1

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM
ANAMNESIS
Nama: By. Ny. L
Umur: 4 hari
Ruang : Perinatologi
Kelas :
Nama lengkap : By. Ny. L
Tempat dan tanggal lahir : 2 September 2012
Nama Ayah : Tn. S
Pekerjaan Ayah : Swasta
Nama Ibu : Ny. L
Pekerjaan Ibu : Swasta
Alamat : Buasanlor, Ngrayun
Masuk RS tangal : 2 September 2012

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 4 hari
Umur : 32 tahun
Pendidikan Ayah : SMA
Umur : 22 Tahun
Pendidikan Ibu : SMA
Diagnosis Masuk : Bayi kurang bulan,
BBLR, asfiksia sedang
Dokter merawat : dr. Finariawan A S, .Kes, SpA Ko. Asisten : Iriany Permata Sari, S.Ked
Tanggal pemeriksaan : 5 September 2012
KELUHAN UTAMA : Berat bayi lahir rendah
KELUHAN TAMBAHAN : Sesak nafas, kedinginan, tangis merintih, ikterik, muntah coklat.
1. Riwayat penyakit sekarang (secara kronologis setiap masalah yang ditemukan diidentifikasi
lengkap)
HMRS: Pasien lahir pada tanggal 2 September 2012 di RSUD Dr. Harjono Ponorogo pukul
23.10 WIB. Pasien lahir SCTP pada usia kehamilan 31 minggu dengan indikasi plasenta
previa dan letak sungsang. Apgar skor pasien saat lahir 5-7, ketuban jernih tidak bercampur
mekonium. Saat lahir pasien langsung menangis spontan tetapi lemah sesak, gerakan kurang
aktif , sianosis (-), ikterik (-) anus (+). Berat badan pasien 1400 gram dengan panjang badan
45 cm.
Hari saat pemeriksaan: Tanggal 5 september 2012 pukul 12.00. Pasien menangis merintih ,
gerakan kurang aktif , sianosis (-), ikterik (+), muntah coklat melalui NGT , sesak (+),
menggigil kedinginan .



RM.01
.


2

Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada
hubungan dengan penyakit sekarang)
Kejang demam / kejang tanpa demam : disangkal
Hipertensi : disangkal
Diabetes Mellitus : disangkal
Asma : disangkal
Alergi : disangkal
Kesan : Tidak terdapat penyakit keluarga yang diturunkan.

Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah/ ibu/ kakek/ nenek/ saudara/ tetangga *) ikhtisar
keturunan : (gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit
sejenis. Untuk kelainan kongenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara
sepupu dsb.)

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

: Abortus
Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga sejenis yang diturunkan


