LAPORAN PENDAHULUAN

Leukemia AKUT
Epidemologi
Insidensi Leukemia di Amerika adalah 13 per 100.000 penduduk /tahun (Wilson, 1991).
Leukemia pada anak berkisar pada 3 4 kasus per 100.000 anak / tahun. Untuk insidensi ANLL
di Amerika Serikat sekitar 3 per 200.000 penduduk pertahun. Sedang di Inggris, Jerman, dan
Jepang berkisar 2 3 per 100.000 penduduk pertahun (Rahayu, 1993, cit Nugroho, 1998). Pada
sebuah penelitian tentang leukemia di RSUD Dr. Soetomo/FK Unair selama bulan Agustus-
Desember 1996 tercatat adalah 25 kasus leukemia akut dari 33 penderita leukemia. Dengan 10
orang menderita ALL
( 40% ) dan 15 orang menderita AML (60 %) (Boediwarsono, 1998).
Etiologi
Penyebab leukemia sampai sekarang belum jelas, tapi beberapa faktor diduga menjadi penyebab,
antara lain :
1. Genetik
1. keturunan
a.1. Adanya Penyimpangan Kromosom
Insidensi leukemia meningkat pada penderita kelainan kongenital, diantaranya pada sindroma
Down, sindroma Bloom, Fanconis Anemia, sindroma Wiskott-Aldrich, sindroma Ellis van
Creveld, sindroma Kleinfelter, D-Trisomy sindrome, sindroma von Reckinghausen, dan
neurofibromatosis (Wiernik, 1985; Wilson, 1991). Kelainan-kelainan kongenital ini dikaitkan
erat dengan adanya perubahan informasi gen, misal pada kromosom 21 atau C-group Trisomy,
atau pola kromosom yang tidak stabil, seperti pada aneuploidy.
a.2. Saudara kandung
Dilaporkan adanya resiko leukemia akut yang tinggi pada kembar identik dimana kasus-kasus
leukemia akut terjadi pada tahun pertama kelahiran. Hal ini berlaku juga pada keluarga dengan
insidensi leukemia yang sangat tinggi (Wiernik,1985).
1. Faktor Lingkungan
Beberapa faktor lingkungan di ketahui dapat menyebabkan kerusakan kromosom dapatan, misal :
radiasi, bahan kimia, dan obat-obatan yang dihubungkan dengan insiden yang meningkat pada
leukemia akut, khususnya ANLL (Wiernik,1985; Wilson, 1991).
1. Virus
Dalam banyak percobaan telah didapatkan fakta bahwa RNA virus menyebabkan leukemia pada
hewan termasuk primata.
Penelitian pada manusia menemukan adanya RNA dependent DNA polimerase pada sel-sel
leukemia tapi tidak ditemukan pada sel-sel normal dan enzim ini berasal dari virus tipe C yang
merupakan virus RNA yang menyebabkan leukemia pada hewan. (Wiernik, 1985). Salah satu
virus yang terbukti dapat menyebabkan leukemia pada manusia adalah Human T-Cell Leukemia .
Jenis leukemia yang ditimbulkan adalah Acute T- Cell Leukemia. Virus ini ditemukan oleh
Takatsuki dkk (Kumala, 1999).
1. Bahan Kimia dan Obat-obatan
1. Bahan Kimia
Paparan kromis dari bahan kimia (misal : benzen) dihubungkan dengan peningkatan insidensi
leukemia akut, misal pada tukang sepatu yang sering terpapar benzen. (Wiernik,1985; Wilson,
1991)
Selain benzen beberapa bahan lain dihubungkan dengan resiko tinggi dari AML, antara lain :
produk produk minyak, cat , ethylene oxide, herbisida, pestisida, dan ladang elektromagnetik
(Fauci, et. al, 1998).
1. Obat-obatan
Obat-obatan anti neoplastik (misal : alkilator dan inhibitor topoisomere II) dapat mengakibatkan
penyimpangan kromosom yang menyebabkan AML. Kloramfenikol, fenilbutazon, dan
methoxypsoralen dilaporkan menyebabkan kegagalan sumsum tulang yang lambat laun menjadi
AML (Fauci, et. al, 1998).
