PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Raya Sukowati No. 255 Telp. (0271) 891025 Fax : (0271) 891297
Website http://sragenkab.go.id dan E-mail: info@sragenkab.go.id
S R A G E N 5 7 2 1 1
PENGUMUMAN
Nomor: 800/10346/027/2014
TENTANG
PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH A!UPATEN SRAGEN
"ORMASI TAHUN 2014
DASAR
1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara.
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2000 tentang Pengadaan Pega!ai
Negeri Sipil" #e$agaimana telah diu$ah dengan Peraturan Pemerintah Nomor
11 Tahun 2002.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang %e!enang
Pengang&atan" Pemindahan dan Pem$erhentian Pega!ai Negeri Sipil.
5. Peraturan 'epala (adan 'epega!aian Negara Nomor 9 Tahun 2012 tanggal
) Agu#tu# 2012 tentang Pedoman Pela&#anaan Pengadaan *alon Pega!ai
Negeri Sipil.
6. 'eputu#an 'epala ('N Nomor 11 Tahun 2002 tanggal 1+ ,uni 2002 tentang
'etentuan Pela&#anaan Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2000 tentang
Pengadaan PNS #e$agaimana telah diu$ah dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 11 Tahun 2002.
7. 'eputu#an -enteri Penda.agunaan Aparatur Negara dan /e0orma#i (iro&ra#i
Nomor
39) Tahun 2014 tanggal 11 Agu#tu# 2014 tentang 1orma#i Pega!ai Negeri
Sipil 'a$upaten Sragen Tahun Anggaran 2014.
Dengan ini di$eritahu&an $ah!a Pemerintah 'a$upaten Sragen a&an
men.elenggara&an #ele&#i Pengadaan *alon Pega!ai Negeri Sipil 1orma#i
Tahun 2014 dengan &etentuan #e$agai $eri&ut2
9. PERS#ARATAN UMUM
1. %arga Negara 3ndone#ia4
2. (eru#ia #erendah-rendahn.a 1 5delapan $ela#6 tahun dan #etinggi-
tinggin.a 35 5tiga puluh lima6 tahun pada tanggal 1 ,anuari 20154
3. Tida& pernah dihu&um pen7ara atau &urungan $erda#ar&an 'eputu#an
Pengadilan .ang #udah mempun.ai &e&uatan hu&um .ang tetap" &arena
#uatu tinda&an pidana &e7ahatan4
4. Tida& pernah terli$at dalam #uatu &egiatan8gera&an .ang menentang
Pan9a#ila" UUD 1945" Negara dan Pemerintah /epu$li& 3ndone#ia4
5. Tida& pernah di$erhenti&an dengan hormat tida& ata# permintaan
#endiri atau tida& dengan hormat #e$agai Pega!ai Negeri Sipil8anggota
TN38P:;/3 atau di$erhenti&an tida& dengan hormat #e$agai pega!ai
#!a#ta4
6. Tida& $er&edudu&an #e$agai 9alon8Pega!ai Negeri Sipil4
7. -empun.ai pendidi&an" &e9a&apan" &eahlian dan &eterampilan .ang
diperlu&an4
8. Telah terda0tar pada 'antor8Dina# Tenaga 'er7a #etempat4
9. (er&ela&uan $ai&4
10. Sehat 7a#mani dan rohani4
1
11. (er#edia ditempat&an di #eluruh %ila.ah Negara 'e#atuan /epu$li&
3ndone#ia atau negara lain .ang ditentu&an oleh pemerintah4
12. Tida& pernah meng&on#um#i8mengguna&an nar&oti&a" p#i&otropi&a"
pre&ur#or dan <at adi&ti0 lainn.a4 dan
13. S.arat lain .ang ditentu&an dalam per#.aratan 7a$atan.
35. PERS#ARATAN HUSUS
1. ;ulu#an Perguruan Tinggi Negeri 5PTN68Perguruan Tinggi S!a#ta 5PTS6
dengan 0a&ulta#87uru#an .ang telah tera&redita#i oleh (adan A&redita#i
Na#ional Perguruan Tinggi 5(ANPT6 minimal (" atau Perguruan Tinggi
;uar Negeri .ang telah mendapat&an penge#ahan dari 'ementerian
Pendidi&an dan 'e$uda.aan.