3

RIWAYAT PRIBADI
1. Riwayat kehamilan dan persalinan : (terangkan dengan jelas faktor risiko berhubungan dengan
penyakit/ kelainan yang dapat)
a. Riwayat kehamilan ibu pasien
Ibu hamil G
4
P
02
A
0
berusia 24 tahun. Ini merupakan kehamilan ibu yang keempat, pada
kehamilan pertama tahun 2001 ibu mengalami keguguran pada bulan ketiga kehamilan, pada
kehamilan ke dua tahun 2002 ibu melahirkan dibidan lahir spontan, perempuan, berat lahir 2700.
Pada tahun 2010 ibu kembali mengalami keguguran di usia kehamilan 3 bulan. Pada kehamilan
ini ibu memeriksakan kehamilannya saat usia kehamilan 3 bulan, selanjutnya ibu rutin kontrol
ke bidan sebulan sekali. Pada awal kehamilan ibu pasien merasa mual-mual, tapi tidak sampai
mengganggu aktivitas. Saat hamil, tekanan darah ibu tidak pernah tinggi. Tekanan darah ibu
dinyatakan normal dan berat badan ibu ditimbang dinyatakan normal dan meningkat 8 kg dari
sebelum hamil. Saat hamil ibu pasien mengaku tidak pernah mengalami demam, batuk, pilek atau
sakit lainnya. Ibu pasien selalu meminum multivitamin yang diberikan oleh bidan dan tidak
pernah menkonsumsi obat-obatan selain yang diberikan bidan dan dokter. Ibu pasien tidak pernah
jatuh atau mengalami tindakan kekerasan saat hamil, hubungan suami istri terakhir sebelum
perdarahan 1. Saat usia kehamilan 28 minggu (11 Agustus 2012) ibu pasien mengalami
perdarahan dan di USG yang hasilnya plasenta previa totalis tetapi pasien dirawat jalan, pada
kehamilan 30 minggu ( 27-29 Agustus 2012) ibu pasien kembali mengalami perdarahan dan
dirawat di RSUD dr. Harjono Ponorogo. Pada tanggal 2 September 2012 saat usia kehamilan 31
minggu pasien kembali masuk RSUD dr. Harjono Ponorogo karena ibu pasien mengatakan
perutnya merasa kencang-kencang dan ada perdarahan.
b. Riwayat persalinan ibu pasien
Ibu melahirkan di RSUD Dr.Harjono Ponorogo. Ibu pasien merasakan kenceng-kenceng
pada usia kehamilan 31 minggu. Air ketuban belum keluar. Kemudian pasien dibawa ke RS dan
melahirkan secara SCTP, ditolong oleh DSOG.
c. Riwayat paska lahir pasien
Bayi perempuan, lahir menangis lemah, gerakan terbatas, sianosis (-), berat 1400 gram,
panjang badan 45 cm, Apgar skor 5-7, air ketuban jernih dan anus (+). Pasien kemudian
dipasang infus, sonde, diberi oksigen dan dirawat di dalam tabung inkubator.
Kesan: ANC baik, terdapat penyulit pada kehamilan, ibu melahirkan SCTP

2. Riwayat makanan : (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas)
Hari ke 1- 3 : minum susu formula melalui sonde 8 x 2,5-5 ml

4

Hari ke 4 : dipuasakan
Kesan: kualitas dan kuantitas kurang

3. Perkembangan dan kepandaian : uraikan secara kronologis sejak lahir sampai sekarang)
Motorik kasar : belum dapat dinilai
Motori halus : belum dapat dinilai
Personal sosial: belum dapat dinilai
Bahasa : belum dapat dinilai
Kesan : Perkembangan dan kepandaian belum dapat dinilai

4. Vaksinasi

Kesan : pasien belum mendapatkan imunisasi dasar lengkap

5. Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat aspirasi ketuban saat lahir : disangkal
Riwayat trauma saat lahir : disangkal
Riwayat infeksi saat lahir : disangkal
Riwayat perdarahan : disangkal
Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu

6. Sosial, ekonomi, dan lingkungan:
Sosial ekonomi
Ayah dan Ibu pasien adalah seorang wiraswasta dengan rata-rata penghasilan/bulan sekitar
400.000 rupiah. Pekerjaan ibu tidak menyebabkan ibu kelelahan.
Kesan : sosial ekonomi kurang.
Lingkungan
A. Dasar B. Ulangan
Hepatitis B Pada umur: di: - Pada umur: -
BCG Pada umur: skar: - Pada umur: -
DPT Pada umur: di: - Pada umur: -
Polio Pada umur: di: - Pada umur: -
Campak Pada umur: di: - Pada umur: -

5

Pasien tinggal bersama Ayah , Ibu, Kakek, Nenek, dan Kakak pasieni. Rumah pasien belum
berubin, jarak sumber air minum dengan WC 10 m. Jarak rumah pasien dengan tetangga sekitar 5
meter. Tidak terdapat genangan air maupun sungai yang tercemar limbah. Tidak terdapat pabrik
yang mencemari lingkungan tempat tinggal keluarga pasien.
Kesan : keadaan lingkungan kurang

