Ubah sikap baring beberapa kali sehari dan berikan bantal untuk meninggikan kepala Mencegah penyebaran infeksi bertambah parah dan mencegah terjadinya dekubitus. 7 Dudukkan anak pada waktu minum Mencegah aspirasi 8 Berikan obat yang tepat Mencegah penyakit bertambah parah 9 Beritahu keluarga untuk membawa berobat kembali jika anak terlihat selalu tidur, tidak mau makan minum, semakin lemah, suhu tetap tinggi, kesadaran menurun. Untuk menentukan tindakan pengobatan selanjutnya.
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Implementasi keperawatan pada pasien campak sesuai dengan intervensi yang telah disusun.
VI. EVALUASI 1. Suhu tubuh normal / turun (36,7 o C 37,6 o C) 2. Cairan dan nutrisi dalam tubuh seimbang. 3. Tubuh tidak merasa gatal. 4. Orang tua/keluarga mengerti mengenai penyakit morbili dan pencegahannya.
DAFTAR PUSTAKA
Anonim. 2013. Askep Campak. (online) (http://bommaannha.blogspot.com/2012/03/asuhan-keperawatan- pada-penyakit-campak.html) diakses 15 April 2014. Betz, Cecity L., Linda A. Sowden. 2002. Buku Saku Keperawan Pediatri. Jakarta : EGC. Bomana. 2012. Asuhan Keperawatan Pada Penyakit Campak. (online) (http://bommaannha.blogspot.com/2012/03/asuhan-keperawatan- pada-penyakit-campak.html) diakses 15 April 2014. Hasan ,R. 2005. Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Universitas Indonesia. Hidayat, Aziz Alimul A. 2008. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak. Jakarta : Salemba Medika. Ngastiyah. 1997. Perawatan Anak Sakit. Jakarta : EGC