2. 3nde&# Pre#ta#i 'umulati0 53P'6 minimal 3"00 5tiga &oma nol-nol6. Untu&
7a$atan .ang memper#.arat&an i7a<ah pro0e#i" ma&a 3P' i7a<ah S1 dan
pro0e#in.a &eduan.a dengan 3P' minimal 3"00 5tiga &oma nol-nol6.
3. Pelamar ,a$atan Tenaga 'e#ehatan2
1. Tida& $uta !arna4
2. -emili&i Surat Tanda /egi#tra#i 5ST/68Surat 37in Pera!at 5S3P68Surat
37in (idan 5S3(6 .ang ma#ih $erla&u.
4. (er#edia ditempat&an pada #emua S'PD8UPT Pemerintah 'a$upaten
Sragen.
5. (er#edia $%&'( m)*+',-('* permohonan pindah &e luar 3n#tan#i
Pemerintah 'a$upaten Sragen" &e9uali telah memili&i ma#a &er7a a&ti0
#e&urang-&urangn.a 5delapan6 tahun terhitung #e7a& Pengang&atan
*PNS.
6. (er#edia din.ata&an tida& memenuhi #.arat8gugur dan tida& a&an
menga7u&an &e$eratan8aduan apa$ila terdapat &etida&#e#uaian antara
data regi#tra#i penda0taran dan atau data input penda0taran pe#erta
dan atau $er&a# admini#tra#i #e#uai &etentuan.
7. Pelamar han.a dapat menda0tar 1 5#atu6 &ali di portal na#ional *PNS
2014" #atu &ali &e#empatan mengi&uti te# dan dapat memilih 3 5tiga6
0orma#i 7a$atan dalam #atu in#tan#i 5single entry6 dengan &uali=&a#i
pendidi&an .ang #ama.
61. .ENIS .A!ATAN/ .UMLAH "ORMASI #ANG DI!UTUHAN DAN
UALI"IASI PENDIDIAN #ANG DIPERS#ARATAN
a. >uru
2 +
0orma#i
$.
Tenaga
'e#ehatan
2 13
0orma#i
9. Tenaga Te&ni#
2 10
0orma#i
Se9ara terperin9i #e$agaimana lampiran 3 pengumuman ini.
I01 TATA CARA PENDA"TARAN
P)*&'2$'r'* &%m-3'% $'*++'3 10 41&1 23 S)5$)m6)r 2014 dengan
mengguna&an media 3nternet 5on line registration6" dengan tata 9ara2
1. -a#u& &e portal pan#elna# di http#288pan#elna#.menpan.go.id untu&
mela&u&an penda0taran dengan mema#u&an Nomor 3ndu&
'ependudu&an 5N3'6" Tanggal ;ahir" 3n#tan#i .ang dipilih dan e-mail.
2. ;og in &e http288##9n.$&n.go.id dengan mengi#i u#ername ? pa##!ord
.ang #udah di&irim @ia e-mail
1) 'li& DA1TA/ untu& mengi#i 0ormulir penda0taran.
2) 3#i 0ormulir penda0taran .ang mun9ul.
3) Pa#ti&an i#ian data pri$adi pada 0ormulir penda0taran #e#uai dengan
'TP.
4) Pa#ti&an i#ian 7a$atan #e#uai dengan &uali=&a#i pendidi&an.
5) 'li& 9he9& $oA mengenai &e$enaran data .ang telah dima#u&&an.
6) -a#u&&an &ode 9apt9ha .ang tertera.
2
7) 'li& tom$ol Da0tar untu& mempro#e# penda0taran dan
mendapat&an nomor regi#tra#i.
8) *eta& tanda $u&ti penda0taran.
Tanda $u&ti penda0taran $erupa =le dalam 0ormat PD1 dapat
di#impan dan di9eta& ditempat lain.
