TERAPI OKSIGEN

PADA PASIEN ARDS

PUTU BAGUS ANGGARADITYA (1002005129)
Pembimbing:
dr. I Ketut Wibawa Nada, Sp.An


DEFINISI ARDS
(ARDS) adalah sebuah sindrom klinis dari cedera paru dengan kegagalan
napas yang disebabkan oleh hipoksia akibat peradangan paru yang intens
oleh karena proses peradangan.
Disebabkan oleh dua hal
Akibat penyakit primer: proses penyakit dimulai dari dalam paru-paru
seperti pneumonia, aspirasi, near drowning, menghirup asap rokok,
konsumsi hidrokarbon, dan keracunan oksigen
Akibat penyakit sekunder: paru-paru dipengaruhi oleh proses penyakit
sistemik: sepsis, shock, trauma, henti jantung, luka bakar. Paru-paru
kemudian mengalami cedera secara tidak langsung akibat sindrom
respon inflamasi sistemik (SIRS). Edema paru berkembang dari
peningkatan permeabilitas dari membran kapiler alveoli.


DEFINISI ARDS
The American-European Consensus Conference
mendefinisikan ARDS dan ALI (Acute Lung Injury)
sebagai:
Onset akut dari gejala-gejala respiratorius
Gambaran thorax dengan infiltrasi bilateral
Pulmonary artery wedge pressure (PAWP) kurang
dari 18 mmHg (mengindikasikan tidak ada tanda-
tanda gagal jantung kiri)
ALI: rasio PaO2/FIO2 300 mmHg
ARDS: rasio PaO2/FIO2 200 mmHg

PATOGENESIS ARDS
Akhir dari suatu proses inflamasi yang agresif.
Hasil peradangan yang meningkatkan
permeabilitas kapiler paru dan alveoli, edema
paru yang kaya protein, deplesi / inaktivasi
surfaktan, dan selanjutnya pada 5 - 7 hari
berkembang menjadi fibrosis paru.
Hilangnya tonus vasomotor paru terjadi karena
hipoksemia refraktori mengakibatkan hipertensi
pulmonal ringan.
ARDS -> proses heterogen
Fitur patologis ARDS 3 fase: Inflamasi atau
eksudatif fase, Proliferatif fase dan Fase Fibrosis

Epitelium alveolar dan endotelium mikrovaskular mengalami
kerusakan pada ARDS. Kerusakan ini menyebabkan peningkatan
permeabilitas barier alveolar dan kapiler sehingga cairan
masuk ke dalam ruang alveolar.
Kerusakan endotel kapiler atau epitel alveoli atau keduanya
pada ARDS menyebabkan peningkatan permeabilitas membran
alveoli-kapiler (terutama sel pneumosit tipe I) sehingga cairan
kapiler merembes dan berkumpul didalam jaringan interstitial,
jika telah melebihi kapasitasnya akan masuk ke dalam rongga
alveoli, sehingga alveoli menjadi kolaps (mikroatelektasis) dan
compliance paru akan lebih menurun.
Penderita yang sembuh dapat menunjukan kelainan faal paru
berupa penurunan volume paru, kecepatan aliran udara dan
khususnya menurunkan kapasitas difusi.
MANIFESTASI KLINIS
ARDS ditandai dengan adanya dyspnea akut dan hipoxemia
dalam hitungan jam ke hari dari suatu faktor pencetus,
seperti;
Trauma
Sepsis
overdosis obat
transfusi masif
pankreatitis akut
Aspirasi
Pasien dengan ARDS seringkali disertai dengan multi organ
failure.

MANIFESTASI KLINIS
Pada pemeriksaan fisik tidak spesifik mencakup takipnea,
takikardi -> mengalami demam ataupun hipotermi. Sering
terjadi akibat sepsis sehingga berhubungan dengan
vasokonstriksi disertai akral yang dingin. Sianosis pada bibir dan
punggung kuku dapat terjadi.
Pada pemeriksaan suara napas -> suara rales yang bilateral.
Rales bisa tidak ditemukan, tergantung dari jumlah penyebaran
penyakit. Dikarenakan pasien menggunakan ventilator,
penurunan suara napas pada satu lapang paru mengindikasikan
adanya pnumothorax atau pipa endotrakeal masuk ke dalam
bronkus kanan.
Edema paru kardiogenik harus dibedakan dari ARDS, oleh karena
itu perhatikan dengan baik tanda tanda gagal jantung
kongestif atau kelebihan volume intravaskular yang meliputi
distensi vena jugular, murmur dan gallops jantung,
hepatomegali dan edema

MANAJEMEN TERAPI OKSIGEN
Pada pasien ARDS perlu dirawat di unit perawatan intensif
(ICU).
Terapi oksigen ini sangat penting didalam pengobatan
dengan obat oksigen untuk mencegah atau memperbaiki
hipoksia jaringan, dengan cara meningkatkan pemasukan
oksigen kedalam sistem respirasi, meningkatkan daya
angkut oksigen dalam sirkulasi dan meningkatkan
pelepasan oksigen ke jaringan atau ekstraksi oksigen
jaringan.
Teknik terapi oksigen sangat banyak dan ditentukan oleh
kondisi pasien.

Teknik
Mampu mengatur konsentrasi atau fraksi oksigen udara inspirasi
(FiO
2).

Tidak menyababkan akumulasi CO
2.

Tahanan terhadap pernafasan minimal.
Irit dan efisien dalam penggunaan oksigen.
Diterima dan enak dipakai oleh pasien.

Terapi Oksigen Diklarifikasikan
Sistem Nonrebreathing.
Kontak antara udara inspirasi dengan udara ekspirasi sangat minimal. Udara
ekspirasi langsung ke luar, ke udara atmosfir melalui katup searah yang dipasang
pada hubungan antara pengalir gas dengan mulut atau hidung pasien.
Diberikan aliran gas yang cukup agar volume semenit dan laju aliran puncak
yang dibutuhkan terpenuhi. Katup searah yang dipasang tersebut, memberikan
kesempatan masuknya udara atmosfir ke dalam alat ini sehingga menambah
jumlah aliran gas untuk memenuhi kebutuhan gas, terutama pada sistem aliran
gas tinggi.
Sistem Rebreathing
Udara ekspirasi yang ditampung pada kantong penampung yang terletak pada
pipa jalur ekspirasi, dihirup kembali setelah CO
2
nya diserap, CO
2
selanjutnya
dialirkan kembali ke pipa jalur inspirasi.

Alat-alat Untuk Terapi Oksigen
1. Kanul nasal & Kateter nasal
Termasuk pada sistem non rebreathing, no capacity, dan aliran
rendah, Mampu memberikan FiO
2
sbb:

pada kecepatan aliran 1 liter/menit , FiO
2
nya = 24%
pada kecepatan aliran 2 liter/menit , FiO
2
nya = 28%
pada kecepatan aliran 3 liter/menit , FiO
2
nya = 32%
pada kecepatan aliran 4 liter/menit , FiO
2
nya = 36%
pada kecepatan aliran 5 liter/menit , FiO
2
nya = 40%
pada kecepatan aliran 6 liter/menit , FiO
2
nya = 44%
2. Sungkup muka tanpa kantong penampung.
Sering kali ditolak pasien oleh karena menimbulkan perasaan tidak enak.
Menghasilkan FiO
2
sbb:
pada kecepatan aliran 5-6 liter/menit, FiO
2
nya = 40%
pada kecepatan aliran 6-7 liter/menit, FiO
2
nya = 50%
pada kecepatan aliran 7-8 liter/menit, FiO
2
nya = 60%

3. Sungkup muka dengan kantong penampung.
Termasuk kelompok aliran rendah, large capacity dan non
rebreathing.
Hanya ditambah kantong penampung oksigen pada muaranya untuk
meningkatkan konsentrasi oksigen udara inspirasi atau FiO
2
. Alat ini
digunakan apabila memerlukan FiO
2
antara 60%-90%.
Menghasilkan FiO
2
sbb:
pada kecepatan aliran 6 liter/menit, FiO
2
nya = 60%
pada kecepatan aliran 7 liter/menit, FiO
2
nya = 70%
pada kecepatan aliran 8 liter/menit, FiO
2
nya = 80%
pada kecepatan aliran 9 liter/menit, FiO
2
nya = 90%
pada kecepatan aliran 10 liter/menit, FiO
2
nya = 99%


4. Sungkup muka venturi.
Alat ini relatif mahal dibandingkan dengan beberapa alat yang telah
disebutkan di atas.
Kelebihan alat ini adalah mampu memberikan FiO
2
sesuai dengan yang
dikehendaki, tidak tergantung dari aliran gas oksigen yang diberikan.
Tersedia dalam ukuran FiO
2
24%, 35%, dan 40%.
5. OEM Mix-O Mask
Alat ini hampir sama dengan sungkup venturi. Perbedaannya pada alat
ini ditambah dengan pipa korugated sepanjang 20-30 cm dan bisa
ditambah adaptor humidifikasi.
6. Sungkup muka tekanan positif
Alat ini terdiri dari sungkup muka, ukuran tekanan yang ditara dari 0-4
cm HO, tali pengikat kepala, katup serarah, kantong dari karet elastik,
pipa karet diameter agak besar dan meter aliran oksigen dengan
sistem regulator untuk oksigen dalam silinder. Alat ini digunakan untuk

memberikan nafas buatan pada pasien yang menderita depresi nafas.


7. Kollar trakeostomi
Digunakan pada pasien yang dilakukan trakeostomi. Alat ini mampu
memberikan humidifikasi tinggi dan FiO
2
nya dikendalikan dengan
mengatur aliran oksigen permenitnya.

Langkah-langkah sebelum memberikan terapi
oksigen

Tentukan status oksigenasi pasien dengan pemeriksaan klinis dan
pemeriksaan analisis gas darah.
Pilih sistem yang akan digunakan, (aliran rendah atau tinggi).
Tentukan konsentrasi oksigen yang dikehendaki: tinggi (>60%),
sedang (35-60%) atau rendah (<35%).
Pantau keberhasilan terapi oksigen dengan pemeriksaan fisik pada
sistem respirasi dan kardiovaskular.
Periksa analisis gas darah secara periodik dengan selang waktu
minimal 30 menit.

Terapi Oksigen Pada Pasien ARDS
Pendekatan terapi terkini untuk ARDS adalah meliputi perawatan
suportif, bantuan ventilator dan terapi farmakologis. Prinsip
umum perawatan :
Pengidentifikasian dan terapi penyebab dasar ARDS. Menghindari
cedera paru sekunder misalnya aspirasi, barotrauma, infeksi
nosokomial atau toksisitas oksigen.
Mempertahankan penghantaran oksigen yang adekuat ke end-organ
dengan cara meminimalkan angka metabolik.
Mengoptimalkan fungsi kardiovaskuler serta keseimbangan cairan
tubuh.
Dukungan nutrisi.

Prinsip Pengaturan Ventilator
Meliputi volume tidal rendah (4-6 mL/kgBB) dan PEEP yang
adekuat, kedua pengaturan ini dimaksudkan untuk
memberikan oksigenasi adekuat (PaO2 > 60 mmHg) dengan
tingkat FiO2 aman, menghindari barotrauma (tekanan saluran
napas <35cmH2O atau di bawah titik refleksi dari kurva
(pressure-volume) dan menyesuaikan (I:E) rasio inspirasi :
ekspirasi (lebih tinggi atau kebalikan rasio waktu inspirasi
terhadap ekspirasi dan hiperkapnea yang diperbolehkan).
Selain pengaturan ventilasi dengan cara diatas,
masih ada lagi teknik pengaturan ventilasi untuk
ARDS strategi ventilasi terkini yang meliputi
high frequency ventilation (HVF)
inverse ratio ventilation (IRV)
airway pressure release ventilation (APRV)
prone position
pemberian surfaktan eksogen
ventilasi mekanik cair dan extracorporeal membrane
oxygenation (ECMO)
extracorporeal carbon dioxide removal (ECCO2R).

KESIMPULAN
ARDS adalah sindrom klinis dari cedera paru dengan
kegagalan napas yang disebabkan oleh hipoksia akibat
peradangan paru yang intens.
Hasil peradangan yang meningkatkan permeabilitas kapiler
paru dan alveoli, edema paru yang kaya protein, deplesi /
inaktivasi surfaktan, dan selanjutnya pada 5 - 7 hari
berkembang menjadi fibrosis paru.
ARDS ditandai dengan adanya dyspnea akut dan hipoxemia
dalam hitungan jam ke hari dari suatu faktor pencetus,
seperti; trauma, sepsis, overdosis obat, transfusi masif,
pankreatitis akut, atau aspirasi. Pasien dengan ARDS
seringkali disertai dengan multi organ failure dan dapat
mengalami demam ataupun hipotermi. ARDS sering terjadi
akibat sepsis sehingga berhubungan dengan vasokonstriksi
disertai akral yang dingin.

Terapi oksigen ini sangat penting didalam pengobatan dengan
obat oksigen dan ditentukan oleh kondisi pasien ARDS, pasien
perlu dirawat di unit perawatan intensif (ICU) yang akan
diberikan terapi secara bertahap. Dengan sistem pemberian
gas Nonrebreathing /Rebreathing. Kemudian pengaturan
ventilator volume tidal rendah dan PEEP untuk memberikan
oksigenasi adekuat dengan tingkat FiO2 aman, menghindari
barotrauma. Pengaturan ventilasi juga perlu untuk pasien
ARDS yang meliputi high frequency ventilation (HVF), inverse
ratio ventilation (IRV), airway pressure release ventilation
(APRV), prone position, dan extracorporeal membrane
oxygenation (ECMO) serta extracorporeal carbon dioxide
removal (ECCO2R). Dari semua metode ini digunakan sebagai
terapi alternatif baru bagi pasien ARDS secara bertahap.