FORMAT PENILAIAN SIKAP

Nama Mahsiswa
NIM
Ruang / Tempat
No.
1
1.

:
:
:

Aspek yang Dinilai

Bobot

Skala Pencapaian
1
2
3
4 5
4
5
6
7 8

Hasil

2
3
9
Etis :

Empathy terhadap klien

Altruistik terhadap klien

Melakukan
tindakan
sesuai dengan kewajibannya

Tindakan sesuai dengan

cuture

Bersikap tenang,sabar dan

tabah

Eksistensialisme

Melakukan tindakan yang

bermanfaat

Melakukan
kontrak
dengan klien/keluarganya

Saling
mencapai
kesenangan atas dasar nilai
dan norma yang berlaku.
2.
Dedikatif :

Mengorbankan tenaga dan

waktu demi klien

Berkonsultasi
pada
siniornya,yang
nampu
terhadap
perkembangan
kliennya
3.
Santun :

Senyum yang manis

Sapa dengan ramah dan

sopan

Sentuh
dengan
kasih
sayang
Total
Keterangan :
Nilai = ( Etis + Dedikatif + Santun ) =
5
Catatan :

Surabaya, ..
Pembimbing.
____________________________