3. Surat lamaran $er$aha#a 3ndone#ia dan ditandatangani ditu7u&an
&epada (upati Sragen" di&irim&an dalam amplop tertutup u&uran 35 A
25 9m melalui P: (:B *PNS 'A(. S/A>CN 2014 dengan melampir&an 1
5#atu6 rang&ap $er&a#8do&umen #e$agai $eri&ut2
1. Tanda $u&ti penda0taran 5di9eta& melalui apli&a#i on line64
2. Pa# photo $er!arna u&uran 3 A 4 9m #e$an.a& 4 5empat6 lem$ar
.ang ditempel pada lem$ar $iodata 5pa# photo dituli#i nama dan
alamat pelamar di#e$ali&n.a64
3. 1oto&opi 'TP .ang ma#ih $erla&u diper$e#ar 200D dilegali#ir atau
0oto&opi #urat &eterangan pere&aman data 'TP ele&troni& 5untu&
pelamar .ang $elum menerima =#i& 'TP ele&troni&6 dilegali#ir.
Pe7a$at .ang $er!enang melegali#ir #erendah-rendahn.a 'epala
De#a8;urah8pe7a$at #eting&at tempat 'TP di&eluar&an4
Apa$ila 'epala De#a8;urah8 pe7a$at #eting&at $erhalangan" dapat
ditandatangani oleh pe7a$at di $a!ahn.a untu& ata# nama 'epala
De#a8;urah8pe7a$at #eting&at 5tertuli# a.n. 'epala De#a8;urah8pe7a$at
#eting&at64
4. 1oto&opi i7a<ah dan tran#&rip nilai dilegali#ir oleh pe7a$at .ang
$er!enang dengan tanda tangan a#li" #tempel $a#ah in#tan#i .ang
$er!enang dan $%&'( &%5)r()*'*('* %,'7'8 4)m)*$'r'/S-r'$
)$)r'*+'* L-3-49
5. 1oto&opi #urat &eterangan .ang men.ata&an 0a&ulta#87uru#an telah
tera&redita#i oleh (ANPT minimal ( dilegali#ir oleh pe7a$at .ang
$er!enang.
6. A#li Surat 'eterangan .ang men.ata&an dan tertuli# Etida& $uta
!arnaF dari Do&ter /SUD8Pu#&e#ma#8/S TN38/S P:;/3" $agi pelamar
Tenaga 'e#ehatan4
7. 1oto&opi S3P8S3(8ST/ dilegali#ir oleh pe7a$at .ang $er!enang
5-T'38-T'P8''36 dengan tanda tangan a#li dan #tempel $a#ah" $agi
pelamar Tenaga 'e#ehatan. 'hu#u# untu& pelamar do&ter" 0oto&opi
ST/ tida& dilegali#ir.
8. Surat Pern.ataan $ermaterai /p ).000"- .ang men.ata&an2
1) (er#edia ditempat&an pada #emua S'PD8UPT Pemerintah
'a$upaten Sragen4
2) (er#edia $%&'( m)*+',-('* permohonan pindah &e luar 3n#tan#i
Pemerintah 'a$upaten Sragen" &e9uali telah memili&i ma#a &er7a
a&ti0 #e&urang-&urangn.a 5delapan6 tahun terhitung #e7a&
Pengang&atan *PNS4
3) (er#edia din.ata&an tida& memenuhi #.arat8gugur dan tida& a&an
menga7u&an &e$eratan8aduan apa$ila terdapat &etida&#e#uaian
antara data regi#tra#i penda0taran dan atau data input
penda0taran pe#erta dan atau $er&a# admini#tra#i #e#uai
&etentuan4
9. Amplop &e9il u&uran 23 A 11 9m $erperang&o 5#e#uai &etentuan tari0
PT. Po# 3ndone#ia6 #e$agai amplop $ala#an ha#il #ele&#i admini#tra#i
dan pengiriman &artu pe#erta u7ian .ang telah dituli#&an nama"
alamat leng&ap dan nomor telepon8GP.
4. Pengiriman #urat lamaran dan $er&a# pendu&ung mulai tanggal 11 #.d
23 Septem$er 2014 per 9ap po# melalui PT. Po# 3ndone#ia #erta haru#
dapat diterima oleh Tim Pengadaan *PNS 'a$upaten Sragen paling
lam$at 3 5tiga6 hari #etelah hari penda0taran tera&hir. (er&a# .ang
diterima #etelah tanggal ter#e$ut din.ata&an gugur.