1. Radiasi
Hubungan yang erat antara radiasi dan leukemia (ANLL) ditemukan pada pasien-pasien
anxylosing spondilitis yang mendapat terapi radiasi, dan pada kasus lain seperti peningkatan
insidensi leukemia pada penduduk Jepang yang selamat dari ledakan bom atom. Peningkatan
resiko leukemia ditemui juga pada pasien yang mendapat terapi radiasi misal : pembesaran
thymic, para pekerja yang terekspos radiasi dan para radiologis .
1. Leukemia Sekunder
Leukemia yang terjadi setelah perawatan atas penyakit malignansi lain disebut Secondary Acute
Leukemia ( SAL ) atau treatment related leukemia. Termasuk diantaranya penyakit Hodgin,
limphoma, myeloma, dan kanker payudara. Hal ini disebabkan karena obat-obatan yang
digunakan termasuk golongan imunosupresif selain menyebabkan dapat menyebabkan kerusakan
DNA .
Klasifikasi Leukemia Akut
Berdasarkan klasifikasi French American British (FAB), leukemia akut terbagi menjadi 2 (dua),
Acute Limphocytic Leukemia (ALL) dan Acute Myelogenous Leukemia (AML).
ALL sendiri terbagi menjadi 3, yakni :
- L1
Sel-sel leukemia terdiri dari limfoblas yang homogen dan L1 ini banyak menyerang anak-anak.
- L2
Terdiri dari sel sel limfoblas yang lebih heterogen bila dibandingkan dengan L1. ALL jenis ini
sering diderita oleh orang dewasa.
- L3
Terdiri dari limfoblas yang homogen, dengan karakteristik berupa sel Burkitt. Terjadi baik pada
orang dewasa maupun anak-anak dengan prognosis yang buruk.
AML terbagi menjadi 8 tipe :
- Mo ( Acute Undifferentiated Leukemia )
Merupakan bentuk paling tidak matang dari AML, yang juga disebut sebagai AML dengan
diferensiasi minimal.
- M1 ( Acute Myeloid Leukemia tanpa maturasi )
Merupakan leukemia mieloblastik klasik yang terjadi hampir seperempat dari kasus AML. Pada
AML jenis ini terdapat gambaran azurophilic granules dan Auer rods. Dan sel leukemik
dibedakan menjadi 2 tipe, tipe 1 tanpa granula dan tipe 2 dengan granula, dimana tipe 1 dominan
di M1.
- M2 ( Akut Myeloid Leukemia )
Sel leukemik pada M2 memperlihatkan kematangan yang secara morfologi berbeda, dengan
jumlah granulosit dari promielosit yang berubah menjadi granulosit matang berjumlah lebih dari
10 % . Jumlah sel leukemik antara 30 90 %. Tapi lebih dari 50 % dari jumlah sel-sel sumsum
tulang di M2 adalah mielosit dan promielosit.
- M3 ( Acute Promyelocitic Leukemia )
Sel leukemia pada M3 kebanyakan adalah promielosit dengan granulasi berat, stain
mieloperoksidase + yang kuat. Nukleus bervariasi dalam bentuk maupun ukuran, kadang-kadang
berlobul . Sitoplasma mengandung granula besar, dan beberapa promielosit mengandung
granula berbentuk seperti debu . Adanya Disseminated Intravaskular Coagulation ( DIC )
dihubungkan dengan granula-granula abnormal ini .
- M4 ( Acute Myelomonocytic Leukemia )
Terlihat 2 (dua) type sel, yakni granulositik dan monositik, serta sel-sel leukemik lebih dari 30 %
dari sel yang bukan eritroit. M4 mirip dengan M1, dibedakan dengan cara 20% dari sel yang
bukan eritroit adalah sel pada jalur monositik, dengan tahapan maturasi yang berbeda-beda.
Jumlah monosit pada darah tepi lebih dari 5000 /uL. Tanda lain dari M4 adalah peningkatan
proporsi dari eosinofil di sumsum tulang, lebih dari 5% darisel yang bukan eritroit, disebut
dengan M4 dengan eoshinophilia. Pasienpasien dengan AML type M4 mempunyai respon
terhadap kemoterapi-induksi standar.
