Anda di halaman 1dari 14

1

CASE REPORT
Cauda Equina Syndrome ec Hernia Nukleus
Pulposus (HNP)






Pembimbing
dr. Zam Zanariyah, M.Kes, Sp.S

Oleh
Bian Rahmadi Medikanto, S.Ked






KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT DAERAH ABDUL MOELOEK
BANDAR LAMPUNG
SEPTEMBER 2014


2

BAB I
STATUS NEUROLOGIS

Tgl. Pemeriksaan : 11 September 2014

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Batu Kodok, Tanjung Raja
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status : Menikah
Suku Bangsa : Lampung
Tgl. Masuk RS : 04 September 2014
Dirawat yang ke : Ke-1

II. RIWAYAT PENYAKIT
Anamnesa ( Autoanamnesis )
Keluhan utama : Jari-jari kaki tidak dapat digerakkan
Keluhan tambahan : terasa baal pada jari-jari kaki
3


Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang ke UGD RSAM dengan keluhan nyeri pinggang ke bawah yang menjalar
sampai ke tungkai dan telapak kaki terutama sebelah kiri sejak 1 tahun yang lalu setelah
pasien mengangkat tabung gas seberat 15 kg, saat itu pasien mendengar suara krek dari
arah pinggang belakang. Pasien tidak merasakan nyeri yang amat sangat, pasien berobat
kerumah sakit natar medika dan dilakukan mri tulang belakang. Saat itu pasien juga
mgengeluhkan adanya muntah darah dan didiagnosis gastritis. Pasien dirujuk ke rumah
sakit urip sumoharjo dan diatangani masalah gastritisnya dahulu . Keluahan nyeri
pinggang kebawah semakin memberat sejak 15 hari SMRS. Nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk dan nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri bertambah berat terutama jika
pasien berdiri dari posisi duduk yang lama dan nyeri bertambah jika pasien tidur
menghadap ke kiri. Nyeri berkurang jika pasien berbaring. Nyeri tidak menjalar ke
pinggang bagian atas. Saat ini pasien harus dibantu untuk berjalan. Kaki kiri pasien
terutama daerah punggung kaki kiri terasa sedikit baal dibanding punggung kaki kanan.
Keluhan buang air besar dan kecil disangkal pasien. Nyeri kepala berulang dan muntah
tidak ada.
Selama satu tahun ini pasien berobat jalan ke dokter dan mendapat obat penghilang
nyeri. Namun nyeri masih sering dirasakan hilang timbul, terutama jika pengaruh obat
habis. Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Ketika pasien masih muda sering
menggantikan suaminya menyetir truk ke luar kota atau antar provinsi.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat darah tinggi dimiliki pasien sejak 2 tahun terahir dan pernah mengalami gastritis
erosif. 1 tahun yang lalu. 15 tahun yang lalu pasien pernah mengalami batu saluran
kemih, namun sudah sembuh dan tidak pernah dikeluhkan lagi. Riwayat trauma disangkal
pasien. Riwayat diabetes disangkal pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini.
Riwayat Kebiasaan
Sebelum sakit pasien sering memakan makanan seperti hati, jeroan, petai, jengkol, kopi.
Namun semenjak sakit semua makanan tersebut sudah jarang dikonsumsi. Pasien jarang
melakukan olahraga. Kebiasaan meminum alkohol dan merokok tidak ada.
4


III. PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Kompos mentis
- GCS : E
4
M
6
V
5
total: 15
- Vital sign
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 37,2
o
C
- Gizi : Cukup
- Kepala
Rambut : Hitam, dan beruban, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis, sklera anikterik
Telinga : Simetris, serumen (-)
Hidung : Normal, tidak ada deviasi septum
Mulut : Bibir kering dan pecah-pecah (-), pucat (+),
sianosis (-)
LEHER
- Inspeksi : Simetris, trachea ditengah, JVP tidak meningkat
- Palpasi : Massa (-), nyeri tekan (-), KGB tidak terdapat
pembesaran

PARU-PARU
- Inspeksi : Gerakan pernafasan simetris kanan dan kiri
- Palpasi : Fremitus taktil simetris, ekspansi dada simetris, massa (-),
nyeri
5

tekan (-)
- Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru kanan dan kiri
- Auskultasi : Suara nafas vesikuler kanan = kiri, ronkhi -/-,wheezing -/-


JANTUNG
- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
- Perkusi : Batas jantung tidak melebar
- Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni irreguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
- Inspeksi : Perut datar, simetris, tidak terlihat adanya massa
- Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, tegang (-), massa (-). NT(+)
epigastrium
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Extremitas
- Superior : oedem (-/-), sianosis (-/-), turgor kulit baik
- Inferior : oedem (-/-), sianosis(-/-), turgor kulit baik.

IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Saraf cranialis
N.Olfactorius (N.I)
- Daya penciuman hidung : dalam batas normal

N.Opticus (N.II)
- Tajam penglihatan : VOD > 3/60 BS dan VOS > 3/60 BS
- Lapang penglihatan : Sama dengan pemeriksa
- Tes warna : Tidak dilakukan
6

- Fundus oculi : Tidak dilakukan

N.Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen (N.III N.IV N.VI)
Kelopak mata
- Ptosis : (-/-)
- Lagoftalmus : (-/-)
- Endophtalmus : (-/-)
- Exopthalmus : (-/-)
Pupil
- Ukuran : (3 mm / 3 mm)
- Bentuk : (Bulat / Bulat)
- Isokor/anisokor : (Isokor)
- Posisi : (Sentral / Sentral)
- Refleks cahaya : (+/+) minimal
Gerakan bola mata
- Medial, lateral : Normal
- Superior, inferior : Normal
- Obliqus, superior : Normal
- Obliqus, inferior : Normal

