Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR KONFIRMASI

UNTUK PELATIHAN FASILITATOR MASYARAKAT (FM) REGULER BARU


PROGRAM PAMSIMAS II TA 2014 REGIONAL 2
Sintesa Peninsula Hotel - Palembang
25 Maret s.d. 3 April 2014

NAMA

: ...

JABATAN

: ...

INSTANSI

: ...
...

ALAMAT INSTANSI

: ...
...
...

TELEPON

: ...

FAX

: ...

HP

: ...

Email

: ...

DENGAN INI MENYATAKAN (BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA)* HADIR PADA ACARA PELATIHAN
FASILITATOR MASYARAKAT (FM) REGULER BARU PROGRAM PAMSIMAS II TA 2014 YANG
DILAKSANAKAN PADA HARI SELASA KAMIS TANGGAL 25 MARET 3 APRIL 2014.

., .. MARET 2014

TTD
.
* : coret yang tidak perlu
MOHON DAPAT DIFAX KE 021-5742254 atau email ke pamsimas_jkt@yahoo.co.id

Anda mungkin juga menyukai