7. Anamnesis sistem
Serebrospinal : Demam (-), kejang (-).
Kardiopulmoner : Sianosis (-), denyut jantung 140 kali/menit.
Respiratorius : Sesak (+), nafas cuping hidung (+), retraksi intercosta (+), batuk (-),
nafas grok-grok (-)
Gastrointestinal : Perdarahan lambung (+), perut kembung (-), hepatomegali (-).
Urogenital : BAK (+), warna jernih kekuningan.
Integumentum : Ikterik (+) Kramer IV, sianosis (-).
Muskuloskeletal : Eutrofi, sendi normal.
Kesan : Terdapat gangguan sistem gastrointestinal dan integumentum



















6

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH NO. RM :
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
PEMERIKSAAN
JASMANI
Nama : By. Ny. L
Umur : 4 hari
Ruang : Perinatologi
Kelas :
Tulis semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini:
KESAN UMUM
Tanda utama : Compos mentis
Nadi : 140 kali/menit
Suhu badan : 35,5
o
C
Pernapasan : 68 x/menit

Status Gizi
Berat badan : 1400 gr Panjang badan : 45 cm
Lingkar Kepala: 28 cm Lingkar dada : 25 cm
Lingkar lengan atas (kiri) : 8 cm kanan : 8 cm
Usia kehamilan ibu berdasarkan HPMT: 31 minggu
Skor Dubowitz : 26 ; UK menurut skor Dubowitz :31
+4
minggu
Kurva Lubchenco: Berat badan lahir bayi terletak diantara persentil 10 dan persentil 90
Kesan : Berat bayi lahir rendah sesuai masa kehamilan ibu.

Kulit : sianosis (-), ikterik (+) Kramer IV, lanugo (+), petekie (-), ekimosis (-)
Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
Otot : eutrofi
Tulang : deformitas tulang (-)
Sendi : normal
Kesan : terdapat tanda prematuritas dan kelainan kulit






RM.05.


7

PEMERIKSAAN KHUSUS:
Leher : simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks : Simetris, retraksi intercostal (+),ketinggalan gerak (-).
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I-II regular, bising jantung tidak ditemukan


Kesan : terdapat gangguan pernapasan
Abdomen : - Inspeksi : sejajar dengan dinding dada, sikatrik (-), sonde keluar cairan coklat
- Auskultasi : peristaltik (N)
- Perkusi : timpani
- Palpasi : supel, nyeri tekan (-) , turgor kulit menurun (-)
Hati : Hepatomegali (-)
Limpa : Splenomegali (-)
PARU KANAN PEMERIKSAAN KIRI
Depan Ketinggalan gerak (-)
Retraksi intercostal (+)
Inspeksi Ketinggalan gerak (-)
Retraksi intercostal (+)
Fremitus () Palpasi Fremitus ()
Sonor (+) Perkusi Sonor (+)
sdv ()
Ronkhi (-/-)
Auskultasi sdv ()
Ronkhi (-/-)
Belakang Ketinggalan gerak (-) Inspeksi Ketinggalan gerak (-)
Fremitus () Perkusi Fremitus ()
Sonor (+) Palpasi Sonor (+)
sdv(+/+)
Ronkhi (-/-)
Auskultasi sdv (+/+)
Ronkhi (-/-)

8

Anogenital : Anus (+), labia minora tidak tertutup labia mayora , tampak klitoris (+) sekret
(-), BAB (+), perdarahan mekonim (-).
Ekstremitas : oedema tungkai : (-/-), lengan : (-/-), akral hangat (+/+)
Kesan : terdapat gangguan pada saluran pencernaan
Pemeriksaan Neurologi
Tungkai Lengan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Lemah Lemah Lemah Lemah
Tonus Hipotonus Hipotonus Hipotonus Hipotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Clonus (-) (-) (-) (-)

Reflek primitif : Hisap (-), Rotting (-), Moro (+), menggenggam (+).
Reflek patologis: Babinsky (+)
Kesan : terdapat ganguan neurologis

