REFLEKSI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 34 TAHUN

DENGAN F 23.0 GANGGUAN PSIKOTIK POLIMORFIK AKUT TANPA
GEJALA SKIZOFRENIA DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
SURAKARTA







Disusun Oleh:
Yunita Asri Pertiwi
G99141034


Pembimbing:
dr. Maria Rini I, Sp. KJ, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS JIWA DAERAH SURAKARTA
SURAKARTA
2014




2
STATUS PENDERITA
I. IDENTITAS
Nama : Tn. TR
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
RM : 0532xx
Agama : Islam
Alamat : Karangmojo, Klego, Boyolali
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Menikah
Masuk Rumah Sakit : 23 Juni 2014
Tanggal Pemeriksaan : 24 Juni 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI
A. Keluhan Utama :
Pasien dikeluhkan suka mengamuk dan menyerang orang sekitar sehingga
dibawa ke RSJD Surakarta oleh polisi dan temannya.
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
1. Autoanamnesis
Pasien diperiksa pada tanggal 24 Juni 2014 di bangsal
Puntadewa RSJD Surakarta. Saat ditanya identitas pasien menjawab
dengan Tn.TR, usia 34 tahun, alamat di Karangmojo, Klego, Boyolali.
Saat ditanya saat ini pasien ada dimana, pasien menjawab di RSJD
Surakarta. Saat ditanya mengenai orientasi, pasien mengetahui baik
orientasi orang, tempat dan waktu. Ia mengetahui bahwa sedang
berada di rumah sakit, mengenali pemeriksa sebagai dokter muda yang
ada di rumah sakit, mengetahui waktu siang hari, serta mengetahui
bahwa suasana si ruang Puntadewa saat itu sudah cukup ramai.
Saat ditanya alasan masuk rumah sakit pasien mengatakan ia
dibawa oleh polisi dan temannya. Ketika ditanya mengapa ia dibawa


3
oleh pihak kepolisian, pasien menjawab karena ia mengamuk dan
menyerang orang lain. Akan tetapi pasien sempat bingung dan merasa
kejadian tersebut hanya mimpi atau tidak nyata.
Pasien mengaku sudah menikah dan mempunyai seorang anak
berusia 3 tahun. Pasien dapat menyebutkan nama anaknya dengan
benar yaitu Amelia. Saat ini, pasien tinggal sendiri di rumahnya di
daerah Purbayan. Istri dan anak pasien tinggal di Kudus karena istrinya
bekerja di Demak. Sehingga, pasien hanya berkumpul dengan istri dan
anaknya seminggu sekali. Setiap harinya pasien berkomunikasi dengan
istrinya hanya melalui handphone.
Saat ditanya bagaimana perasaan pasien, pasien menjawab
perasaannya senang dan merasa badannya segar. Pasien merasa dirinya
sehat, tidak sakit.
Saat ditanya mengenai pekerjaannya, pasien mengaku ia
mempunyai bisnis toko komputer di Gemolong dan Kerten. Ia
merupakan supplier komputer di daerah Solo, Jogja, dan sekitarnya.
Saat ini pasien sedang mempersiapkan untuk pameran komputer yang
akan diselenggarakan di Solo Diamond. Pasien mengatakan akhir-
akhir ini toko komputernya sepi dan ada beberapa masalah dengan
karyawannya.
Saat ditanya apakah pasien pernah mendengar suara bisikan,
pasien menjawab bahwa ia pernah mendengar bisikan gaib. Bisikan itu
menyuruhnya untuk mengamuk dan marah-marah. Selain itu, pasien
juga pernah melihat bayangan gaib yang disebutnya Awang.
Menurutnya, Awang yang selama ini mengamuk dan menyerang
orang sekitar. Pasien juga merasa tubuhnya terbuat dari besi. Sehingga
ia merasa kuat.
2. Alloanamnesis
Alloanamnesis dilakukan dengan istri pasien. Menurut
keterangan istrinya, pasien Tn. TR dibawa ke RSJD karena pada hari
Minggu tiba-tiba mengamuk dan menyerang orang lain. Menurut istri


