FORMULIR PENDAFTARAN PELATIHAN

Civic Education for Future Indonesian Leaders (CEFIL) Level II

Balai Latihan SATUNAMA, 121! Mei 2"1#
PETUN$U% PEN&ISIAN' $a(a)lah *etia+ +e,tan-aan .en/an 0ela* .an len/1a+2 Ba3a .en/an
*e1*a4a .an i15ti +et5n051n-a2 $i1a +e,l5, ta4)ah1an .i 1e,ta* lain -an/ )e,515,an *a4a2
A2 INFORMASI PRIBADI
12 Na4a Len/1a+
22 Tan//al Lahi,
hari bulan tahun

#2 Te4+at Lahi,

62 %e)an/*aan

72 $eni* %ela4in
Lelaki Perempuan Transgender
82 Stat5* Pe,1a(inan Lajang Kawin Pisah Janda/Duda Cerai
92 Ala4at Teta+

!2 Ala4at Se1a,an/ jika berbeda
dengan alamat tetap.

:2 Ala4at Ele1t,;ni1
Telepon Seluler;
Surat lektronik;
!log/Situs Pribadi;
"o. Telepon "o. Telepon 1"2 Ala4at Me.ia S;*ial
#a$ebook%
Twitter%
Linked&n%
112 %e)5t5han %h5*5* 122 Pen-a1it -an/ +e,nah .i.e,ita
1#2 %e4a4+5an Be,)aha*a ' tuliskan !ahasa &bu di baris pertama
Me4)a3a Men5li* Be,)i3a,a Me4aha4i
tidak bisa
terbatas
lan$ar
mahir
tidak bisa
terbatas
lan$ar
mahir
tidak bisa
terbatas
lan$ar
mahir
tidak bisa
terbatas
lan$ar
mahir
!ahasa
&ndonesia
tidak bisa
terbatas
lan$ar
mahir
tidak bisa
terbatas
lan$ar
mahir
tidak bisa
terbatas
lan$ar
mahir
tidak bisa
terbatas
lan$ar
mahir
!ahasa
&nggris
tidak bisa
terbatas
lan$ar
mahir
tidak bisa
terbatas
lan$ar
mahir
tidak bisa
terbatas
lan$ar
mahir
tidak bisa
terbatas
lan$ar
mahir
tidak bisa
terbatas
lan$ar
mahir
tidak bisa
terbatas
lan$ar
mahir
tidak bisa
terbatas
lan$ar
mahir
tidak bisa
terbatas
lan$ar
mahir
tidak bisa
terbatas
lan$ar
mahir
tidak bisa
terbatas
lan$ar
mahir
tidak bisa
terbatas
lan$ar
mahir
tidak bisa
terbatas
lan$ar
mahir
16. Pen.i.i1an% berikan keterangan lengkap.
(. Pendidikan #ormal ' tuliskan mulai dari pendidikan )ormal tertinggi *ang pernah diikuti.
Na4a .an L;1a*i
Se1;lah
Tah5n A0a,an
Ma*51 Ta4at
Se,ti<i1at ata5 &ela, Bi.an/ St5.i Uta4a











!. Pendidikan "on+)ormal ' tuliskan pelatihan/kursus *ang pernah diikuti.
T;+i1=$5.5l
Pelatihan=%5,*5*
Na4a .an L;1a*i
Pen-elen//a,a
B5lan=Tah5n
Ma*51 Ta4at
Se,ti<i1at







17. Pen/ala4an O,/ani*a*i=%e,0a% berikan keterangan lengkap, urutkan mulai dari organisasi tempat
(nda bekerja saat ini.
Pe,i;.e ' tuliskan
bulan - tahun mulai + akhir
P;*i*i Na4a O,/ani*a*i Tan//5n/0a(a)
Uta4a
A1tivita*
Uta4a
L;1a*i
P,;/,a4
+

+

+

+

+

+

+

B2 INFORMASI OR&ANISASI
182 Na4a O,/ani*a*i 192 Na4a Di,e1t5,
1!2 >i*i O,/ani*a*i

1:2 Mi*i O,/ani*a*i

2"2 P,;/,a4 Uta4a
212 Ala4at

222 N;4;, %;nta1
Telpon%
#aksimili%
2#2 Ala4at Ele1t,;ni1
Surat lektronik;
Situs .eb;
262 Sa*a men*atakan bahwa pern*ataan+pern*ataan *ang sa*a tulis sebagai jawaban atas pertan*aan+
pertan*aan di atas adalah benar sejauh pemahaman sa*a. Sa*a memahami bahwa setiap salah saji
*ang disengaja dijelaskan di sini dapat men*ebabkan diskuali)ikasi sa*a.
TAN&&AL% TANDA TAN&AN% /////////////////////////////////