Kepala : Normochepal, caput succedanum (-), cephal hematom (-), sutura melebar (-)
Bentuk : Mesochepal.
Ubun-ubun : Bentuk datar, tidak menonjol.
Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cowong (-/-), sekret (-/-), edema
palpebra (-/-), kekeruhan kornea (-/-), perdarahan konjungtiva (-/-).
Hidung : Epistaksis (-), nafas cuping hidung (+),sekret(-)
Telinga : Serumen (-), hiperemis (-).
Mulut : Mukosa mulut basah (+), stomatitis (-), lidah kotor (-), perdarahan gusi (-), moniliasis
(-)
Pharing : Mukosa hiperemis (-), Pseudomembran (-).
Gigi : Gigi belum tumbuh.
Kesan: tidak terdapat ganggua


9

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH NO. RM:
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM /
PENUNJANG
Nama : By. Ny. HESR
Umur : 2 hari
Ruang : Perinatologi
Kelas :
Tgl 6/9/2012 Parameter Hasil Ref range
WBC 10.2 x 10
3
/uL 4.0 10.0
Lymph# 3.3 x 10
3
/uL 0.8 4.0
Mid# 1.6 x 10
3
/uL 0.1 1.5
Gran# 5.4 x 10
3
/uL 2.0 7.0
Lymph% 31.7 % 20.0 40.0
Mid% 13.3 % 3.0 15.0
Gran% 52.9 % 50.0 70.0
HGB 15.4 g/dL 11.0 16.0
RBC 4.60 x 10
5
/uL 3.50 5.50
HCT 48.1 % 37.0 54.0
MCV 104.6 fL 80.0 100.0
MCH 33.4 pg 27.0 34.0
MCHC 33.4 g/uL 32.0 36.0
RDW-CV 15.8 % 11.0 16.0
RDW-SD 62.6 fL 35.0 56.0
PLT 183 x 10
3
uL 100 300
MPV 7.8 fL 6.3 12.0
PDW 17 9.0 17.0
PCT 0.142 % 0.108 0.282
Kesan: Gambaran laboratorium darah lengkap dalam batas normal
No. Parameter Jumlah Satuan Nilai Rujukan
1 DBIL 0.87 Mg/dl 0 0.35
2 TBIL 9,77 Mg/dl 0.2 1.2
Kesan : Peningkatan total bilirubin baik bilirubin direk maupun indirek


RM.08.

RM.07.


10

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH NO. RM :
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
RINGKASAN ANAMNESIS
&
PEMERIKSAAN JASMANI
Nama : By. Ny.L
Umur : 4 hari
Ruang : Perinatologi
Kelas :
Tulis dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positif untuk penetapan masalah dan
selanjutnya meliputi data dasar singkat dari anamnesis/pemeriksaan jasmani dan laboratorium dasar















Daftar masalah (aktif dan inaktif)
Aktif Inaktif
Bayi kurang bulan
BBLR
Takhipneu
Hipotermi
Ikterik
Masalah sosial ekonomi



Anamnesis Pemeriksaan fisik Laboratorium

UK 31 minggu
Tangis merintith
Gerak kurang aktif
sesak
Plasenta previa totalis
Lahir SCTP
Nadi = 140 x/menit
RR = 68 x / menit
S = 35,5
BB = 1400 g
Panjang badan = 45 cm
Lingkar kepala = 28 cm
Lingkar dada = 25 cm
Ikterik
Nafas cuping hidung
Retraksi intercosta
Perdarahan saluran cerna
Tanda prematur
Peningkatan bilrubin
total (bilirubin direk
dan indirek)


11

Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada) :
Bayi kurang bulan
BBLR
Asfiksia Sedang
Suspk. Hialin Membran Disease
Sepsis Neonatorum
Rencana pengelolaan (rencana tindakan, pemeriksaan laborat dll, rencana terapi, dan edukasi) sesuai
dengan masalah yang ada
Rencana tindakan
Monitoring kondisi umum
Infus D10% 10 tpm
Pasang NGT
Pasang O
2
1 l/jam

