deep vein trombosis

PENDAHULUAN
Deep Vein Trombosis adalah suatu pembentukan bekuan darah (trombus) pada vena
dalam. Trombus dapat terjadi pada vena-vena profunda pada tungkai. Trombosis vena dalam
dapat juga terjadi pada vena lainnya (sinus cerebral, vena pada lengan, retina, dan mesenterika).
Trombosis vena dalam hanya menyebabkan suatu peradangan yang minimal. eradangan yang
terjadi disekitar trombus, disertai dengan perlengketan trombus terhadap dinding vena yang lama
kelamaan terlepas dan menjadi embolus, berjalan melalui aliran darah dan berakhir pada suatu
aliran darah yang sempit sehingga menyebabkan blockade terhadap aliran darah. Trombosis vena
dalam dapat menyebabkan komplikasi seperti sindrom postphlebitis, embolisme paru dan
kematian.
Trombus terjadi karena perlambatan dari aliran darah, kelainan dinding pembuluh darah,
atau gangguan pembekuan darah yang sering dinamakan dengan trias Vircho!. "eberapa factor
inilah yang menyebabkan tingginya insiden trombus vena dalam. Trombus terbentuk pada daerah
yang aliran darahnya (arteri) cepat pada umumnya ber!arna abu-abu dan terdiri dari platelet.
Trombus terjadi relative sangat lambat pada system vena biasanya ber!arna merah dan terdiri
dari fibrin dan sel darah merah.
EPIDEMIOLOGI
Trombosis vena dalam terjadi kira-kira # per #$$$ orang per tahun. %ira-kira #-&'
menyebabkan kematian akibat komplikasi. Trombosis vena dalam sangat sedikit dijumpai pada
anak-anak. (atio laki-laki dan perempuan yaitu #)#,*. Trombosis vena dalam biasanya terjadi
pada umur lebih dari +$ tahun.
ETIOLOGI
#. %erusakan sel endotel
,upus eritematous
enyakit "urger-s
.iant cell arteritis
enyakit Takayasu
*. /iperkoagulasi
(esistensi aktif protein 0
1indrom antifosfolipid
Defisiensi 2ntitrombin 333
Defisiensi rotein 0 dan 1
Disfibrogenemia
4. 1tasis
.agal jantung kongestif
/iperviskositas
Tirah baring yang terlalu lama
.angguan neurologik dengan hilangnya mekanisme pompa otot.
1elain itu ada beberapa faktor yang menyebabkan terjadinya trombosis vena dalam
seperti pada umur lanjut, obesitas, infeksi, immobilisasi, penggunaan kontrasepsi, tembakau, dan
perjalanan dengan pesa!at terbang serta ri!ayat trauma.
PATOFISIOLOGI
1tatis atau lambatnya aliran darah merupakan predisposisi untuk terjadinya thrombosis
dan tampaknya menjadi factor pendukung pada keadaan imobilisasi atau saat anggota gerak tidak
dapat dipakai untuk jangka !aktu lama. 3mobilisasi (seperti yang timbul selama masa perioperasi
atau pada paralisis) menghilangkan pengaruh pompa vena perifer, meningkatkan stagnasi dan
pengumpulan darah di ekstremitas ba!ah. statis darah dibelakang daun katup dapat
menyebabkan penumpukan trombosit dan fibrin, yang mencetuskan perkembangan thrombosis
vena.
5alaupun cedera endotel diketahui dapat menga!ali pembentukan thrombus, lesi yang
nyata tidak selalu dapat ditunjukkan. Tetapi, perubahan endotel yang tidak jelas, yang disebabkan
oleh perubahan kimia!i, iskemia, atau peradangan dapat terjadi. enyebab kerusakan endotel
yang jelas adalah trauma langsung pada pembuluh darah (seperti fraktur dan cedera jaringan
lunak) dan infuse intravena atau 6at-6at yang mengiritasi (seperti kalium klorida, kemoterapi,
atau antibiotic dosis tinggi.