4
pasien, tingkah laku pasien sempat mencurigakan akhir-akhir ini yaitu
pasien mudah marah dan mengamuk. Suaminya sering marah-marah
dan membawa-bawa masalah agama. Misalnya, ketika sudah saatnya
sholat tapi istrinya belum sholat, Tn. TR memarahi istrinya tidak
mendapat hidayah, istri yang tidak sholehah. Setelah mengamuk
terkadang pasien sadar dan meminta maaf pada istrinya.
Pada hari Sabtu siang, pasien tiba-tiba mengamuk dan marah-
marah di jalan. Kemudian pasien sempat diamankan di kantor polisi
Mojosongo. Ketika malam hari, pasien dijemput oleh temannya
kemudian dibebaskan oleh kepolisian. Setelah bebas dari kantor polisi,
pasien sempat bercerita banyak pada temannya. Misalnya, pasien
bercerita bahwa ia sebenarnya sudah mati tapi kemudian hidup
kembali. Pasien juga mengaku bahwa ia adalah tuhan, kemudian
beberapa saat kemudian mengaku bahwa ia adalah dajjal. Pasien juga
sempat mengaku bahwa ia adalah calon presiden.
Pada hari Minggu pagi, setelah sholat Subuh pasien sempat
membaca buku ilmu fiqih dan Al Quran. Setelah itu pasien justru
berbicara kacau dengan suara yang keras. Pasien menjadi semakin
sering mengamuk dan semakin susah jika diajak komunikasi. Sebelum
dibawa ke RSJD, teman pasien sempat memanggil seorang psikiater ke
rumah. Saat diperiksa, pasien justru mengamuk, memberontak hingga
memukul psikiaternya hingga hidung psikiater tersebut patah.
Akhirnya psikiater tersebut harus di operasi. Temannya juga dipukul
hingga hidungnya berdarah dan lebam di daerah mata. Karenapasien
terus mengamuk, pasien dibawa dalam keadaan tangan diborgol ke
IGD RSJD Surakarta oleh teman dan polisi setempat.
Sebelumnya menurut istri pasien, pasien mempunyai sejumlah
uang yang akan dibelikan sebuah rumah baru. Akan tetapi, temannya
ada yang memberi tawaran investasi bisnis batu-bata. Kemudian
pasien justru menggunakan uangnya untuk investasi dan ternyata ia
ditipu oleh temannya. Pasien pernah bercerita pada istri tentang


5
penyesalannya kehilangan uang sejumlah Rp 220.000.000,00. Selain
itu, sebelumnya pasien sudah sering ditipu oleh beberapa rekan
bisnisnya dan toko komputernya sempat kebobolan maling.
Menurut istri pasien, pasien sebelumnya merupakan orang yang
pintar, ramah, suka bergaul dengan masyarakat, dan sabar. Pasien
merupakan lulusan S1 FKIP Matematika UMS. Pasien sebenarnya
diterima di Fakultas Teknik Elektro akan tetapi karena keterbatasan
biaya, ia dianjurkan keluarganya memilih FKIP Matematika. Pasien
dikenal pandai di kalangan teman-temannya. Setelah lulus kuliah,
pasien pernah mengajar selama sebulan tapi kemudian keluar. Hal ini
disebabkan karena pendapatan sebagai guru dinilai kurang untuk
kesehariannya. Setelah itu pasien membuka usaha komputer hingga
saat ini.
Saat ini pasien tidak tinggal serumah dengan istri dan anaknya.
Hubungan pasien dengan keluarga juga kurang dekat, karena kakak-
kakaknya sibuk dengan pekerjaan masing-masing dan orang tuanya
sudah tidak ada. Ketika waktu luang pasien sering berkumpul bersama
teman-temannya dan bermain motocross.
C. Riwayat Penyakit dahulu
1. Riwayat Psikiatri : (-)
2. Riwayat Gangguan Medis
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat diabetes mellitus : disangkal
- Riwayat trauma : disangkal
- Riwayat kejang : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
3. Riwayat Medis Lain
- Riwayat konsumsi alkohol : disangkal
- Riwayat merokok : disangkal
- Riwayat konsumsi obat psikotropik : disangkal



6
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien adalah anak ke 10 dari 10 bersaudara, termasuk anak
yang diharapkan, selama kehamilan tidak ada kelainan, lahir cukup
bulan, secara normal, langsung menangis saat lahir dan ditolong oleh
bidan.
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusianya dan
diasuh oleh ibu dan ayah kandung. Minum ASI hingga umur 1 tahun.
Pasien tumbuh normal dan tidak pernah menderita sakit berat.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien memiliki teman seperti anak pada umumnya.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien memiliki hubungan baik dengan keluarga dan lingkungan
sekitarnya.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Sebelum sakit, pasien bekerja sebagai wiraswasta.
b. Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah dan mempunyai seorang putri berumur 3
tahun. Pasien tidak tinggal serumah dengan anak dan istrinya.
Pasien hanya berkumpul seminggu sekali. Tetapi, hubungan
dengan istrinya masih harmonis.
c. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah hingga lulus S1 FKIP Matematika.
d. Agama
Pasien beragama Islam.
e. Aktivitas Sosial
Sebelumnya pasien dapat melakukan aktivitas sosial dengan
normal.
f. Riwayat Pelanggaran Hukum