Rencana penegakan diagnosis
Anamnesis
Pemeriksaan fisik: keadaan umum, kardiopulmonal, GIT, kulit, neurologis.
Pemeriksaan penunjang: darah lengkap ulang, Kadar glukosa darah, pemeriksaan
bilirubin, BGA,elektrolit dan rontgen toraks.
Rencana terapi
O
2
1 liter/ menit
Infus D10 % 10 tpm
Antibiotik: Cefotaxim (2 x 100 mg).
Injeksi Vit K (1 x 1mg).
Dexamethasone (3 x 1 mg).
Asam traneksamat (3 x 50 mg)
Citiccoline (1 x 50 mg).
Piracetam ( 1 x 75 mg).
Aminophiline (3 x 4 g).
Asam amino (2x10g)
Fototerapi
Rencana evaluasi :
Keadaan umum
Tanda vital

12

Darah lengkap
Rencana edukasi :
Menjelaskan penyakit pasien kepada keluarga
Memberi motivasi mengenai perjalanan penyakit pada keluarga
Menjelaskan untuk selalu menjaga kebersihan diri, rumah dan lingkungan
Memotivasi untuk kontrol paska perawatan di RS

Prognosis :
Ad vitam : dubia ad malam
Ad sanam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam


Nama dan tanda tangan Co Ass



Iriany Permata Sari, S.Ked



Diperiksa dan disahkan oleh : Diperiksa oleh :
Supervisor dari pavilion/ ruangan : Dokter pavilion/ ruangan :
Tanggal ..jam..:
Tanggaljam::..
Tanda tangan, Tanda tangan,


( ) ( dr. Finariawan A.S, M.Kes., ,Sp. A )
Nama lengkap Nama lengkap





13


FOLLOW UP
SOAP TERAPI
2 September 2012
S : tangis (+) lemah , gerak tidak aktif (+)
ku, sesak (+), sianosis (-), ikterik (-) ,
demam (-), ms.keluar coklat (-) , kembung(-),
BAB/BAK (+).
K/L : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-), nafas
cuping hidung (+)
PULMO :
I : retraksi intercotal (+)
P: fremitus (sde)
P:redup
A:SDV (+/+) ,Ronki (-/-) wheezing (-/-)
COR :
I : IC tidak tampak
P: IC tidak kuat angkat
P: sonor
A: BJ I,II reg, bising (-)
ABDOMEN :
I : sejajar dinding dada
A: peristaltik (N)
P: timpani
P: NT (-), hepatosplenomegali (-)
EKSTREMITAS :
Akral hangat (-)
Sianosis (-)
Edema (-)
O
2
1 liter/ menit
Infus D10 % 10 tpm
Antibiotik: Cefotaxim (2 x 100 mg).
Injeksi Vit K (1 x 1mg).
Dexamethasone (3 x 1 mg).
Citiccoline (1 x 50 mg).
Piracetam ( 1 x 75 mg).
Aminophiline (3 x 4 g).






14


SOAP TERAPI
3 September 2012
S : tangis (+) lemah , gerak tidak aktif (+)
ku, sesak (-), sianosis (-), ikterik (-) , demam
(-), ms.keluar coklat (-) , kembung(-),
BAB/BAK (+).
K/L : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-), nafas
cuping hidung (-)
PULMO :
I : retraksi intercotal (-)
P: fremitus (sde)
P:sonor
A:SDV (+/+) ,Ronki (-/-) wheezing (-/-)
COR :
I : IC tidak tampak
P: IC tidak kuat angkat
P: redup
A: BJ I,II reg, bising (-)
ABDOMEN :
I : sejajar dinding dada
A: peristaltik (N)
P: timpani
P: NT (-), hepatosplenomegali (-)
EKSTREMITAS :
Akral hangat (-)
Sianosis (-)
Edema (-)
O
2
1 liter/ menit
Infus D10 % 10 tpm
Antibiotik: Cefotaxim (2 x 100 mg).
Injeksi Vit K (1 x 1mg).
Dexamethasone (3 x 1 mg).
Citiccoline (1 x 50 mg).
Piracetam ( 1 x 75 mg).
Aminophiline (3 x 4 g).
Asam amino (2x10g)







