1

PENDAHULUAN
Telah diakui bahwa dislokasi tulang rawan arytenoid dapat disebabkan oleh
instrumentasi medis yang digunakan pada laring dan esofagus, serta trauma leher
eksternal seperti cedera whiplash. Instrumentasi medis seperti intubasi endotrakeal,
intubasi laringeal mask Airway (LMA), endoskopi saluran cerna bagian atas dan
pemeriksaan echocardiography transesophageal echocardiography dianggap
bertanggung jawab untuk komplikasi tersebut. Intubasi endotrakeal yang sulit,
penggunaan stylet terlalu bersemangat untuk intubasi trakea , penyisipan traumatis
laringoskop, intubasi endotrakeal berkepanjangan, atau ekstubasi dengan manset
sebagian kempis dilaporkan sebagai penyebab dislokasi tulang rawan arytenoid. Sebuah
kasus dengan dislokasi tulang rawan arytenoid setelah batuk yang terlalu keras, dan
idiopatik dislokasi tulang rawan arytenoid juga dilaporkan. Saat ini, intubasi
endotrakeal dianggap menjadi penyebab paling umum dari dislokasi tulang rawan
arytenoid. Para pasien dengan dislokasi tulang rawan arytenoid sering mengeluhkan
suara serak, aphonia, misdeglutition, dan odynophagia. Gejala-gejala ini dapat
menyebabkan gangguan signifikan pada pasien dan dokter, yang bahkan dapat
menyebabkan sengketa medis - hukum. Insiden dislokasi tulang rawan arytenoid setelah
intubasi endotrakeal belum dilaporkan dengan baik. Selain itu, faktor-faktor potensial
lain yang dapat berkontribusi untuk komplikasi selama intubasi endotrakeal tidak
pernah dipelajari. Penelitian ini adalah penelitian retrospektif untuk menganalisis
kejadian dan gambaran klinis dari dislokasi tulang rawan arytenoid setelah anestesi
umum dengan intubasi endotrakeal di Pusat Bedah Sentral Rumah Sakit Utama Nippon
Medical School .
METODE DAN SUBJEK
Subjek
Subjek terdiri dari semua pasien yang memiliki anestesi umum dengan endotrakeal
untuk semua indikasi sesuai departemen Bedah Rumah Sakit Pusat Main Nippon
Medical School dari Januari 2004 sampai dengan Desember 2005 ( Tabel 1 ) . Pasien
yang diduga sudah mengalami dislokasi tulang rawan arytenoid sebelumnya
berkonsultasi dengan laryngologists di lembaga yang sama. Gejala mereka terdiri dari
suara serak yang parah, misdeglutition , atau aphonia pasca operasi selama lebih dari
tiga hari. Semua pasien menerima pemeriksaan laryngological dalam waktu 7 hari
setelah kejadian gejala yang berkaitan dengan dislokasi tulang rawan arytenoid. Setiap
2

pasien diklasifikasikan berdasarkan jenis kelamin, usia, tinggi, sisi dislokasi tulang
rawan arytenoid ( anterior atau posterior ), kondisi medis yang sudah ada sebelumnya,
prosedur bedah yang dilakukan, instrumentasi medis tambahan selama operasi ,
kesulitan dengan intubasi, ukuran tabung endotrakeal ( diameter luar ) yang dikaitkan
dengan tinggi badan, dan panjang dimasukkan tabung trakea.
Protokol diagnostik untuk dislokasi tulang rawan arytenoid
Diagnosis dislokasi tulang rawan arytenoid ditentukan dengan penggunaan fiberscope
laring, palpasi sendi cricoarytenoid, dan fluorography laring pada fonasi berulang suara
frikatif glotal. Dalam beberapa kasus, pencitraan CT sagital pada tingkat ligamentum
posterior cricoarytenoid dan pemeriksaan elektromiografi pada otot laring intrinsik
digunakan. Penggunaan video fiberscopic laring digunakan untuk menentukan arah
dislokasi. Untuk pasien anterior dislokasi, lipatan vokal menjadi lembek dan bahkan
menjadi lebih lembek selama fonasi dengan proyeksi medial normal dari proses vokal.
Untuk pasien posterior dislokasi, lipatan vokal yang berkepanjangan tegang dan
membuat lebih banyak gerakan selama fonasi. Pada perabaan sendi cricoarytenoid
menunjukkan pembengkakan yang abnormal bersifat lunak pada pasien dengan
dislokasi posterior tulang rawan arytenoid. Video-fluorography laring pada fonasi
berulang suara frikatif glotal menunjukkan perpindahan tinggi dan diagonal lipatan
vokal yang abnormal di sisi dislokasi pada struktur atas dari tulang rawan arytenoid.
Bukti trauma, seperti perdarahan submukosa, edema, pembentukan jaringan
granulomatosa, ulserasi, atau jaringan parut di sekitar proses vokal dari tulang rawan
arytenoid dapat terlihat pada penggunaan fiberscope.
HASIL
Usia rata-rata dari kelompok studi adalah 52 tahun, mulai dari lahir sampai 97 tahun.
Terdiri dari 4818 perempuan ( 49,7 % ) dan 4876 laki-laki ( 50,3 % ) pasien. 20 pasien
didiagnosis dengan dislokasi tulang rawan arytenoid dalam penelitian ini (Kejadian
dislokasi tulang rawan arytenoidadalah 0,2 % ) ( Tabel 2 ). Usia rata-rata pasien dengan
dislokasi tulang rawan arytenoid adalah 70 tahun, mulai dari 45 sampai 84 tahun. Ada 7
perempuan ( 35 % ) dan 13 laki-laki ( 65 % ). Usia rata-rata pasien wanita adalah 71
tahun, dan usia rata-rata pasien laki-laki adalah 64 tahun. Ada 14 kasus dislokasi
anterior ( 70 % ) dan 6 dislokasi posterior ( 30 % ). Ada 15 dislokasi sisi kiri ( 75 % )
dan 5 dislokasi sisi kanan ( 25 % ) . Pada kelompok dengan dislokasi anterior, ada 3
perempuan dan 11 laki-laki, dan 11 dislokasi sisi kiri dan 3 dislokasi sisi kanan. Pada
3

