KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BAAK UNIVERSITAS MULAWARMAN

Formulir Penulisan Ijazah
Nomor * !
"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
PEN#EMBALIAN BERKAS PENULISAN I$A%A& TI'AK B(LE& 'IWAKILKAN )UNTUK KETEPATAN 'ATA
*+ Nama len,-a. )sesuai
Ijazah /era-hir !
0+ N I M !
1+ Tem.a/ 2 Tan,,al+ Lahir !
3+ Fa-ul/as2Pas4asarjana !
5+ Pro,ram S/u6i !
7+ Konsen/rasi S/u6i !
8+ $enjan, S/u6i ! '19 S*9 Pro:esi9 S0 a/au S1 )6ilin,-ari
;+ Tan,,al Lulus !
<+ In6e- Pres/asi Komula/i: !
*=+ Pre6i-a/ Kelulusan !
**+ Ter6a:/ar Per/ama Kali 6i
Unmul Tahun An,-a/an !
*0+ Asal SLTA2PT2Tahun Lulus !
*1+ A,ama !
*3+ $enis Kelamin !
*5+ Ka>in 2 Belum Ka>in !
*7+ Alama/ se-aran, !

Tel.+ Rumah ! No+ &. !
*8+ $u6ul S-ri.si 2 Tesis 2 ! ?????????++
'iser/asi
)6alam Bahasa In6onesia
*;+ $u6ul S-ri.si 2 Tesis 2 ! ????++????++
'iser/asi
)6alam Bahasa In,,ris
Khusus $enjan, S0 6an S1
@an, lulus T(EFL
Men,e/ahui 2 Men@e/ujui !
An+ 'e-an2'ire-/ur2Ke/ua Pro,ram Samarin6a9
PemAan/u 'e-an I 2As6ir I 2 PemAan/u Ke/ua I9 Mahasis>a Ban, Bersan,-u/an9
"""""""""""""""""""""""""""""""""""" """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
NIP+ NIM+
Men,e/ahui !
an+ Re-/or
Ke.ala BAAK9
Drs. H. Maskan AF., M.Si.
NIP. 19630824 198203 1 001
Catatan : Bersama formulir ini harap di lampiran
*+ Pas :o/o hi/am .u/ih u-uran 1 C 3 4m seAan@a- 5 lemAar mema-ai jas9 6asi /i6a- Aer-a4ama/a 6an -e6ua /elin,a 6a.a/ /erliha/
0+ Fo/o 4o.@ Sura/ Ke/eran,an Lulus 6ari Fa-ul/as2Pas4asarjana @an, 6ile,alisasi seAan@a- * lemAar+
1+ Fo/o 4o.@ ijazah /era-hir9 SLTA2'i.loma2Sarjana2Pas4asarjana9 @an, /elah 6i le,alisasi seAan@a- * lemAar
3+ Penulisan $u6ul Tesis 6an 'iser/asi 6alam Bahasa In6onesia 6an Bahasa In,,ris )lulus s4oreT(EFL un/u- S0 6an S1
>ajiA 6iisi -arena a-an 6i4an/um-an 6alam ijazah9 mohon 6iser/a-an :o/o 4o.@ 4oDer Tesis a/au 'iser/asi+
5 Ser/i:i-a/ T(EFL Asli ser/a :o/o 4o.@ @an, /elah 6i le,alisasi oleh UPT+ Balai Bahasa Unmul seAan@a- * lemAar
7+ Formulir 6i serah-an -e SuA Ba,ian Re,is/rasi 6an S/a/is/i- BAAK Re-/ora/ Unmul
8+ Mohon .en,isian Aio6a/a men,,una-an mesin -e/i- a/au 6i -om.u/erisasi
;+ Khusus lulusan Fa-ul/as E-onomi Bu-/i Pen@erahan S-ri.si 6ari Fa-ul/as E-onomi harus 6ilam.ir-an+
* Nomor 6i isi oleh .e/u,as