7
Pasien belum pernah melanggar hukum.
g. Situasi Hidup Sekarang
Sebelum tinggal di rumah sakit jiwa, pasien tinggal di rumah
sendiri.
E. Riwayat Keluarga
Riwayat gangguan jiwa:

Keterangan Gambar:
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
: tanda gambar yang menunjukkan pasien
: tanda gambar yang menunjukkan telah meninggal
: tanda gambar yang menunjukkan tinggal serumah

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Pemeriksaan status mentalis dilakukan pada tanggal 24 Juni 2014.
A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki, 34 tahun, penampilan sesuai umur, perawatan diri
cukup


8
2. Psikomotor
Pasien tampak normoaktif
3. Sikap terhadap pemeriksa
Sikap pasien terhadap pemeriksa cukup kooperatif. Kontak mata
dengan pemeriksa adekuat.
B. Kesadaran
1. Kuantitatif : Compos Mentis, GCS E
4
V
5
M
6

2. Kualitatif : Berubah
C. Pembicaraan
Volume cukup, intonasi dan artikulasi jelas, irelevan.
D. Alam Perasaan
1. Mood : eutimik
2. Afek : menyempit
3. Keserasian : tidak serasi (inappropriate)
4. Empati : tidak dapat dirabarasakan
E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : (+) auditorik, (+) visual
2. Ilusi : (-)
3. Depersonalisasi : (+)
4. Derealisasi : (-)
F. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : Non realistik
2. Arus pikir : asosiasi longgar
3. Isi pikir :
- Waham kebesaran (+)
G. Kesadaran dan Kognisi
1. Orientasi
Orang : baik, pasien dapat mengenali dokter dan perawat.
Tempat : baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah sakit
jiwa dan tahu alamat tempat tinggalnya


9
Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan
pemeriksaan.
Suasana : baik, pasien mengetahui bahwa suasana di ruangan
Puntadewa tempat ia dirawat saat itu cukup ramai
2. Daya ingat
Jangka panjang : baik, pasien dapat mengingat anaknya.
Jangka pendek : baik, pasien mampu menyebutkan apa yang
dimakan saat sarapan.
Jangka segera : baik, pasien mampu menyebutkan nama pemeriksa.
3. Daya konsentrasi dan perhatian
Konsentrasi : baik
Perhatian : baik
4. Kemampuan abstrak
Baik
5. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien dapat makan, minum, mandi, dan bisa tidur sendiri
dengan baik.
6. Tilikan
1. Penilaian realita : buruk
2. Tilikan : derajat I
7. Taraf Dapat dipercaya
Secara keseluruhan informasi di atas dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Interna
1. Kesan Utama : composmentis, kesan status gizi baik
2. Vital Sign :
a. Tekanan darah : 159/86 mmHg
b. Nadi : 97 kali/menit
c. Suhu : 37
o
C
d. Respirasi : 20 kali/menit


10
B. Status Neurologi
1.Fungsi kesadaran : GCS E
4
V
5
M
6

2.Fungsi luhur : baik
3.Fungsi kognitif : baik
4.Fungsi sensorik : baik
N N
N N
5.Fungsi motorik : baik
Kontraksi otot Tonus otot
+5 +5 N N
+5 +5 N N
Reflek fisiologis Reflek patologis
+2 +2 - -
+2 +2 - -
6.Nervus cranialis : N III, VII, XII dalam batas normal.
Kesan : Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Dari riwayat penyakit sekarang didapatkan, seorang pasien laki-laki
usia 34 tahun dibawa ke RSJD karena mengamuk dan menyerang orang lain.
Pasien memukul psikiater yang akan memeriksanya dan seorang temannya.
Di rumah pasien juga sering mengamuk dan memaki-maki orang sekitarnya
sejak 4 hari yang lalu.
Dari status mental didapatkan kesadarannya berubah, pembicaraan
irelevan. Mood pasien eutimik dengan afek menyempit, empati tidak dapat
diraba rasakan. Bentuk fikir non-realistik, arus fikir asosiasi longgar. Isi fikir
berupa waham kebesaran. Tilikan derajat I.
Informasi dari pasien cukup dapat dipercaya. Untuk status interna, dan
neurologi tidak didapatkan kelainan.




