Lampiran 1.

Kuesioner Penelitian Desa Cidora Kecamatan Lumbir Kabupaten Banyumas

KUISIONER KESEHATAN GIGI DAN MULUT
DESA CIDORA KECAMATAN LUMBIR


Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat :


Pengetahuan

1. Apakah yang menyebabkan gigi berlubang?
A. Sisa makanan yang membusuk
B. Adanya ulat dan cacing dalam gigi
C. Tertular dari orang lain
2. Sikat gigi manakah yang baik?
A. Bulunya halus
B. Berwarna
C. Harganya mahal
3. Makanan apa yang dapat menyebabkan gigi berlubang?
A. Makanan yang manis
B. Makanan yang dingin
C. Makanan yang asin
4. Waktu yang tepat untuk menyikat gigi :
A. Setiap mandi
B. Pagi sesudah sarapan dan malam sebelum tidur
C. Setiap pulang sekolah
5. Kapan sebaiknya mengganti sikat gigi?
A. Setahun sekali
B. Seminggu sekali
C. Bila sudah rusak
6. Bagian mulut manakah yang harus disikat?
A. Gigi dan lidah
B. Gigi dan pipi dalam
C. Gigi saja
7. Manakah yang tidak termasuk tanda gigi berlubang?
A. Sakit
B. Ngilu
C. Gatal
8. Mengapa gigi berlubang perlu ditambal?
A. Karena dapat menular ke orang lain
B. Karena menimbulkan rasa sakit
C. Karena menyebabkan mulut wangi dan segar

Sikap
1. Saya tidak mau punya gigi yang berlubang karena menimbulkan bau busuk.
A. Sangat setuju
B. Setuju
C. Kurang setuju
D. Tidak setuju
2. Saya mau ke dokter gigi enam bulan sekali untuk memeriksakan gigi.
A. Sangat setuju
B. Setuju
C. Kurang setuju
D. Tidak setuju
3. Saya memeriksakan gigi bila gigi sudah sakit
A. Sangat setuju
B. Setuju
C. Kurang setuju
D. Tidak setuju
4. Saya menyikat gigi menggunakan pasta gigi
A. Sangat setuju
B. Setuju
C. Kurang setuju
D. Tidak setuju
5. Saya menyikat gigi pagi setelah sarapan dan malam sebelum tidur
A. Sangat setuju
B. Setuju
C. Kurang setuju
D. Tidak setuju
6. Saya tidak mau memakai sikat gigi secara bergantian.
A. Sangat setuju
B. Setuju
C. Kurang setuju
D. Tidak setuju
7. Saya menyikat gigi tanpa disuruh
A. Sangat setuju
B. Setuju
C. Kurang setuju
D. Tidak setuju
8. Saat menyikat gigi,lidah juga perlu disikat.
A. Sangat setuju
B. Setuju
C. Kurang setuju
D. Tidak setuju
9. Saya lebih memilih makan buah-buahan daripada permen
A. Sangat setuju
B. Setuju
C. Kurang setuju
D. Tidak setuju

Tindakan
1. Apakah setiap malam sebelum tidur Anda menyikat gigi?
A. Ya
B. Tidak
2. Apakah setiap sesudah sarapan Anda menyikat gigi?
A. Ya
B. Tidak
3. Apakah Anda menyikat gigi menggunakan pasta gigi?
A. ya
B. Tidak
4. Apakah Anda menggunakan sikat gigi secara bersama-sama?
A. Ya
B. Tidak
5. Saya tidak akan mengganti sikat gigi meskipun bulu sikat giginya rusak
A. Ya
B. Tidak
6. Permukaan gigi mana yang Anda sikat setiap menyikat gigi?
A. Permukaan tertentu
B. Semua permukaan
7. Apakah setiap hari Anda jajan diantara waktu makan?
A. Ya
B. Tidak
8. Apa yang anda lakukan bila sakit gigi?
A. Pergi ke dokter gigi
B. Didiamkan
9. Apakah setiap 6 bulan Anda mengunjungi dokter gigi?
A. Ya
B. Tidak
10. Apakah Anda menggunakan sumber air bersih untuk dikonsumsi?
A. Ya
B. Tidak
11. Apakah Anda suka makanan manis dan lengket?
A. Ya
B. Tidak
12. Apakah anda suka makan buah dan sayur?
C. Ya
D. Tidak
13. Apakah anda pernah mendapat penyuluhan tentang kesehatan gigi dan mulut?
A. Ya
B. Tidak
14. Apakah anda pernah memeriksakan gigi ke dokter gigi atau rumah sakit?
A. Ya
B. Tidak
15. Apakah anda pernah memeriksakan gigi ke Puskesmas Lumbir?
A. Ya
B. Tidak