kelompok dislokasi posterior, ada 5 perempuan dan 1 laki-laki, dan 4 dislokasi sisi kiri
dan 2 dislokasi sisi kanan. Operasi yang paling umum yang terkait dengan komplikasi
adalah operasi jantung ( 12 pasien, 60 % ) ( Tabel 1 dan 2 ). Dan kejadian dislokasi
tulang rawan arytenoid setelah operasi kardiovaskular secara signifikan lebih besar
daripada kejadian yang berkaitan dengan operasi lainnya ( P < 0,05 ). Dislokasi tulang
rawan arytenoid diamati pada pasien yang memiliki instrumentasi intraoperatif
tambahan kerongkongan dengan penyelidikan transesophageal echocardiography ( 9
pasien, 45 % ) dan endoskopi saluran cerna atas ( 1 pasien, 5 % ). Dalam kelompok
pasien, ada 8 dislokasi anterior dan posterior dislokasi 2. Hanya ada satu pasien dengan
arytenoid dislokasi setelah intubasi sangat sulit ( Tabel 3 ). Pada pengamatan
berdasarkan waktu ekstubasi. 6 pasien segera diekstubasi setelah operasi, 9 pasien
diekstubasi pada hari berikutnya, dan 5 pasien diekstubasi lebih dari lima hari setelah
operasi ( Tabel 3 ). Pada kelompok intubasi entotracheal berkepanjangan lebih dari dua
hari setelah operasi, ada 9 dislokasi anterior dan 5 dislokasi posterior. Ada dua pasien (
pasien 14, 15 ) pada kelompok tanpa sebuah episode dari instrumentasi medis tambahan
dari kerongkongan atau intubasi trakea berkepanjangan. Ukuran dari tabung endotrakeal
digunakan berdasarkan ketinggian pasien adalah sesuai untuk semua pasien dengan
komplikasi ( kecuali pasien 16, 17 yang tidak memiliki catatan ketinggian mereka ) (
Tabel 3 ). Selain itu, jarak dari tabung endotrakeal dari ujung tabung trakea untuk
insisivus gigi tampaknya tepat untuk memiliki manset bawah lipatan vokal, berdasarkan
ketinggian setiap pasien dengan komplikasi ( kecuali pasien 16, 17 yang tidak memiliki
catatan tinggi mereka ) ( Tabel 3 ). Tidak ada pasien dengan dislokasi tulang rawan
arytenoid dengan bukti cedera mukosa sekitar proses vokal dari tulang rawan arytenoid
dalam penelitian ini.
DISKUSI
Sendi cricoarytenoid merupakan gabungan arthrodial didukung oleh kapsul dilapisi
dengan sinovium, dan dilampirkan dengan posterior ligamen cricoarytenoid. Otot-otot
intrinsik laring yang melekat pada kartilago arytenoid berkontribusi pada gerakan dan
posisi tulang rawan arytenoid. Laring didukung oleh mandibula melalui tulang hyoid
dengan koneksi dari otot suprahyoid, otot thyrohyoid, dan otot-otot faring di depan
tulang belakang leher. Pada anestesi umum dengan penggunaan relaksan otot, tekanan
yang berlebihan selama intubasi dapat menyebabkan dislokasi tulang rawan arytenoid
anterior. Jika intubasi traumatis menyebabkan dislokasi anterior arytenoid, cedera
4