- M5 ( Acute Monocytic Leukemia )
Pada M5 terdapat lebih dari 80% dari sel yang bukan eritroit adalah monoblas, promonosit, dan
monosit. Terbagi menjadi dua, M5a dimana sel monosit dominan adalah monoblas, sedang pada
M5b adalah promonosit dan monosit. M5a jarang terjadi dan hasil perawatannya cukup baik.
- M6 ( Erythroleukemia )
Sumsum tulang terdiri lebih dari 50% eritroblas dengan derajat berbeda dari gambaran morfologi
Bizzare. Eritroblas ini mempunyai gambaran morfologi abnormal berupa bentuk multinukleat
yang raksasa. Perubahan megaloblastik ini terkait dengan maturasi yang tidak sejalan antara
nukleus dan sitoplasma . M6 disebut Myelodisplastic Syndrome ( MDS ) jika sel leukemik
kurang dari 30% dari sel yang bukan eritroit . M6 jarang terjadi dan biasanya kambuhan terhadap
kemoterapi-induksi standar.
- M7 ( Acute Megakaryocytic Leukemia )
Beberapa sel tampak berbentuk promegakariosit/megakariosit.
( Yoshida, 1998; Wetzler dan Bloomfield, 1998 )
Manifestasi Klinis leukemia Akut
Gejala klinis yang paling sering dijumpai adalah :AnemiaDemamPerdarahan , purpura, epistaksis
( sering ), hematoma, infeksi oropharingeal, pembesaran nodus limfatikus, lemah ( weakness ),
faringitis, gejala mirip flu ( flu like syndrome ) yang merupakan manifestasi klinis awal,
splenomegali, hepatomegali, limfadenopati, ikterus (Cawson 1982; De Vita Jr,1985, Archida,
1987, Lister, 1990, Rubin,1992).
Manifestasi dalam mulut penderita leukemia akut akan dibahas pada II.2.
Patogenesa Leukemia Akut
Manifestasi klinis penderita leukemia akut disebabkan adanya penggantian sel pada sumsum
tulang oleh sel leukemik , menyebabkan gangguan produksi sel darah merah . Depresi produksi
platelet yang menyebabkan purpura dan kecenderungan terjadinya perdarahan . Kegagalan
mekanisme pertahanan selular karena penggantian sel darah putih oleh sel lekemik, yang
menyebabkan tingginya kemungkinan untuk infeksi . Infiltrasi sel-sel leukemik ke organ-organ
vital seperti liver dan limpa oleh sel-sel leukemik yang dapat menyebabkan pembesaran dari
organ-organ tersebut. (Cawson, 1982).
Diagnosa Leukemia Akut
Penegakan diagnosa leukemia akut dilakukan dengan berdasarkan pada anamnesa , pemeriksaan
klinis , pemeriksaan darah dan pemeriksaan sumsum tulang pada beberapa kasus . Pada
pemeriksaan darah, sel darah putih menunjukkan adanya kenaikan jumlah, penurunan jumlah,
maupun normal, pemeriksaan trombosit menunjukkan penurunan jumlah, pemeriksaan
hemoglobin menunjukkan penurunan nilai ( De Vita Jr, 1993 ), pemeriksaan sel darah merah
menunjukkan penurunan jumlah dan kelainan morfologi ( Cawson, 1982 ;De Vita Jr, 1993 ),
adanya sel leukemik sejumlah 5 % cukup untuk mendiagnosa kelainan darah sebagai leukemia,
tapi sering dipakai nilai yang mencapai 25 % atau lebih (Altman J.A.,1988 cit De Vita Jr, 1993).
Pemeriksaan dengan pewarnaan Sudan Black, PAS, dan mieloperoksidase untuk pembedaan
AML dan ALL, ( De Vita Jr, 1993 ; Boediwarsono, 1996 ; Yoshida, 1996 ) .
