Latar belakang

Modernisasi dan perubahan pola hidup,

peningkatan usia harapan hidup
meningkatkan jumlah penduduk usia lanjut
resiko terjadinya penyakit vascular seperti
PJK, Stroke, dan penyakit arteri perifer.
Indonesia: Kasus stroke meningkat
Epidemiologi
Morbiditas dan mortalitas
Stroke hemoragik > stroke iskemik.
Hanya 20% pasien - yang dapat melakukan
kegiatan mandirinya lagi.
Angka mortalitas dalam bulan pertama pada
stroke hemoragik mencapai 40-80%.
50% kematian terjadi dalam 48 jam pertama.
. stroke
Kasus kegawatdaruratan medis
harus ditangani secara cepat, tepat, dan
cermat.
meminimalkan kerusakan otak dan
komplikasi potensial.
tindakan prefentif dan penangan pra-hospital
perbaikan kualitas hidup
penatalaksanaan lebih efektif
Anatomi
Anatomi dan fisiologi susunan saraf pusat
www.themegallery.com
Vascularisasi Otak
Cabang a. carotis pada bagian Anterior
a. vertebrobasilaris pada bagian Posterior


Circullus
willisi


Definisi stroke (WHO)

kumpulan gejala klinis baik fokal atau global
ditandai dengan hilangnya fungsi otak
secara tiba-tiba
gejala-gejala yang berlangsung selama 24
jam atau lebih
dapat menyebabkan kematian
tanpa adanya penyebab lain selain gangguan
vaskuler
Faktor resiko stroke
Hipertensi >> risk 4,5x pada umur <65tahun
Penyakit jantung: MCI, aritmia, penyakit katup
jantung, gagal jantung kongestif.
Sudah ada arterosklerosis: angina pectoris,
gangguan pembuluh darah karotis, klaudikasio
intermitten.
Diabetes mellitus
Polisitemia
Hiperlipidemia
Hematokrit yang tinggi
Obesitas
Kurang olah raga

Faktor resiko stroke
(non-modifikasi)
Riwayat keluarga stroke, serangan jantung,
atau TIA.

Riwayat terkena serangan jantung atau TIA
sebelumnya

umur >55 tahun

Fisik tidak aktif.

Penyakit jantung gagal jantung, kelainan
jantung kongenital, infeksi jantung, atau irama
jantung yang abnormal.
Faktor resiko
www.themegallery.com
Jenis
kelamin
Perilaku
Fisiologi
Meningkat
dengan
bertambahnya
umur,
kelompok kulit
hitam > kulit
putih
Merokok, Diet tidak
sehat: lemak,
garam berlebihan,
asam urat,
Kolesterol, kurang
buah, Alkoholik,
Penyakit HT,
Jantung, DM,
Infeksi, gangguan
ginjal, Kegemukan,
darah
Laki-laki > wanita
25% -30%
Umur
Ras,
suku
bangsa
Faktor
Resiko
Keturunan
Unmodified
Modified
Kelainan Patologik
Stroke haemorhagik :
Penderita rata-rata lebih muda
Ada hipertensi
Terjadi dalam keadaan aktif
Didahului nyeri kepala
Kesadaran menurun (tidak selalu)
Ada meningismus (tidak selalu kecuali
subarachnoid)

Stroke iskemik :
Penderita rata-rata lebih tua
Terjadi dalam keadaan istirahat
Ada lispidemia(LDL tinggi), DM,
disaritmia jantung
Nyeri kepala
Gangguan kesadaran jarang.



Berdasarkan waktu terjadinya
Transient Ischemic Attack (TIA)
Reversible Ischemic Neurologic Deficit
(RIND)
Stroke In Evolution (SIE) / Progressing
Stroke
Completed stroke/ serangan stroke iskemik
irreversible
Membedakan jenis Stroke
Diagnosis
Anamnesis

Gejala Stroke hemoragik Stroke non hemoragik
Onset atau awitan Mendadak Mendadak
Saat onset Sedang aktif Istirahat

Nyeri kepala +++ +/-
Kejang + -
Muntah + -
Penurunan kesadaran +++ +/-

Diagnosis
Pemeriksaan Neurologis

Tanda Stroke hemoragik Stroke Infark
Bradikardi ++(dari awal) +/- (hari ke 4)
Udem papil Sering -
Kaku kuduk + -
Tanda kernig, brudzinky ++ -

Patof
Stroke Iskemik
1. Aterosklerosis
2. Emboli
3. Hiperperfusion systemic
Patofisiologi seluler otak
Aliran darah otak normal 15-20% dari cardiac output
Jika terjadi oklusi atau hipoperfusi otak
Bila CBF 8-10ml/menit/100gr otak: keadaan infark
timbul diefisit neurologis kecatatan dan kematian.
Daerah sekeliling yang terancam disebut daerah
penumbra
Sasaran terapi stroke iskemik akut agar daerah
penumbra dapat direperfusi dan sel otak dapat berfungsi
kembali.
Reversibilitas tergantung faktor waktu. Disekeliling
daerah penumbra terdapat hyperemic area karena aliran
darah kolateral/ luxury perfusion area.