11
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan psikologis yang secara
klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya
(disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan
fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini
menderita gangguan jiwa.
Diagnosis Aksis I
Pada status mental didapatkan bentuk pikir non realistik sehingga
pasien tergolong psikotik.
Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan
adanya kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit pada saat ini.
Berdasarkan data ini kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan yang
menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang
diderita saat ini bisa disingkirkan, sehingga diagnosis gangguan mental
organik (F00-F09) dapat disingkirkan.
Dari anamnesis didapatkan riwayat penggunan alkohol ataupun obat-
obat terlarang disangkal sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku
akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.
Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan suatu gejala yang
jelas dan bermakna yaitu kesadaran berubah, pembicaraan irrelevan, Mood
pasien eutimik, dengan afek menyempit, dan isi fikir berupa waham sehingga
tidak didapatkan keserasian, empati tidak dapat dirabarasakan oleh
pemeriksa. Bentuk pikir non realistik, arus pikir irelevan, isi pikir berupa
waham kebesaran terhadap diri sendiri, menganggap dirinya tuhan. Penilaian
tilikan derajat I. Orientasi orang, tempat, waktu dan suasana baik. Daya
konsentrasi dan perhatian baik. Daya ingat baik. Informasi dari pasien cukup
dapat dipercaya.
Berdasarkan data-data tersebut di atas, maka sesuai kriteria PPDGJ
III, untuk aksis I, diusulkan diagnosis untuk pasien ini sebagai Gangguan
Psikotik Polimorfik Akut tanpa Gejala Skizofrenia, karena ditemukan
halusinasi atau waham yang berubah dalam jenis dan intensitasnya dari hari


12
ke hari. Selain itu adanya keadaan emosional yang beranekaragam, tetapi
tidak memenuhi kriteria skizofrenia, episode depresi, maupun manik. Gejala
tersebut sudah berlangsung selama 2 minggu atau kurang. Jadi, berdasarkan
ulasan di atas dengan berpedoman pada PPDGJ III maka pasien memenuhi
kriteria diagnosis Aksis I berupa Gangguan Psikotik Polimorfik Akut tanpa
Gejala Skizofrenia (F23.0).
Diagnosis Aksis II
Belum ada diagnosis
Diagnosis Aksis III
Berdasarkan hasil pemeriksaan status interna dan neurologis, tidak
didapatkan kelainan
Diagnosis Aksis IV
Berdasarkan alloanamnesis, pasien mempunyai masalah pekerjaan
Diagnosis Aksis V
Skala GAF saat ini: 20-11 (bahaya mencederai diri sendiri/ orang lain,
disabilitas sangat berat dalam komunikasi & mengurus diri).

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis I : F23.0 Gangguan Psikotik Polimorfik Akut tanpa Gejala
Skizofrenia
Axis II : Belum Ada Diagnosis
Axis III : Belum Ada Diagnosis
Axis IV : Masalah pekerjaan
Axis V : GAF 20-11

VIII. DIAGNOSIS BANDING
F 23.3 Psikotik Akut Lainnya dengan Predominan Waham
F 22.0 Gangguan Waham Menetap

IX. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik : Tidak Ada


13
B. Psikologik :
1. Gangguan kesadaran kualitatif
2. Gangguan pembicaraan
3. Gangguan persepsi (halusinasi)
4. Gangguan alam perasaan (afek)
5. Gangguan proses pikir (bentuk pikir, arus pikir, isi fikir)
6. Gangguan penilaian realita dan tilikan diri

X. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP
A. Medikamentosa
1. Chlorpromazin 1x100 mg
2. Trihexyphenidyl 3x2 mg
3. Haloperidol 3x5 mg
B. Non Medikamentosa
- Edukasi keluarga mengenai penyakit, terapi, efek samping pengobatan,
pentingnya kontrol dan minum obat teratur agar mengetahui kondisi
pasien serta pentingnya dukungan anggota keluarga menghadapi
masalah pasien.
- Edukasi kepada pasien jika mengenai penyakitnya, terapi dan
kepatuhan terapi serta kembali ke fungsi peran di masyarakat.

XI. PROGNOSIS
- Ad vitam : dubia ad bonam
- Ad sanam : dubia ad bonam
- Ad fungsionam : dubia ad bonam