/iperkoagulabiitas darah bergantung pada interaksi kompleks antara berbagai macam
variable, termasuk endotel pembuluh darah, factor-faktor pembekuan dan trombosit, komposisi,
dan sifat-sifat aliran darah. 1elain itu, system fibrinolitik intrinsic menyeimbangkan system
pembekuan melalui lisis dan disolusi bekuan untuk mempertahankan patensi vascular. %eadaan
hiperkoagulasi timbul akibat perubahan salah satu variable ini. %elainan hematologis, keganasan,
trauma, terapi estrogen, atau pembedahan dapat menyebabkan kelainan koagulasi.
Trombosis vena akan meningkatkan resistensi aliran vena dari ekstremitas ba!ah.
Dengan meningkatnya resistensi, pengosongan vena akan terganggu, menyebabkan peningkatan
volume dan tekanan darah vena. Thrombosis dapat melibatkan kantong katup dan merusak
fungsi katup. %atup yang tidak berfungsi atau inkomptemen mempermudah terjadinya statis dan
penimbunan darah di ekstremitas.
Thrombus akan menjadi semakin terorganisir dan melekat pada dinding pembuluh darah
apabila thrombus semakin matang. 1ebagian akibatnya, risiko embolisasi menjadi lebih besar
pada fase-fase a!al thrombosis, namun demikian juga bekuan tetap dan dapat terlepas menjadi
emboli yang menuju sirkulasi paru. erluasan progesif juga meningkatkan derajat obstruksi vena
dan melibatkan daerah-daerah tambahan dari system vena. ada akhirnya, patensi lumen
mungkin dapat distabilkan dalam derajat tertentu (rekanalisasi) dengan retraksi bekuan dan lisis
melalui system fibrinolitik endogen. 1ebagian besar pasien memiliki lumen yang terbuka tapi
dengan daun katup terbuka dan jaringan parut, yang menyebabkan aliran vena dua arah.
%erusakan lapisan intima pembuluh darah menciptakan tempat pembentukan pembekuan
darah. Trauma langsung pada pembuluh darah, seperti pada fraktur atau dislokasi, penyakit vena
dan iritasi bahan kimia terhadap vena, semua dapat merusak vena.
%enaikan %oagubilitas terjadi paling sering pada pasien dengan penghentian obat anti koagulan
secara mendadak. %ontrasepsi oral dan sejumlah besar diskrasia dapat menyebabkan
hiperkoagulabilitas.
Trombofelitis adalah peradangan dinding vena dan biasanya disertai pembekuan darah.
%etika pertama kali terjadi bekuan pada vena akibat statis atau hiperkoagulabilitas tanpa disertai
peradangan, maka proses ini dinamakan 7lebotrombosit. Trombosis vena dapat terjadi pada
semua vena namun sering terjadi pada vena ekstremitas. .angguan ini dapat menyerang dengan
baik vena supervisial mapun vena dalam tungkai. ada vena supervisial, vena safena adalah yang
paling sering terkena. ada vena dalam tungkai yang sering terkena adalah vena iliofemoralis.
Trombos vena tersusun atas agregat trombosit yang menempel pada dinding vena, di
sepanjang bangunan tambahan ekor yang mengandug fibrin, sel darah putih dan sel darah merah.
"ekuan darah dapat membesar atau memanjang sesuai arah aliran darah akibat terbentuknya
lapisan bekuan darah. Trombosis vena yang terus tumbuh ini sangat berbahaya karena sebagian
bekuan dapat terlepas dan mengakibatkan oklusi emboli pada pembuluh darah paru. 7ragmentasi
dapat terjadi spontan karena bekuan secara alamiah bisa larut atau dapat terjadi sehubungan
dengan peningkatan tekanan vena seperti saat berdiri tiba-tiba atau melakukan aktivitas otot
setelah lama istirahat.
MANIFESTASI KLINIK
Trombosis biasanya mulai pada vena kecil di otot betis kadang permulaannya di vena
pelvis. %ebanyakan bertambah besar dari betis kea rah proksimal sampai ke vena pelvis atau
vena kava inferior.
ada trombosis vena dalam yang kecil biasanya tidak memberikan gejala (asimptomatik),
lebih dari &$' penderita trombosis vena dalam tidak memberikan keluhan dan tanda karena
trombus tidak menyumbat lumen sehingga tidak menyebabkan bendungan. 8ika terjadi obstruksi
akan tampak gejala dan tanda sebagai berikut ) (+,9,:)
#. ;yeri pada salah satu kaki
*. ;yeri tekan di otot betis
4. <dem kaki
+. %aki agak panas
&. ;yeri dorsofleksi kaki pada uji /oman
=. erubahan !arna kulit pada kaki.
