Anda di halaman 1dari 4

Kunjungan ke: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Tanggal
KATEGORI A
KATRGORI B
KATEGORI C
Ada
Tidak ada
Lebih
Normal
Kurang
Berat Badan (Kg)
Tinggi Badan (cm)
Tinggi
Normal
Rendah
Sistole
Diastole
Dengan obat
Nadi
Kurang
CATATAN PEMANTAUAN
Kegiatan sehari-hari
Haeoglobin: Sahli/cuprisulfat/Talquist
(coret yang tidak perlu)
Status mental
Masalah emosional
Status gizi
Index Massa Tubuh
Tekanan darah
Normal
g% atau %
Positif
Normal
Jumlah tanda +
Dengan obat
Positif
Normal
Jumlah tanda +
Dengan obat
Reduksi urine
Protein urine
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
CATATAN PEMANTAUAN
Kegiatan sehari-hari
Haeoglobin: Sahli/cuprisulfat/Talquist
(coret yang tidak perlu)
Status mental
Masalah emosional
Status gizi
Index Massa Tubuh
Tekanan darah
Reduksi urine
Protein urine

Anda mungkin juga menyukai