Kelainan Rongga Mulut Yang Berhubungan Dengan Leukemia Akut
Kelainan rongga mulut disini adalah kelainan kelainan yang timbul pada rongga mulut
penderita leukemia akut, diantaranya adalah :
Pembengkakan gusi
Pembengkakan gusi berupa pembengkakan papila dan margin gusi. Pembengkakan ini terjadi
akibat infiltrasi sel leukemik di dalam lapisan retikular mukosa mulut , di buktikan dari hasil
biopsi dan FNAB mukosa rongga mulut (Nugroho, 1991 ; Berkovitz 1995). Mukosa mulut yang
mengalami infiltrasi sel leukemik adalah mukosa yang sering mengalami trauma minor, misal
mukosa sepanjang garis oklusi, palatum, lidah dan sudut mulut (Rusliyanto, 1986; Glickman,
1958 cit Berkovitz 1995 ) . Gejala ini ditemukan pada 14,28 % penderita leukemia (Archida,
1987) dan khas pada leukemia monositik dan mielomonositik akut (Rusliyanto, 1980; Wiernik,
1985 ; Berkovitz, 1995). Pembesaran gusi ini juga diduga diakibatkan oleh inflamasi kronis yang
disebabkan oleh plak, berupa inflamasi karena gingivitis kronis derajat ringan yang juga ditemui
pada gusi yang sehat secara klinis (Widjaja, 1992; Moughal et al, 1991 cit Berkovitz 1995).
Perdarahan
Perdarahan pada kasus leukemia bisa berupa petekie, ekimosis maupun perdarahan spontan (
Lister, 1990 ) . Sering terjadi pada kasus-kasus leukemia akut yang disertai penurunan jumlah
trombosit ( trombositopeni ) serta keabnormalan morfologi dan fungsi trombosit ( Widmann,
1995 ) . Trombosit merupakan komponen penting dalam proses pembekuan darah, yaitu
berfungsi untuk membentuk sumbat trombosit . Sumbat trombosit berasal dari agregrasi
trombosit yang menutup robekan pembuluh darah . Trombosit juga berperan terhadap aktivasi
fibrinogen menjadi fibrin yang merupakan sumbat tetap dalam proses pembekuan darah .
Penurunan jumlah trombosit ( trombositopeni ) serta keabnormalan morfologi dan fungsi
trombosit akan mengakibatkan kecenderungan perdarahanan ( Guyton, 1994; Ganiswara, 1995).
Perdarahan diakibatkan juga karena kerusakan pembuluh darah . Kerusakan pembuluh darah
diakibatkan oleh rupturnya kapiler. Darah meningkatnya viskositasnya akibat adanya sel
leukemik dengan konsentrasi tinggi . Kondisi ini menyebabkan tekanan intra kapiler darah
meningkat . aliran darah yang seharusnya ke sisi bertekanan rendah terhalang karena infiltrasi sel
leukemik yang membentuk emboli . Penghentian aliran darah dengan viskositas dan tekanan
tinggi ini menyebabkan pembuluh darah kapiler ruptur ( Wiernik, 1985 ) . Kebersihan rongga
mulut yang buruk, jaringan periodontal yang tidak sehat dan iritasi lokal diduga menjadi
penyebab lain dari perdarahan rongga mulut ( Wezler, 1991; Nugroho 1998). Kondisi lokal
rongga mulut yang buruk, dapat menyebabkan keradangan dan berakibat mudah terjadi
perdarahan .
Ulserasi
Ulserasi pada rongga mulut penderita leukemia akut diduga disebabkan karena adanya kegagalan
mekanisme pertahanan tubuh. Neutrofil mengalami penurunan fungsi berupa kegagalan
fagositosis dan migrasi . Pada kondisi ini trauma yang kecil pun dapat menyebabkan terjadinya
ulser ( Rusliyanto, 1986 ).
Jumlah sel leukemik yang banyak pada darah tepi dapat menyebabkan statis pembuluh darah
kecil sehingga terjadi anemia (Burket, 1940 cit Berkovitz , 1995, Sinrod, 1957 cit Berkovitz ,
1995 ; Bodey, 1971 cit Berkovitz , 1995 ; Segelman dan Doku, 1977, cit Berkovitz , 1995)
selanjutnya terjadi nekrosis dan ulkus (Rusliyanto, 1986).