Gejala Stroke Iskemik
tergantung oleh lokasi penyumbatan:
Gejala-gejala penyumbatan a. karotis interna:

Gejala penyumbatan arteri karotis interna
Buta mendadak (amaurosis fugaks)
Disfasia bila gangguan terletak pada sisi
dominan
Hemiparesis kontralateral dan dapat disertai
sindrom Horner

Gejala sumbatan a.cerebri anterior:
Hemiparesis kontralateral : kelumpuhan
tungkai lebih dominan
Hemihipestesi bisa ada atau tidak
Inkontinensia urine
Gangguan mental
Bisa kejang-kejang

Gejala sumbatan a. cerebri media:
Hemiplegia kontralateral lengan lebih
menonjol
Hemihipestesi
Afasia

Gejala Stroke Iskemik
tergantung oleh lokasi penyumbatan2
Gejala-gejala gangguan system vertebro-basilar
Gejala sumbatan di a.cerebri posterior:
Hemianopsia homonym kontralateral dari sisi lesi
Hemiparesis kontralateral
Hilangnya rasa sakit, suhu, sensorik propioseptif kontralateral
Bila salah satu cabang ke thalamus tersumbat, timbullah sindrom
talamikus:
Nyeri talamik, suatu rasa nyeri yang terus menerus dan sukar
dihilangkan. Terdapat rasa anastesi, tetapi pada tes tusukan
timbul nyeri (anastesi dolorosa)
Hemikhorea, disertaihemiparesis, disebut sindrom Dejerine
Marie.

Gejala Stroke Iskemik
tergantung oleh lokasi penyumbatan3
Gangguan sumbatan pada arteri vetebralis:
Bila sumbatan pada sisi yang dominan dapat terjadi sindrom
Wallenberg. Sumbatan pada sisi yang tidak dominant sering tidak
menimbulkan gejala.
Sumbatan / gangguan pada a. serebeli posterior inferior
Sindroma Wallenberg berupa ataksia serebelar pada lengan dan
tungkai di sisi yang sama, gangguan N.II dan refleks kornea hilang
pada sisi yang sama.
Sindroma Horner sesisi dengan lesi
Disfagia, bila mengenai nucleus ambigus ipsilateral
Nistagmus, bila mengenai nucleus vestibular
Hemihipestesi alternans
Sumbatan / gangguan pada cabang kecil a.basilaris adalah paresis
nervi kranialis yang nukleusnya terletakdi tengah-tengah N.III,VI,XII,
disertai hemiparesis kontralateral.


Lokasi Lesi di Cerebri
Gejala lesi di cortex:
Hemiplegia kontralateral
Afasia
Ada fase syok/fase akut yaitu dimana gejala kelumpuhan UMN
belum menunjukkan gangguan kelumpuhan tipe UMN.
Gejala lesi di subcortex:
Hemiplegia di kontralateral
Afasia
Gejala lesi di capsula interna:
Hemiplegia
Tidak ada afasia
Disertai gangguan ekstrapiramidal berupa rigiditas atau
hiperefleksi- untuk membedakan dengan lesi di cortex.
Gejala kelumpuhan tipe UMN sudah tampak pada fase akut.
Gejala lesi di batang otak:
Hemiplegia alternans:
Parese nn cranialis setinggi lesi, sesisi dengan lesi
LMN
Parese nn cranialis dibawah lesi, kontralateral lesi
UMN
Hemiplegia kontralateral:
Sindroma Weber lesi di mesensefalon
Sindroma Millard Gubler lesi di pons
Sindroma Wallenberg lesi di medula oblongata

STROKE HEMORAGIK
pecahnya pembuluh darah otak.
70% kasus stroke hemoragik ~ penderita hipertensi.
Pendarahan di dalam otak, mengganggu jaringan otak, oedem,
hematoma, TIK

Intracerebral hemoragik, PIS dapat disebabkan infark hemoragis,
trauma, tumor, AVM, vaskulitis, koagulopati.

Subarachnoid hemoragik aneurisma kongenital

Berry Aneurysm akibat hipertensi tidak terkontrol yang membuat
titik lemah dalam dinding arteri, mengubah morfologi arteriol otak
atau
Perdarahan Intracerebral (PIS)

>> ec pecahnya mikroaneurysma pada arteri lentikularis di
capsula interna dan ganglia basales
ec: kerusakan dindingnya akibat arteriosclerosis, peradangan
(sifilis), trauma atau kelainan kongenital (aneurisma, AVM)

Pecahnya mikroaneurisma (Charcot- bourchat) akibat hipertensi
lama dan paling sering terjadi didaerah subkortikal, serebellum
dan pons.