3
5. (er&a# &eleng&apan a&an dila&u&an #ele&#i admini#tra#i dan ha#iln.a
a&an diin0orma#i&an melalui !e$#ite http288#ragen&a$.go.id dan
http288$&d.#ragen&a$.go.id pada tanggal 1 :&to$er 2014.
Pe#erta .ang din.ata&an memenuhi #.arat 5-S6 a&an di$eri&an
undangan dan &artu pe#erta u7ian" .ang di&irim&an melalui PT. P:S
3ND:NCS3A
22. PELASANAAN U.IAN SELESI
1. U7ian dila&#ana&an dengan #i#tem Computer Assisted Test :CAT;1
2. -ateri u7ian meliputi2
1) Te# %a!a#an 'e$ang#aan4
2) Te# 3nteligen#i Umum4
3) Te# 'ara&teri#ti& Pri$adi.
3. .'&<'3 pela&#anaan u7ian .ang meliputi hari" tanggal dan 7am
pela&#anaan #erta lo&a#i u7ian a&an &%4'm5'%('* &epada pelamar
m)3'3-% -*&'*+'*1
4. Perleng&apan .ang di$a!a pada !a&tu U7ian Sele&#i 2
1. A#li 'artu Pe#erta U7ian Tahun 2014 dan A#li 'artu Tanda Pendudu&
5'TP6 .ang ma#ih $erla&u atau a#li #urat &eterangan pere&aman data
'TP ele&troni& 5untu& pelamar .ang $elum menerima =#i& 'TP
ele&troni&6.
P)4)r$' ='*+ $%&'( m)m6'<' A43% 'r$- P)4)r$' U,%'* &'*
'r$- T'*&' P)*&-&-( :TP; '$'- 4-r'$ 5)r)('m'* &'$' TP
)3)($ro*%( :-*$-( 5)3'm'r ='*+ 6)3-m m)*)r%m' >4%( TP
)3)($ro*%(; $%&'( &%5)r()*'*('* m)*+%(-$% -,%'* &'*
&%*='$'('* +-+-r.
2. Pe#erta !a7i$ mengena&an pa&aian2 ata#an &eme7a !arna putih
polo#" $a!ahan hitam8gelap 5$u&an 7ean#6 #erta $er#epatu4
3. Pe#erta &%3'r'*+ mero&o&" mem$a!a alat $antu hitung dan
menga&ti0&an alat &omuni&a#i pada !a&tu menger7a&an u7ian.
5. Pe#erta hadir $)5'$ <'($- 4)4-'% -*&'*+'*/ pe#erta .ang tida&
hadir untu& mengi&uti te# #e#uai 7ad!al .ang telah ditentu&an
5-*&'*+'*6 dengan ala#an apapun" dianggap mengundur&an diri dan
din.ata&an gugur.
0I1 PENGUMUMAN HASIL ELULUSAN AHIR
1. Pe#erta .ang lulu# dida#ar&an pada nilai am$ang &elulu#an (passing
grade) #erta #e#uai dengan urutan rang&ing per 7eni# 0orma#i.
2. Pengolahan nilai ha#il u7ian dan pen.u#unan nomina#i .ang din.ata&an
lulu# passing grade dila&#ana&an oleh pan#elna#.
3. Pe#erta .ang din.ata&an lulu# #ele&#i a&an diumum&an oleh Tim
Pengadaan *PNS 'a$upaten Sragen melalui media 9eta&" internet
5http288#ragen&a$.go.id dan http288$&d.#ragen&a$.go.id6 #erta papan
pengumuman pada (adan 'epega!aian Daerah 'a$. Sragen.
0II1 LAIN?LAIN
1. Pelamar .ang telah mela&u&an pere&aman 'TP ele&troni& namun $elum
menerima =#i& 'TP ele&troni&" !a7i$ melampir&an Surat 'eterangan dari
*amat8'epala Dina# 'ependudu&an dan *atatan Sipil 'a$upaten8'ota
tempat pelamar mela&#ana&an pere&aman 'TP ele&troni&.