Limfadenopati
limfadenopati berupa pembesaran kelenjar limfe, terjadi akibat adanya infiltrasi sel leukemik ke
dalam kelenjar limfe (Lister, 1990; Rusliyanto, 1986; Berkovitz, 1995) dan juga diduga adalah
limfadenitis reaktif sebagai proses pertahanan tubuh terhadap tubuh terhadap radang yang
merupakan proses fisiologis tubuh (Rubbins dan Khumar, 1992). Menurut Guyton et. al. (1994)
limfadenopati ini juga terjadi akibat adanya proses hematopoeisis ekstra medular pada nodus
limfatikus. Hematopoesis yang pada usia dewasa seharusnya terjadi pada sumsum tulang,
terganggu karena sel leukemik dari proses multiplikasi sel prekursor leukemik mempunyai masa
hidup yang lebih lama, menginfiltasi sumsum tulang serta mendesak sel-sel normal. Pernyataan
Guyton ini didukung oleh W.F. Ganong (1995) yang menyatakan bahwa hematopoesis ekstra
medular dapat terjadi pada usia dewasa akibat adanya penyakit yang menyebabkan fibrosis atau
kerusakan sumsum tulang . Pembesaran ini mampu mencapai ukuran sebesar telur ayam (Pitojo
S, 1992) .
Infeksi
Infeksi sangat sering terjadi pada penderita leukemia akut, baik infeksi jamur, bakteri maupun
infeksi virus . Kondisi ini diakibatkan oleh kegagalan mekanisme pertahanan tubuh untuk
menanggulangi infeksi . Pada penderita leukemia akut terjadi neutropenia (Barret, 1986) dan
neutrofil itu sendiri mengalami penurunan fungsi berupa kegagalan fagositosis dan migrasi
(Rusliyanto, 1986; Berkovitz, 1995). Infeksi jamur yang paling banyak dijumpai adalah infeksi
jamur Candida Albicans yang mencapai 60 % pada penderita ALL (Reskiasih, 2000 ) . Infeksi
jamur kandida secara klinis dapat dijumpai berupa lesi putih maupun lesi merah . Lesi putih
berupa warna yang lebih putih dari jaringan disekelilingnya, lebih tinggi dari sekitarnya, lebih
kasar atau memiliki tekstur yang berbeda dari jaringan normal yang ada di sekelilingnya . Lesi
putih -ini bisa merupakan lesi yang keratotik atau non keratotik berdasarkan kemudahan diangkat
dengan gosokan atau kerokan lembut. Lesi yang sulit / tidak bisa diangkat dengan gosokan atau
kerokan lembut dianggap sudah melibatkan penebalan epitel mukosa dan mungkin sebagai
akibat dari mengangkatnya ketebalan lapisan yang berkeratosis (hiperkeratosis) dan disebut lesi
keratotik. Lesi yang mudah diangkat dan seringkali menimbulkan suatu daerah yang kasar atau
sedikit kemerahan dari mukosa bisa berupa debris atau peradangan pada pseudomembranous
mukosa mulut yang disebut lesi non keratotik. Lesi akibat infeksi jamur Kandida seringkali
dikaitkan dengan keradangan pada pseudomembranous mukosa atau ikut berperan dalam etiologi
lesi hiperkeratotik walaupun dapat berupa lesi putih yang disertai lesi hipokeratotik. Infeksi
jamur yang lain dapat berupa angular cheilitis, dan median rhomboid glossitis
(Brightment,1993). Infeksi bakteri gram negatif yang menyebabkan pneumonia sangat sering
terjadi. Dan satu-satunya tanda klinis yang biasa dijumpai adalah demam (Wiernik; 1985).
Infeksi virus yang sering ditemui adalah infeksi Herpes Zoster yang mempunyai prosentase
cukup tinggi yaitu 40 % pada penderita leukemia akut jenis AML dan 30 % leukemia akut jenis
ALL (Barret,1986). Salah satu komplikasi infeksi, yaitu sepsis merupakan penyebab kematian
terbesar pada penderita leukemia akut yang mencapai 52,63 % (Archida, 1987).