Pasien Nama:

Tanggal:
Petunjuk: Pilih jawaban terbaik untuk bagaimana perasaan Anda selama seminggu terakhir. Catatan: ketika meminta
pasien untuk melengkapi formulir, memberikan bentuk self-rated (disertakan pada halaman berikut).
No Pertanyaan
Jawaban Score
1 Apakah Anda pada dasarnya puas dengan hidup Anda?
Y
ES
/ N
O
2 Apakah Anda menjatuhkan banyak kegiatan dan minat?
Y
ES
/ N
O
3 Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda kosong?
Y
ES
/ N
O
4. Apakah Anda sering merasa bosan?
Y
ES
/ N
O
5. Apakah Anda bersemangat sebagian besar waktu?
Y
ES
/ N
O
6 Apakah Anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada Anda?
Y
ES
/ N
O
7 Apakah Anda merasa bahagia sebagian besar waktu?
Y
ES
/ N
O
8 Apakah Anda sering merasa tidak berdaya?
Y
ES
/ N
O
9. Apakah Anda lebih memilih untuk tinggal di rumah, daripada pergi keluar dan melakukan hal-hal baru? Y
ES
/ N
O
10 Apakah Anda merasa Anda memiliki lebih banyak masalah dengan memori daripada kebanyakan orang?
Y
ES
/ N
O
11. Apakah Anda pikir itu adalah indah untuk hidup?
Y
ES
/ N
O
12 Apakah anda merasa cukup berharga cara Anda sekarang?
Y
ES
/ N
O
13. Apakah Anda merasa penuh energi?
Y
ES
/ N
O
14. Apakah Anda merasa bahwa situasi Anda harapan?
Y
ES
/ N
O
15. Apakah Anda berpikir bahwa kebanyakan orang lebih baik daripada Anda?
Y
ES
/ N
O
TOTAL