2. ;egali#ir do&umen diatur dengan &etentuan #e$agai $eri&ut 2
1. ;egali#ir haru# di$u$uhi tanda tangan a#li oleh pe7a$at .ang
$er!enang dan di#tempel in#tan#i8lem$aga #etelah dila&u&an
@eri=&a#i #e#uai dengan 0a&ta dan data atau do&umen a#lin.a4
2. ;egali#ir &)*+'* m)*?4@'* do&umen a#li din.ata&an Tida&
-emenuhi S.arat4
3. Pelamar agar mela&u&an penge9e&an &eleng&apan &e#eluruhan
$er&a# dan mema#ti&an legali#ir #udah #e#uai dengan &etentuan.
3. Panitia han.a mempro#e# $er&a# penda0taran .ang di&irim melalui PT.
Po# 3ndone#ia.
4
4. Pengiriman $er&a# admini#tra#i penda0taran dila&u&an dengan 9ara
datang lang#ung #e#uai 7am &er7a PT. Po# 3ndone#ia.
5. (ia.a pengiriman $er&a# admini#tra#i penda0taran dan $ala#an men7adi
tanggung7a!a$ pelamar.
6. (agi pelamar .ang menda0tar le$ih dari #atu 7a$atan" ma&a &elulu#an
dida#ar&an pada priorita# 0orma#i 7a$atan .ang dilamar.
7. (agi pelamar .ang ter$u&ti mela&u&an per7o&ian dan8atau mem$eri&an
'eterangan .ang tida& #e#uai" din.ata&an T3DA' ;U;US8>U>U/.
8. Seluruh do&umen .ang telah di#erah&an" men7adi mili& Tim Pengadaan
*PNS Tahun 2014 dan tida& dapat diminta &em$ali.
9. 'eputu#an Tim Pengadaan *PNS 'a$upaten Sragen Tahun 2014 tida&
dapat diganggu gugat.
Di&eluar&an di 2 Sragen
Pada tanggal 2 10 Septem$er 2014
5
;ampiran 3
Pengumuman Pengadaa n *PNS Pemer intah
'a$upaten Sragen 1orma#i Tahun 2014
Nomor 2 0081034)802+82014
Tanggal 2 10 Septem$er 2014
ALOASI "ORMASI
PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH A!UPATEN SRAGEN
"ORMASI TAHUN 2014
NO
A1
1.
2.
3.
4.
!1
5.
).
+.
.
9.
10.
C1
11.
12.
13.
14.
15.
1).
N
A
M
A

.
A
!
A
T
A
N
.
-
m
3
'
8

"
o
r
m
'
4
%
G
-
r
-
>
u
r
u

'
e
l
a
#

P
e
r
t
a
ma
>uru
(aha#
a
3nggri
#
Perta
ma
>uru
Pen7a
#or&e
#
Perta
ma
>uru
-ate
mati&
a
Perta
ma
T)*'
+'
)4)
8'$'
*
Do&te
r
Spe#i
ali#
'andu
ngan
Perta
ma
Do&te
r
Perta
ma
(idan
Pela&
#ana
Pera!
at
Pela&
#ana
Apote&er
Pertama
/adiogra0er
Pela&#ana
T)*'+'
T)(*%4
Te&ni& Tata
(angunan
dan
Perumahan
Pertama
Te&ni& Tata
(angunan
dan
Perumahan
Pela&#ana
Te&ni#i
-e#in
Ar#ite&
Heri=&ator
'euangan
Pela&#ana
Pengadmini
#tra#i
Umum
Pela&#ana
.UMLAH
UALI"I
ASI
ALOAS
I
PENDID
IAN
30
7
4 S-1
P>S
D
S-1
Pend
idi&a
n
(aha
#a
3n
g
gr
i#
S-1
Pendid
i&an
,a#ma
ni
:l
a
hr
a
g
a
'e
#e
h
at
a
n
S-1
Pendid
i&an
-
at
e
m
at
i&
a
13
D
o&ter
Spe#iali#
2 'e$id
anan
dan
'and
unga
n
2 Do&ter Umum
5 D-3 3lmu 'e$idanan
2 D-3 3lmu
'epera!atan
1 S-1 1arma#i
Apote&er
1 D-3 /adiologi
10
2 S-1 Te&ni&
Sipil
2 D-3 Te&ni& Sipil
1 D-3 :tomoti0
1 S-1 Te&ni&
Ar#ite&tur
2 D-3 C&onomi
A&untan#i
2 D-3 C&onomi"
'omputer"
-ana7emen
G
O
L
/
R
E
N
C
A
N
A
R
U
A
N
G

P
E
N
E
M
P
A
T
A
N
/SUD
Sragen
3338$ dan /SUD
>emolong
3338$
/SUD
>emolong
3389
Dina#
'e#ehatan
3389
Dina#
'e#ehatan
3338$
Dina#
'e#ehatan
3389
/SUD
>emolong
3338a DPU
3389 DPU
3389
Dina#
Perhu$ungan
3338a DPU
3389 DPP'AD
3389 SCTDA
6
;ampiran 33
Contoh :
Pengumuman Pengadaan *PNS
Pemerintah
SURAT LAMARAN CPNS
'a$upaten Sragen 1orma#i Tahun
2014
FORMASI TAHUN 201
Nomor 2 0081034)802+82014
Tanggal 2 10 Septem$er 2014
_____________________________________________________________
__________________
................, .
....................
........2014
Lampiran : Lembar Kepada:
Perihal : Pendaftaran CPNSD Pemerintah Yth. BUPATI SRA!N
Kab"paten Sra#en dari Pelamar di$
Um"m Tah"n %&'( SRA!N
)emperhati*an Pen#"m"man Pen#adaan CPNSD
Pemerintah Kab"paten Sra#en n+m+r: ,&&-'&.(/-&%0-%&'(
tan##al '& September %&'( tentan# Pen#adaan Cal+n Pe#a1ai
Ne#eri Sipil Daerah Pemerintah Kab"paten Sra#en 2+rma3i
Tah"n %&'(4 den#an
h+rmat 3a5a 5an# bertandatan#an di ba1ah ini :
Nama : .....................................................
Tempat tan##al lahir : .....................................................
Alamat len#*ap : .....................................................
Pendidi*an : .....................................................
N+. Pendaftaran : .....................................................
N+ 6P-Telp. : .....................................................
Alamat e$mail : .....................................................
)en#a7"*an perm+h+nan "nt"* men#i*"ti 3ele*3i pen#adaan CPNSD Pemerintah
Kab"paten Sra#en 2+rma3i Tah"n %&'(4 "nt"* *"alifi*a3i pendidi*an.......
7abatan 3e3"ai pri+rita3:
'. 2+rma3i 8abatan: ................. K+de 8abatan: .................
%. 2+rma3i 8abatan: ................. K+de 8abatan: .................
.. 2+rma3i 8abatan: ................. K+de 8abatan: .................
9n+m+r % dan . dii3i apabila melamar lebih dari ' 7abatan:
Seba#ai bahan pertimban#an4 terlampir *ami 3ampai*an
ber*a3$ber*a3 per35aratan 3eba#aimana 5an# ter;ant"m dalam
Pen#"m"man Pen#adaan CPNS Pemerintah Kab"paten Sra#en
n+m+r: ,&&-'&.(/-&%0-%&'( tan##al '& September %&'(4 5an#
terdiri dari:
1. Tanda B"*ti Pendaftaran +n line<
2. Pa3 ph+t+ ber1arna "*"ran . = ( ;m 3eban5a* ( 9empat:
lembar<
3. 2+t+*+pi KTP 5an# ma3ih berla*"4 diperbe3ar %&&> ata"
f+t+*+pi 3"rat *eteran#an pere*aman data KTP ele*tr+ni*
dile#ali3ir<
4. 2+t+*+pi I7a3ah dan tran3*rip nilai dile#ali3ir<
5. S"rat a*redita3i 7"r"3an-fa*"lta3<
6. A3li S"rat Keteran#an 5an# men5ata*an dan tert"li3 ?tida*
b"ta 1arna 9*h"3"3 pelamarTena#a Ke3ehatan:<
7. 2+t+;+pi STR-SIP-SIB 5an# ma3ih berla*" dan dile#ali3ir
9*h"3"3 pelamarTena#a Ke3ehatan:<
8. S"rat Pern5ataan bermaterai Rp /.&&&4$ <
9. Ampl+p bala3an ber"*"ran %.='' Cm<
Demi*ian "nt"* men7adi*an ma*l"m.
