Anda di halaman 1dari 41

Diabetes Melitus Tipe II

Pendahuluan

Etiologi

Epidemiologi

Patogenesis

Manifestasi klinis

Diagnosis

Penatalaksanaan

ANAMNESE PRIBADI

Nama

:

Umur Jenis Kelamin

:

:

Status Perkahwinan

:

Pekerjaan

:

Suku

:

Agama

:

Alamat

:

ANAMNESE PENYAKIT

 

Keluhan Utama

:

Telaah

:

RPT

:

RPO

:

ANAMNESE ORGAN

Jantung

Sesak nafas

: +

Edema

: +

Saluran Pernafasan

lain-lain Angina Pektoris : - Batuk-batuk

: -

: +

Palpilasi : - Asma, bronkitis : -

 
 

Dahak

: +

Lain-lain

: -

Saluran Pencernaan

Nafsu makan

: Menurun

 

Penurunan Berat badan : -

Keluhan menelan : - Keluhan Defekasi : - Keluhan perut

: -

Lain-lain : -

 

Saluran Urogenital

: -

BAK tersendat

: -

 

Sakit BAK Mengandung batu : -

: -

Keadaan Urin

: -

Lain-lain : -

Sendi dan Tulang

Haid Sakit Pinggang : -

: -

 

Keterbasan gerak : - Kel. Persendian

Lain-lain : -

 

Endokrin

Haus/polidipsi

: -

 

Poliuri

: -

Polifagi Perubahan suara

: -

: -

Gugup

Lain-lain

: -

: -

Syaraf Pusat

 

Sakit kepala

: +

Hoyong : -

 

Lain-lain

: -

Darah dan P. darah

 

Pucat

: -

 

Petechie

: -

Perdarahan

: -

Purpura

: -

Lain-lain

: -

Sirkulasi

 

Cladicatio intermitten : -

Lain-lain

: -

ANAMNESE FAMILI :

 

Tidak jelas.

PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

STATUS PRESENS :

Keadaan Umum

Keadaan Penyakit

Sensorium Tekanan darah Nadi

: CM

: 160/90 mmHg

t/v : cukup

: 84 x/i reg

Pernafasan : 24 x/i

 

Temperatur

: 39,3 o C

Pancaran Wajah Refleks fisiologis

: biasa

Sikap paksa Refleks patologis

: -

 

: +

: -

Keadaan Gizi :

= 182.69 %

IMT = 41.11 (Obese II)

Anemia (-). Ikterus (-). Dispnoe (+). Sianosis (-). Udem (+). Purpura (- ). Turgor kulit : sedang

TB : 152 cm

KEPALA

Mata : konjunktiva palpebra pucat (-/-), ikterus (-/-), pupil :

isokor, ukuran Ø 3mm. Refleks cahaya direk (+) / indirek (+),

kesan : normal, Lain-lain : -

Telinga : dalam batas normal

Hidung : dalam batas normal

Mulut

: Lidah : dalam batas normal

Gigi/geligi

Tonsil/faring

: dalam batas normal

: dalam batas normal

LEHER

Struma : tidak membesar, tingkat : -

Pembesaran kelenjar limfe (-)

Posisi trakea : medial.

TVJ : R-2cmH 2 O

Kaku kuduk (-), lain-lain : -

TORAKS DEPAN

Inspeksi

Bentuk

:

simetris fusiformis

 

Pergerakan

:

simetris

kesan: normal

Palpasi

Nyeri tekan

:

-

Fremitus suara :

SF

kanan < kiri

kesan : SF mengeras pada lapangan paru kiri

Iktus

:

-

Perkusi

Paru

 

Batas Paru Hati R/A Peranjakan

:

ICR V dekstra

:

1 cm

Jantung

Batas atas jantung Batas kiri jantung

:

ICR III sinistra 1 cm medial LMCS ICR V

Batas kanan jantung

:

Linea parasternal dextra

:

Auskultasi

Paru

Suara pernafasan

:

bronkial pada seluruh lapangan paru

Suara tambahan

:

Dijumpai ronki basah basal

Dijumpai ronki basah basal lapangan tengah dan bawah paru kiri

Wheezing dijumpai

Jantung M1 > M2, P2 >P1, A2 > A1, desah sistolik (-), tingkat : - lain-lain : - HR : 84 x/i, reguler, intensitas : cukup.

desah diastolik (-),

TORAKS BELAKANG

Inspeksi

:

simetris fusiformis

Palpasi

:

SF kanan < kiri mengeras pada lapangan paru

kiri

Perkusi bawah paru kiri

:

sonor memendek pada lapangan tengah dan

Auskultasi

:

Bronkial

Dijumpai ronki basah basal lapangan tengah dan bawah paru kiri

Wheezing dijumpai

ABDOMEN

Inspeksi

Bentuk Gerakan lambung/usus :

:

 

simetris

-

Vena kolateral

:

-

Caput medusae

:

-

Palpasi

Dinding abdomen

:

soepel

Hati

Pembesaran

:

-

• • Pinggir

Permukaan

Nyeri tekan

:

:

:

 

-

-

Limpa

-

Pembesaran

:

-

Ginjal

Ballotement

:

-

Lain-lain :

-

Uterus / Ovarium Tumor

: Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan

Perkusi

Pekak Hati

• • Pekak beralih

 

:

-

:

-

Auskultasi Peristaltik usus

:

peristaltik (+), kesan : normal

 

Lain-lain

:

-

Pinggang Nyeri ketok sudut kostovertebra :

-

INGUINAL

:

tidak dilakukan pemeriksaan

GENITALIA LUAR

:

tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN COLOK DUBUR (RT) : tidak dilakukan pemeriksaan

ANGGOTA GERAK ATAS

ANGGOTA GERAK BAWAH

 

Deformitas sendi

: -

Lokasi

: -

Jari tabuh

: -

Tremor ujung jari

: -

Telapak tangan sembab : -

: -

 

Sianosis

Eritema palmaris

: -

Lain-lain

: -

ANGGOTA GERAK BAWAH

kanan

kiri

Udem

:

-

-

A. femoralis

:

+

+

A. tibialis posterior

:

+

+

A. dorsalis pedis

:

+

+

Refleks APR

:

+

+

Refleks KPR

:

+

+

Refleks fisiologis

:

+

+

Refleks patologis

:

-

-

Lain-lain

:

-

-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN

Darah

Kemih

Tinja

Hb : g/dl

Lekosit : x10 3 /mm 3

LED : tidak diperiksa

Eritrosit : x10 6 /mm 3

Ht

: %

Hitung Jenis :

Neutrofil %

Limfosit %

Monosit %

Eosinofil %

Basofil %

Warna :

 

Reduksi

:

-

Protein Bilirubin : -

:

-

Urobilinogen : +

 

Sedimen Eritrosit : 0-1/lpb

telu rcacing : - Askaris : -

Lekosit : >50/lpb

ankilostoma :-

Silinder : -

Trichuris :-

Epitel

: 5-10/lpb

kremi :-

Warna

: coklat

Konsistensi : lunak

Eritrosit

: 0-1

Lekosit : 5-10

Amuba/kista : -

ANAMNESIS

KU: Sesak Nafas Telaah: Hal ini dialami 1 bulan ini. Dan

memberat 1 hari ini.gunakan 2-3 bantal

saat tidur (+). Paroxymal nocturnal dyspnoe (+) Wheezing (+). Nyeri dada (+), petesis (+) 1hari yang lalu. Batuk (+) 2 hari. Sputum (+) warna putih, volume 1 sdt.

Febris (+) intermitten. Riwayat hipertensi

(+).Feses (+) darah segar, BAK (+)N

STATUS PRESENS

Keadaan Umum: Baik/Sedang/Buruk Keadaan Penyakit : Ringan/Sedang/Berat Keadaan Gizi: Kurang/Normal/Berlebih

 
 

+/+ T/H/M : dbn Leher: TVJ: R-2 cmH 2 O, pembesaran KGB (-), trakea medial

Thoraks:

I: simetris fusiformis P: SF kanan < kiri mengeras pada lapangan paru kiri P: sonor memendek pada lapangan tengah dan bawah paru kanan

A: SP : bronkial ST : ronki (+) basah basal pada lapangan tengah dan bawah paru kanan Wheezing (+) Abdomen:

I:simetris

P: soepel P: timpani A: peristaltik (+)N Ekstremitas:

Superior : edema (-)

Inferior : edema (+) panas (+) nyeri (+) sebelah kanan

Laboratorium Rutin Darah: normal Kemih: reduksi:-, protein:-, bilirubin:-, urobilinogen:+ Tinja: normal

Diagnosa Banding

CPC/CHF ec COPD ec bronkitis kronis ekserbasi akut +

susp ISK+ Hipertensi stage II

Diagnosa Sementara CPC ec COPD ec bronkitis kronis ekserbasi akut + susp ISK+ Hipertensi stage II

Penatalaksanaan Aktivitas: tirah baring semi fowler Diet: diet jantung rendah garam Tindakan suportif:

IVFD Nacl 0.9% 10 gtt/i

Medikamentosa:

- O2 4-6 l/i

- Inj. Furosemide 20 mg /12 jam

- Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam

- