Dibuat rangkap 3 ( kecuali untuk Program Studi: Ilmu Bedah, Obstetri
!inekologi, Psikiatri, dan "ardiologi # dibuat rangkap $% &. 'atatan: "husus untuk Program Studi Ilmu "esehatan ()( * "+ dengan tembusan "etua Bagian harap ditulis tangan di kertas ,olio bergaris. 'O-(O) +./.0.-: Semarang, .. Hal: Permohonan Pendidikan Dokter Spesialis Yth. - Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro - Direktur Utama SUP Dr. Kariadi Dengan hormat, Yang !ertanda tangan di !a"ah ini, sa#a: $ama : .. %empat & tanggal lahir : .. 'lamat : .. Dengan ini sa#a menga(ukan surat permohonan agar diperkenankan mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis ) dalam !idang studi ..........*diisi sesuai minat+............. pada Fakultas Kedokteran U$D)P , SUP Dr. Kariadi Semarang. Untuk !ahan kelengkapan permohonan terse!ut, !ersama ini sa#a lampirkan se!agai !erikut: -. .. /. sesuai dengan status penda0tar *misal:1P$S,P$S,P%%,P' P%% dst.+ 2. Dst. 'tas terka!uln#a permohonan ini, se!elum dan sesudahn#a sa#a mengu3apkan terima kasih. Hormat sa#a, dr. ....................... %em!usan : - Ketua 4agian ........*#ang ditu(u+ Fakultas Kedokteran U$D)P