15


SOAP TERAPI
4 September 2012
S : tangis (+) lemah , gerak tidak aktif (+)
ku, sesak (+), sianosis (-), ikterik (+) ,
demam (-), ms.keluar coklat (+) , kembung(-
), BAB/BAK (+).
K/L : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-), nafas
cuping hidung (+)
PULMO :
I : retraksi intercosta (+)
P: fremitus (sde)
P:redup
A:SDV (+/+) ,Ronki (-/-) wheezing (-/-)
COR :
I : IC tidak tampak
P: IC tidak kuat angkat
P: redup
A: BJ I,II reg, bising (-)
ABDOMEN :
I : sejajar dinding dada
A: peristaltik (N)
P: timpani
P: NT (-), hepatosplenomegali (-)
EKSTREMITAS :
Akral hangat (-)
Sianosis (-)
Edema (-)
O
2
1 liter/ menit
Infus D10 % 10 tpm
Antibiotik: Cefotaxim (2 x 100 mg).
Injeksi Vit K (1 x 1mg).
Dexamethasone (3 x 1 mg).
Citiccoline (1 x 50 mg).
Piracetam ( 1 x 75 mg).
Aminophiline (3 x 4 g).
Asam amino (2x10g)
Fototerapi







16


SOAP TERAPI
5 September 2012
S : tangis (+) lemah , gerak tidak aktif (+)
ku, sesak (+), sianosis (-), ikterik (+) ,
demam (-), ms.keluar coklat (+) , kembung(-
), BAB/BAK (+).
K/L : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-), nafas
cuping hidung (+)
PULMO :
I : retraksi intercosta (+)
P: fremitus (sde)
P:sonor
A:SDV (+/+) ,Ronki (-/-) wheezing (-/-)
COR :
I : IC tidak tampak
P: IC tidak kuat angkat
P: redup
A: BJ I,II reg, bising (-)
ABDOMEN :
I : sejajar dinding dada
A: peristaltik (N)
P: timpani
P: NT (-), hepatosplenomegali (-)
EKSTREMITAS :
Akral hangat (-)
Sianosis (-)
Edema (-)
O
2
1 liter/ menit
Infus D10 % 10 tpm
Antibiotik: Cefotaxim (2 x 100 mg).
Injeksi Vit K (1 x 1mg).
Dexamethasone (3 x 1 mg).
Citiccoline (1 x 50 mg).
Piracetam ( 1 x 75 mg).
Aminophiline (3 x 4 g).
Asam amino (2x10g)
Asam traneksanat (3x50 mg)
Fototerapi







17


SOAP TERAPI
6 September 2012
S : tangis (+) lemah , gerak tidak aktif (+)
ku, sesak (+), sianosis (-), ikterik berkurang
(+) , demam (-), ms.keluar coklat (+) ,
kembung(-), BAB/BAK (+).
K/L : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-), nafas
cuping hidung (+)
PULMO :
I : retraksi intercosta (+)
P: fremitus (sde)
P:sonor
A:SDV (+/+) ,Ronki (-/-) wheezing (-/-)
COR :
I : IC tidak tampak
P: IC tidak kuat angkat
P: redup
A: BJ I,II reg, bising (-)
ABDOMEN :
I : sejajar dinding dada
A: peristaltik (N)
P: timpani
P: NT (-), hepatosplenomegali (-)
EKSTREMITAS :
Akral hangat (-)
Sianosis (-)
Edema (-)
O
2
1 liter/ menit
Infus D10 % 10 tpm
Antibiotik: Cefotaxim (2 x 100 mg).
Injeksi Vit K (1 x 1mg).
Dexamethasone (3 x 1 mg).
Citiccoline (1 x 50 mg).
Piracetam ( 1 x 75 mg).
Aminophiline (3 x 4 g).
Asam amino (2x10g)
Asam traneksanat (3x50 mg)
Suplemen (Alinamin F 3x0,25 )