N.Trigeminus (N.V)
Sensibilitas:
- Ramus oftalmikus : normal
- Ramus maksilaris : normal
- Ramus mandibularis : normal
Motorik :
- M. maseter : normal
- M. temporalis : normal
- M. pterigoideus : normal
Reflek
- Reflek kornea (sensoris n.V, motoris n. VII) : (+/+)
7

- Reflek bersin : (+/+)

N.Fascialis (N.VII)
Inspeksi wajah sewaktu
- Diam : Simetris
- Senyum : Simetris
- Meringis : Simetris
- Menutup mata : Simetris
Pasien disuruh untuk
- Mengerutkan dahi : Simetris
- Mengangkat alis : Simetris
- Menutup mata kuat-kuat : Simetris

Sensoris
Pengecapan 2/3 depan lidah : Normal

N.Acusticus (N.VIII)
N.cochlearis
- Ketajaman pendengaran : normal
- Tinitus : normal
N.vestibularis
- Test vertigo : Tidak dilakukan
- Nistagmus : (- /-)

N.Glossopharingeus dan N.Vagus (N.IX dan N.X)
- Suara bindeng/nasal : tidak ada
- Uvula : simetris
- Palatum mole : simetris
- Arcus palatoglossus : simetris
- Arcus palatofaringeus : simetris
8

- Reflek batuk : simetris
- Refleks muntah : simetris
- Peristaltik usus : BU (+)
- Bradikardi : -
- Takikardi : -

N.Accesorius (N.XI)
- M.Sternocleidomastodeus : dalam batas normal

- M.Trapezius : dalam batas normal

N.Hipoglossus (N.XII)
- Deviasi : tidak ada
- Atrofi : tidak ada
- Fasikulasi : tidak ada

Tanda perangsangan selaput otak
- Kaku kuduk : (-)
- Lassique test : (-/-)
- Kernig test : (-/-)
- Brudzinky 1 : (-)
- Brudzinky 2 : (-)

Sistem motorik superior ka/ki inferior ka/ki
- Gerakan : aktif/aktif
Aktif/aktif
- Kekuatan otot : 5/5 3/3
- Tonus : (+/+)
- Klonus : -
- Atropi : -
- Refleks fisiologis :
9

Biceps (+/+) Pattela (+/+)
Triceps (+/+) Achiles (+/+)
- Refleks patologis :
Babinsky (-/-) Chaddock (-/-)
Hoffman trimmer (-/-) Oppenheim (-/-)
Schaefer (-/-) Gonda (-/-)

Sensibilitas
Eksteroseptif / rasa permukaan
- Rasa raba : hipoestesi setinggi S1
- Rasa nyeri : hipoestesi setinggi S1
- Rasa suhu panas : tidak dilakukan
- Rasa suhu dingin : tidak dilakukan

Susunan saraf otonom
Miksi : Sulit menahan miksi
Defekasi : Normal
Salivasi : Normal
Fungsi luhur
Fungsi bahasa : Baik
Fungsi orientasi : Baik
Fungsi memori : Baik
Fungsi Emosi : Baik






10


Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 5 September 2014 :
Hb : 14,4 gr/dl
Hematokrit : 23%
Led : 22 mm/jam
Leukosit : 7.700 /ul
Trombosit : 427.000/ul
ureum : 28 mg/dl
creatinine : 0,5 mg/dl
GDS : 124 mg/dl
Colesterol Total : 221 mg/dl
HDL : 53 mg/dl
LDL : 150 mg/dl
Asam urat : 4,3 mg/dl
Natrium : 140 mmo/L
Kalium : 3,8 mmo/L
Calcium : 3,9 mg/dl
Clorida : 106 mmo/L



11

MRI tanggal 3 September 2014



12

13



Kesan :
Curve lurus vertebrae lumbalis
Spondilosis deformans vertebrae lumbalis
Multiple protruded disc pada discus intervertebralis L3-4 dan L4-5 disertai hernia nucleus
pulposus ke arah posterior difus, yang menekan canalis spinalis dan radix spinalis segmen
L3,4 bilateral serta menyebabkan stenosis canalis spinalis di daerah tersebut.
Protruded disc pada discus intervertebralis L5-S1 disertai hernia nucleus pulposus ke arah
postero-lateral kiri, yang menekan canalis spinalis antero-lateral kiri dan radix spinalis
segmen L5 kiri.
Multiple schmorls node a/r endplate superior corpus vertebrae L2,3,4



14

Diagnosis klinis :
Cauda equine syndrome ec HNP L3-4, L4-5, L5-S1
Diagnosa topis :
Discus intervertebralis L3-5, S1
Diagnosa etiologi : hernia nukleus pulposus

PENATALAKSANAAN
1. Umum
Berbaring dia alas ranjang yang tidak terlalu lunak atau keras
Hindari membungkuk atau mengedan, biasakan postur yang tegak
Hindari aktivitas yang memperberat nyeri
Diathermik (kompres panas pada daerah punggung bawah)
2. Medikamentosa
IVFD RL XX gtt/menit
Natrium diclofenak 50 mg 2x1
Vit B 19 tab 2x1
Omeprazol Tab 2x1
Captopril 12,5 mg 2x1

3. Rehabilitasi
Fisiotherapy
4. Operasi
Laminektomi

XI. Prognosa :
Quo ad Vitam : Dubia ad Bonam
Quo ad Fungtionam : Dubia ad Bonam
Quo ad Sanationam : Dubia ad Bonam