Perdarahan di korteks sering terjadi akibat tumor yang berdarah
atau malformasi pembuluh darah yang pecah.

Fc: usia lanjut, arterosklerosis, hipertensi kronis, tekanan darah naik
mendadak, kejadian biasanya dalam keadaan sadar dan aktif.
Gejala Perdarahan
Intracerebral
Gejala umum
Akut (menit-jam) hematom membesar, menekan, menembus,
merusak daerah sekitarnya.
TIK sakit kepala sangat , muntah-muntah, kesadaran
menurun.
Darah masuk ke ruang subarachnoidal meningismus.
Darah masuk ke ventrikel deserebrasi (prognosa buruk),
timbulnya tegang/kaku.

Gejala fokal
Tergantung tempat hematom odem kolateral, pergeseran dan
tekanan pada struktur lain (herniasi).
Diagnosa tepat pungsi lumbal (dulu), sekarang dengan CT scan.
Perdarahan SubArachnoid (PSA)
E/ pecahnya: aneurisma kongenital (anastomose di
circulus arteriosus Willisi, seperti buah berry)
AVM
PSA sekunder: PIS yang masuk kedalam ruang sub
arachnoidales.
Mendadak sakit kepala sangat, muntah-muntah,
meningismus, kejang, penurunan kesadaran cepat
koma kematian.
Gejala fokal jarang tergantung struktur sekitar
aneurysma.
Derajat Perdarahan
Subarakhnoid (Hunt dan Hess)
Derajat 0 : tidak ada gejala dan aneurisma belum
ruptur
Derajat 1 : sakit kepala ringan
Derajat 2 : sakit kepala hebat, tanda rangsang
meningeal, dan kemungkinan adanya defisit saraf
kranialis
Derajat 3 : kesadaran menurun, defisit fokal
neurologi ringan
Derajat 4 : stupor, hemiparesis sedang samapai
berat, awal deserebrasi
Derajat 5 : koma dalam, deserebrasi
Prinsip Manajemen Stroke Akut

1. Diagnosis cepat dan tepat terhadap stroke dan
stroke mimics
2. Mengurangi meluasnya lesi di otak
3. Mencegah dan mengobati komplikasi stroke akut
4. Mencegah berulangnya serangan stroke
5. Memaksimalkan kembalinya fungsi-fungsi
neurologik
Diagnosis cepat dan tepat
Anamnesis
Onset
Aktivitas fisik saat serangan
Terjadi keluhan/ gejala defisit neurologi yang mendadak
Tanpa trauma kepala
Adanya faktor resiko


Pemeriksaan fisik
Adanya deficit neurology fokal
Ditemukan faktor resiko

Pemeriksaan penunjang
CT scan, CTA
Angiografi serebral : curiga AVM atau kelainan pembuluh darah kongenital
Laboratorium: Hb, Ht, LED, leukosit, eritosit, ASTRUP, elektrolit
menentukan faktor resiko dan komplikasi
EKG, ekokardiografi, Doppler Carotis
Manajement stroke
Time is brain, Golden Hour
medical emergency, menyelamatkan nyawa dan mencegah kecatatan jangka panjang.
Prahospital manajement

FAST
Facial movement
Arm movement
Speech
Test all three

Pengiriman pasien ke fasilitas yang
tepat menangani stroke:
ambulans

Transportasi/ ambulans (fasilitas SDM,
alat-alat gawat darurat, EKG,
resusitasi, obat neuroprotektan,
telemedisin)

Pelayanan stroke komprehensif: ICU,
stroke unit

GUIDELINES STROKE 2011
(Pokdi Stroke, PERDOSSI)
Penatalaksanaan Umum Stroke Akut
Evaluasi cepat dan diagnosis
ABC
Pemeriksaan awal fisik umum:
1. Tekanan darah
2. Pemeriksaan jantung
3. Pemeriksaan neurologi umum awal: Derajat kesadaran, Pemeriksaaan
pupil dan okulomotor, Keparahan hemiparesis
Pengendalian peninggian TIK
Pengendalian Kejang
Pengendalian suhu tubuh
Pemeriksaan penunjang
Penatalaksanaan Umum di
Ruang Rawat Inap
1. Cairan
Berikan cairan isotonis seperti 0,9% salin.
Hindari cairan hipotonik dan glukosa kecuali hipoglikemia. Kebutuhan
cairan 30 ml/kgBB.
Koreksi Balans cairan dan elektrolit, pH tubuh dari AGD