%adang kaki membengkak dan nyeri karena seluruh trombus melekat pada dinding vena
sehingga seluruh vena tungkai sampai pelvis tersumbat, keadaan ini disebut flegmasia alba
dolens. ada keadaan ini kaki nyeri sekali, sangat membengkak dan kulitnya putih karena
iskemia disertai dengan bercak bendungan. ada stadium lanjut terdapat flegmasia serulea dolens
yang ditandai dengan kaki yang nyeri sekali, ber!arna biru tua dan hematoma karena mulai
terjadi nekrosis atau gangrene. 8ustru pada penderita yang tanpa gejala dan tanda, trombosis vena
dalam dapat menyebabkan emboli paru karena sebagian besar trombus di tungkai dan pelvis
tidak melekat ke dinding vena.
DIAGNOSIS
Diagnosis trombosis vena dalam ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis,
dan pemeriksaan penunjang. "erdasarkan anamnesis didapatkan adanya keluhan nyeri pada kaki
dan edema dan adanya beberapa faktor resiko terjadinya trombosis vena dalam seperti pada umur
lanjut, obesitas, infeksi, immobilisasi, penggunaan kontrasepsi, tembakau, dan perjalanan dengan
pesa!at terbang serta adanya ri!ayat trauma.
"erdasarkan pemeriksaan fisis didapatkan
#. >dema yang biasanya unilateral
*. ;yeri dan nyeri tekan pada kaki
4. Tanda /oman-s
+. Distensi vena
&. Demam
=. 7legmasia cerulean dolens
?. 7legmasia alba dolens
1ecara klinik trombosis vena dalam dapat dinilai dengan menggunakan beberapa parameter.
"erdasarkan skor klinik 1carvelis dan 5ells sebagai berikut )
%anker yang aktif @#
aralisis atau pemasangan gips pada @#
>kstremitas ba!ah
"edrest A 4 hari atau operasi besar B + minggu @#
;yeri tekan yang terlokalisir @#
embengkakan seluruh kaki @#
embengkakan tungkai A4cm dibanding @#
dengan kaki yang sebelahnya
itting edema @#
1ebelumnya pernah menderita DVT @#
%olateral vena superficial @#
2lternatif diagnosis -*
3nterpretasi
(esiko tinggi A4
(esiko sedang # atau *
(esiko rendah B $
PEMERIKSAAN PENUNJANG
2dapun beberapa pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosa trombosis vena dalam seperti )
#. Tes Darah
a) Tes D-dimer
lasma D-dimer adalah spesifik turunan dari fibrin, yang dihasilkan ketika fibrin terdegradasi
oleh plasmin, jadi konsentrasinya meningkat pada pasien dengan tromboembolisme vena.
5alaupun sensitive untuk tromboembolisme vena, konsentrasi yang tinggi D-dimer tidak cukup
spesifik untuk membuat suatu diagnosis karena d-dimer juga dapat meninggi pada kelainan
seperti keganasan, kehamilan dan setelah operasi.
b) rotein 1, protein c, antithrombin 333, faktor V, prothrombin, antifosfolipid antibody, dan kadar
hemosistein. Defisiensi terhadap beberapa faktor ini merupakan suatu keadaan abnormal yang
menyebabkan terjadinya hiperkoagulasi.
*. 3maging (pencitraan)
a) Venografi
Cerupakan suatu pemeriksaan Dgold standardE untuk menegakkan diagnose trombosis vena
dalam dengan menggunakan kontras. rosedur ini invasif tetapi resikonya kecil terhadap suatu
reaksi alergi atau trombosis vena. "erikut gambaran trombosis vena dalam pada a. poplitea.
b) <ltrasonografi
Cerupakan suatu pemeriksaan yang non invasif, tetapi ultrasonografi bukan suatu pemeriksaan
yang memuaskan untuk menegakkan diagnosis trombosis vena pada tungkai. <ltrasonografi
mempunyai tiga teknik dalam penggunaannya sebagai berikut)
%ompresi ultrasound ) dengan memberikan tekanan pada lumen pembuluh darah jika tidak ada
sisa lumen saat dilakukan tekanan ini mengindikasikan bah!a tidak adanya trombosis pada vena.
