NAMA
: ...
JABATAN
: ...
INSTANSI
: ...
...
ALAMAT INSTANSI
: ...
...
...
TELEPON
: ...
FAX
: ...
HP
: ...
: ...
DENGAN INI MENYATAKAN (BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA)* HADIR PADA ACARA PELATIHAN
FASILITATOR MASYARAKAT (FM) REGULER BARU PROGRAM PAMSIMAS II TA 2014 YANG
DILAKSANAKAN PADA HARI SELASA KAMIS TANGGAL 25 MARET 3 APRIL 2014.
., .. MARET 2014
TTD
.
* : coret yang tidak perlu
MOHON DAPAT DIFAX KE 021-5742254 atau email ke pamsimas_jkt@yahoo.co.id