2. Nutrisi
Nutrisi enteral dalam 48 jam.
Pada keadaan akut kebutuhan kalori 25-30 kkal/kg/hari.

3. Pencegahan dan mengatasi komplikasi
Mobilisasi dan penilaian dini untuk mencegah komplikasi subakut
(aspirasi, malnutrisi, pneumonia, DVT, emboli paru, dekubitus,
komplikasi ortopedik dan fraktur)
Berikan antibiotik sesuai indikasi dan usahakan tes kultur dan
sensitivitas kuman.
Pencegahan dekubitus dengan mobilisasi terbatas.
Penatalaksanaan medik yang lain

Hiperglikemia
GD>180mg/dL pada stroke akut harus diobati, titrasi
insulin, dan terjaga normoglikemia.
Hipoglikemia berat GD<50mg/dL dekstrosa 40% iv /
infus glukosa 10-20%

Jika gelisah benzodiazepin atau obat anti cemas
Analgesik dan anti muntah
Mobilisasi bertahap hemodinamik & pernafasan stabil.
Rehabilitasi
Edukasi keluarga.

Penatalaksanaan Khusus
Stroke Iskemik

pengobatan hipertensi pada stroke akut
pengobatan hiper/ hipoglikemia
trombolisis pada stroke akut
Antiplatelet aspirin
Antikoagulan heparin
Citicoline
Penatalaksanaan Khusus
Perdarahan Intra Serebral (PIS)


Terapi Medik pada perdarahan intrakranial
Terapi penggantian faktor koagulasi atau trombosit
atas indikasi
Terapi ganti Vitamin K, pemberian Konsentrat
Kompleks Protrombin LMWH dan UFH
mengurangi komplikasi FFP bila ada
gangguan koagulasi.
Manajemen Tekanan darah, Glukosa darah, Obat
kejang dan antiepilepsi
Penanganan RS dan cegah kerusakan otak
sekunder
Prosedur / operasi:
penanganan dan pemantauan; TIK, GCS <8, tanda klinis
herniasi transterntorial, perdarahan intraventrikuler luas,
hidrosefalus.
Drainase ventrikuler pada stroke iskemik + hidrosefalus
yang kesadaran menurun
perdarahan intraventrikuler
evakuasi hematom
prediksi keluaran dan penghentian dukungan teknologi
cegah perdarahan intrakranial berulang
rehabilitasi dan pemulihan

Penatalaksanaan
Perdarahan Subarakhoid (PSA)
Berdasarkan derajat PSA menurut HUNT dan HESS

ABC, Pertimbangkan intubasi dan ETT
ICU atau semi-ICU
Identifikasi dan atasi nyeri kepala sedini mungkin
Tirah baring total, posisi kepala ditinggikan 30
0
, O2 2-3 L/m
Anti fibrinolitik
Penggunaan sedatif sulit menilai tingkat kesadaran
Tindakan operasi pada ruptur aneurisma atas indikasi
Kelola tekanan darah, Hiponatremi, Kejang
Komplikasi hidrosefalus: ventrikulostomi/ drainase eksternal
ventrikel untuk obstruksi hidrosefalus akut, dan ventrikulo
peritoneal shunt untuk hidrosefalus kronik/ komunikan
Terapi tambahan: analgesik asetaminofen, kodein fosfat,
tylanol dan kodein
obat penenang haloperridol, petidin, midazolam, propofol
Penanganan komprehensif
Penanganan stroke akut
Fisioterapi dan rehabilitasi medis
Terapi psikologi pasien cegah depresi.

Komplikasi Stroke
Komplikasi neurologik dari stroke
1. Hidrosefalus: akut/ obstruktif dan kronik/ komunikan
2. Kejang epileptik (induced by stroke)
3. Stroke berulang

Komplikasi non neurologik dari stroke
1. Tractus urinarius : ISK
2. Tractus respiratorius : bronchopneumonia, ateletaksis
3. GIT : stress ulcerkonstipasi.
4. Kulit : ulcus decubitus
5. Musculoskeletal : spastisitas, osteoporosis, kontraktur, atrofi
6. Hiponatremia
7. Deep Vein Thrombosis
8. Disfagia
9. Disfungsi kandung kemih: inkontinensia urin, retensio urin, disfungsi
penceranaan: inkontinensia alvi, konstipasi
10. Psikologis: Depresi
Kesimpulan
Stroke adalah penyakit kegawatdaruratan
neurologi ec angka tingginya mortalitas dan
angka kecatatan

Penanganan stroke perlu dilakukan sedini dan
setepat mungkin

keterbatasan dan kesadaran pasien untuk tiba
ke rumah sakit lebih awal
Prinsip dasar diagnosis stroke : definisi
stroke menurut WHO,
penelusuran faktor resiko edukasi Os

Manajemen prahospital dan penanganan
manajemen stroke akut di ruang gawat
darurat dan di ruang rawat inap
mendiagnosa cepat
terapi efektif,
mencegah komplikasi stroke
mencegah berulangnya serangan stroke