Dupleks ultrasonografi ) karakteristik aliran darah dinilai dengan menggunakan pulsasi signal
Doppler. 2liran darah yang normal terjadi secara spontan dan fasik dengan pernapasan. %etika
pola fasik tidak ada, ini mengindikasikan adanya obstruksi dari aliran vena.
0olour flo! dupleF ) menggunakan teknik dupleks ultrasonografi tetapi dengan tambahan !arna
pada Doppler sehingga dengan mudah mengidentifikasi pembuluh darah.
c) 0T-1can dan C(3
Dengan 0t-1can dapat menunjukkan adanya trombosis vena dalam dan jaringan lunak sekitar
tungkai yang membengkak. 1edangkan C(3 sangat sensitif dan dapat mendiagnostik kecurigaan
adanya trombosis pada vena iliaka atau vena cava inferior.
PENATALAKSANAAN
Terapi ditujukan pada upaya menghentikan proses koagulasi darah, mencegah terjadinya
emboli paru, dan pembentukan trombus baru, diberikan heparin intravena atau trombolitik
selama beberapa hari, dan sediaan penghambat agregasi trombosit atau !arfarin selama beberapa
bulan. 8ika terjadi emboli pelana, embolektomi a.pulmonalis merupakan operasi darurat yang
harus segera dikerjakan. Gperasi ini jarang memperlihatkan hasil langsung baik, karena
diperlukan mesin pintas kardiopulmonal. %adang perlu ditempatkan paying atau jala di vena
kava inferior yang dipasang secara perkutan menembus lumen vena untuk menvegaha
kambuhnya emboli paru. encegahan terjadinya tromboemboli vena terdiri dari pemberian
antikoagulan kepada penderita risiko tinggi misalnya heparin subkutis dosis rendah.
enanganan trombosis vena dalam secara umum terbagi atas )
a) 2ntikoagulan
enanganan trombosis vena dalam tergantung atas lokasi trombus. Trombus pada vena tungkai
dapat ditangani tanpa antikoagulan, khususnya jika trombus berkembang sebagai akibat kejadian
yang tidak teridentifikasi seperti trauma atau pembedahan. Trombus vena dalam pada daerah
proksimal tungkai harus ditangani dengan antikoagulan untuk mencegah penyebaran trombus
dan emboli paru. Terapi dimulai dengan menggunakan heparin secara intravena, dengan tujuan
mencapai 2TT lebih dari dua kali !aktu control.
b) Terapi trombolitik
c) embedahan
d) "ebat stoking
asien dengan trombosis vena dalam harus memakai bebat stoking dan rata-rata menurunkan
angka kejadian terjadinya sindrom post trombotik. emakaian ini dianjurkan karena dapat
meringankan rasa nyeri dan bengkak.
KOMPLIKASI
2da beberapa komplikasi dari trombosis vena dalam antara lain )
#. erdarahan
erdarahan diakibatkan oleh penggunaan terapi antikoagulan.
*. >mboli paru
Terjadi akibat terlepasnya trombus dari dinding pembuluh darah kemudian trombus ini terba!a
aliran darah hingga akhirnya berhenti di pembuluh darah paru dan mengakibatkan bendungan
aliran darah. 3ni dapat terjadi beberapa jam maupun hari setelah terbentuknya suatu bekuan darah
pada pembuluh darah di daerah tungkai. .ejalanya berupa nyeri dada dan pernapasan yang
singkat.
4. 1indrom post trombotik
Terjadi akibat kerusakan katup pada vena sehingga seharusnya darah mengalir keatas yang
diba!a oleh vena menjadi terkumpul pada tungkai ba!ah. 3ni mengakibatkan nyeri,
pembengkakan dan ulkus pada kaki.
PROGNOSIS
1emua pasien dengan trombosis vena dalam pada masa yang lama mempunyai resiko terjadinya
insufisiensi vena kronik.
%ira-kira *$' pasien dengan DVT yang tidak ditangani dapat berkembang menjadi emboli
paru, dan #$-*$' dapat menyebabkan kematian. Dengan antikoagulan terapi angka kematian
dapat menurun hingga & sampai #$ kali