mukosa atau perdarahan submukosa akan terlihat setidaknya 2 minggu setelah kejadian.
Dislokasi posterior dari tulang rawan arytenoid disebabkan oleh penyisipan traumatis
dari tabung endotrakeal, formasi jaringan granulomatosa, lesi ulseratif atau jaringan
parut di sekitar proses vokal dari kartilago arytenoid. Namun, dalam banyak laporan,
tidak ada bukti adanya trauma, kecuali hanya dislokasi tulang rawan arytenoid. Dalam
penelitian ini, tidak ada bukti intubasi traumatis menyebabkan dislokasi tulang rawan
arytenoid. Ukuran tabung endotrakeal dan jarak dari ujung tabung trakea pada insisivus
gigi dari semua pasien dengan dislokasi tulang rawan arytenoid sesuai untuk tinggi
masing-masing pasien. Berdasarkan temuan ini, trauma intubasi saja tidak tampak
menyebabkan dislokasi tulang rawan arytenoid , namun kondisi lain yang menyertainya
dengan intubasi endotrakeal mungkin bertanggung jawab untuk dislokasi tulang rawan
arytenoid.
Dalam penelitian ini, kejadian keseluruhan dislokasi tulang rawan arytenoid
setelah anestesi umum dengan intubasi endotrakeal di rumah sakit ini adalah 0,2 % .
Tingkat kejadian yang dilaporkan dislokasi tulang rawan arytenoid bervariasi dari 0,023
% [ 7 ] untuk 6,2 % [ 12 ] . Dalam studi ini, ada 7 perempuan ( 35 % ) dan 13 laki-laki (
65 % ) . Usia rata-rata pasien wanita adalah 71 tahun, dan usia rata-rata pasien laki-laki
adalah 64 tahun. Dan ada 14 dislokasi anterior ( 70 % ) dan 6 dislokasi posterior ( 30 %
). Rubin et al . [ 3 ] melaporkan bahwa jumlah pasien wanita lebih besar daripada
jumlah pasien laki-laki, dan usia rata-rata pasien adalah 42,5 tahun, dan kejadian
dislokasi posterior secara signifikan lebih besar daripada kejadian dislokasi anterior.
Perbedaan antara hasil penelitian ini dan hasil yang dilaporkan oleh Rubin et al . [ 3 ]
mungkin karena perbedaan waktu diagnosis awal dislokasi tulang rawan arytenoid.
Dalam studi Rubin, diagnosis awal dibuat setelah interval yang lebih panjang hingga 36
tahun, sedangkan dalam penelitian ini, diagnosis dibuat dalam waktu 7 hari dari
kejadian . Studinya juga dilakukan di antara banyak rumah sakit .
Ada 10 pasien dengan dislokasi tulang rawan aritenoid yang memiliki peralatan
medis tambahan selama intubasi, termasuk transesophageal echocardiography dan
endoskopi saluran cerna atas (50%). 14 pasien dengan komplikasi mengalami prolong
intubasi endotrakeal (70%). Ini bisa dianggap bahwa seorang pasien yang mengalami
operasi jantung lebih rentan terhadap komplikasi karena meningkatnya kemungkinan
instrumentasi medis yang dilaksanakan selama operasi dan / atau intubasi pasca operasi
berkepanjangan. Ada dua pasien (pasien 14, 15) yang menderita komplikasi tanpa bukti
5

instrumentasi medis di seluruh trakea / kerongkongan atau intubasi berkepanjangan
(10%).
Dalam penelitian ini, tidak ada bukti dari trauma mukosa yang disebabkan oleh
instrumentasi medis tambahan sekitar kerongkongan yang mungkin dapat menyebabkan
dislokasi tulang rawan arytenoid. Oleh karena itu, instrumentasi medis tambahan dari
esophagus dengan intubasi endotrakeal mungkin tidak secara langsung menyebabkan
dislokasi tulang rawan arytenoid. Kondisi tambahan harus dipertimbangkan untuk
penyebab dislokasi tulang rawan arytenoid. Selama anestesi umum dengan penggunaan
relaksan otot, otot-otot laring intrinsik sebagai penunjang otot untuk posisi tulang rawan
arytenoid menjadi lumpuh dan lembek sehingga membuat tulang rawan lebih rentan
terhadap tekanan posterio-lateral yang disebabkan oleh intubasi endotrachal. Tekanan
anteriomedial tambahan pada tulang rawan yang disebabkan oleh instrumentasi medis
esofagus lebih lanjut dapat berkontribusi untuk dislokasi. Unsur-unsur ini dalam jangka
waktu tertentu dapat menyebabkan dislokasi bertahap tulang rawan arytenoid. Dalam
penelitian ini, usia rata-rata pasien dengan dislokasi tulang rawan arytenoid adalah 70
tahun. Dengan demikian, kalsifikasi kartilago laring akibat penuaan, dan kalsifikasi
berlebihan ligamentum longitudinal anterior dari tulang leher terutama untuk pasien
laki-laki, dapat menciptakan lebih banyak tekanan anterior diarahkan pada tulang rawan
arytenoid. Analisis klinis lebih lanjut harus dilakukan untuk menyelidiki mekanisme
kejadian dislokasi tulang rawan arytenoid.