6
+
r
m
a
t

*
a
m
i
4
9Tan
da
tan#a
n
pela
mar:
N
a
m
a
L
e
n
g
k
a
p
7
;ampiran 333
Contoh
Pengumuman Pengadaan *PNS
Pemerintah
SURAT P!RN"ATAAN
'a$upaten Sragen 1orma#i Tahun
2014 #!RMAT!RAI Rp$ %$000&'
Nomor 2 0081034)802+82014
Tanggal 2 10 Septem$er 2014
___________________________________________________________
____________________
SURAT PERNYATAAN
Yan# bertandatan#an di ba1ah ini4 3a5a:
Nama :
Tempat4Tan##al Lahir :
Pendidi*an :
Alamat :
Nama @ K+de 8abatan :
)en5ata*an bah1a 3a5a :
1. Ber3edia ditempat*an pada 3em"a SKPD-UPT
Pemerintah Kab"paten Sra#en<
2. Ber3edia tidak mengajukan perm+h+nan pindah *e
l"ar In3tan3i Pemerintah Kab"paten Sra#en4 *e;"ali
telah memili*i ma3a *er7a a*tif 3e*"ran#$*"ran#n5a ,
9delapan: tah"n terhit"n# 3e7a* Pen#an#*atan CPNS<
3. Bersedia dinyatakan tidak memenuhi syarat/gugur
dan tidak akan mengajukan keberatan/aduan
apabila terdapat *etida*3e3"aian antara data
re#i3tra3i pendaftaran dan-ata" data inp"t
pendaftaran pe3erta dan-ata"
ber*a3 admini3tra3i 3e3"ai *etent"an<
Demi*ian 3"rat pern5ataan ini dib"at dalam *eadaan 3adar
dan tida* ada te*anan dari piha* lain "nt"* dapat
di#"na*an 3eba#aimana me3tin5a.
Kab"paten
-K+ta.......4 t#l
b"lan tah"n
Mat
erai
Rp.
6.00
0,-
Tt
d
!
N
a
m
a
Le
n#
*a
p
*atatan 2
I6 Ditandatangani
8
;ampiran 3H
Contoh
Pengumuman Pengadaan *PNS
Pemerintah
FORMULIR #IO(ATA
'a$upaten Sragen 1orma#i Tahun 2014
Nomor 2 0081034)802+82014
Tanggal 2 10 Septem$er 2014
B"#$ATA PELA%AR &PNS
PE%ER"NTA' (ABUPATEN SRA)EN
Nama Len#*ap :
Tempat4Tan##al Lahir :
Pendidi*an :
IPK :
Alamat :
2+rma3i4 K+de 8abatan : '. -
%. -
.. -
N+ 6P :
N+ Telp R"mah :
PAS PAS PAS
PG:T: PG:T: PG:T:
(C/%A/NA (C/%A/NA (C/%A/NA
3B4 3B4 3B4
9
;ampiran H
Pengumuman Pengadaa n *PNS Pemer intah
'a$upaten Sragen 1orma#i Tahun 2014
Nomor 2 0081034)802+82014
Tanggal 2 10 Septem$er 2014
CONTOH AMPLOP PENDA"TARAN
P)*-3%4'* m-('
,CN3S 1:/-AS3 2 ..................
5Tuli#&an >uru8Tenaga 'e#ehatan8Tenaga
Te&ni#6TC'N3S 2).00000001
'CPADA JTG
(UPAT3 S/A>CN
P: (:B *PNS 'A(. S/A>CN 2014
P)*-3%4'* !)3'*+('*+
Pengirim2
5Tuli#&an Nama Pelamar" Alamat ;eng&ap" No Telp8GP"
dan 'ode Po#6
CONTOH AMPLOP !ALASAN
:'m53o5 ()@%3 -(-r'* 23 A 11 @m ='*+ &%m'4-(('* () 'm53o5 3'm'r'*;
PCN>3/3- 2
(UPAT3 S/A>CN
P: (:B *PNS 'A(. S/A>CN 2014
'CPADA Jth.
5Tuli#&an Nama Pelamar" Alamat ;eng&ap"
No Telp8GP" dan 'ode Po#6
1
0