18


SOAP TERAPI
7 September 2012
S : tangis (+) lemah , gerak tidak aktif (+)
ku, sesak (+), sianosis (-), ikterik (+) ,
demam (-), ms.keluar coklat (+) , kembung(-
), BAB/BAK (+).
K/L : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-), nafas
cuping hidung (+)
PULMO :
I : retraksi intercosta (+)
P: fremitus (sde)
P:sonor
A:SDV (+/+) ,Ronki (-/-) wheezing (-/-)
COR :
I : IC tidak tampak
P: IC tidak kuat angkat
P: redup
A: BJ I,II reg, bising (-)
ABDOMEN :
I : sejajar dinding dada
A: peristaltik (N)
P: timpani
P: NT (-), hepatosplenomegali (-)
EKSTREMITAS :
Akral hangat (-)
Sianosis (-)
Edema (-)
O
2
1 liter/ menit
Infus D10 % 10 tpm
Antibiotik: Cefotaxim (2 x 100 mg).
Injeksi Vit K (1 x 1mg).
Dexamethasone (3 x 1 mg).
Citiccoline (1 x 50 mg).
Piracetam ( 1 x 75 mg).
Aminophiline (3 x 4 g).
Asam amino (2x75 cc)
Asam traneksanat (3x50 mg)
Suplemen (Alinamin F 3x0,25 cc )






19


SOAP TERAPI
8 September 2012
S : tangis (+) lemah , gerak tidak aktif (+)
ku, sesak (+), sianosis (+), ikterik (+) ,
hipersalivasi (+), demam (-), ms.keluar coklat
(+) , kembung(-), BAB/BAK (+).
K/L : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-), nafas
cuping hidung (+)
PULMO :
I : retraksi intercosta (+)
P: fremitus (sde)
P:sonor
A:SDV (+/+) ,Ronki (-/-) wheezing (-/-)
COR :
I : IC tidak tampak
P: IC tidak kuat angkat
P: redup
A: BJ I,II reg, bising (-)
ABDOMEN :
I : sejajar dinding dada
A: peristaltik (N)
P: timpani
P: NT (-), hepatosplenomegali (-)
EKSTREMITAS :
Akral hangat (-)
Sianosis (-)
Edema (-)
O
2
1 liter/ menit
Infus D10 % 10 tpm
Antibiotik: Ceftiaxon (2 x 100 mg).
Injeksi Vit K (1 x 1mg).
Dexamethasone (3 x 1 mg).
Citiccoline (1 x 50 mg).
Piracetam ( 1 x 75 mg).
Aminophiline (3 x 4 g).
Asam amino (2x10cc)
Asam traneksanat (3x50 mg)
Suplemen (Alinamin F 3x0,25 cc )






20


SOAP TERAPI
9 September 2012
S : tangis (+) lemah , gerak tidak aktif (+)
ku, sesak (+), sianosis (++), ikterik (+) ,
hipersalivasi (+), demam (-), ms.keluar coklat
(+) , kembung(-), BAB/BAK (+).
K/L : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-), nafas
cuping hidung (+)
PULMO :
I : retraksi intercosta (+)
P: fremitus (sde)
P:sonor
A:SDV (+/+) ,Ronki (-/-) wheezing (-/-)
COR :
I : IC tidak tampak
P: IC tidak kuat angkat
P: redup
A: BJ I,II reg, bising (-)
ABDOMEN :
I : sejajar dinding dada
A: peristaltik (N)
P: timpani
P: NT (-), hepatosplenomegali (-)
EKSTREMITAS :
Akral hangat (-)
Sianosis (-)
Edema (-)
Tanggal 10/09/2012 Pasien meninggal
O
2
1 liter/ menit
Infus D10 % 10 tpm
Antibiotik: Cefotaxim (2 x 100 mg).
Injeksi Vit K (1 x 1mg).
Dexamethasone (3 x 1 mg).
Citiccoline (1 x 50 mg).
Piracetam ( 1 x 75 mg).
Aminophiline (3 x 4 g).
Asam amino (2x10cc)
Asam traneksanat (3x50 mg)
Suplemen (Alinamin F 3x0,25 )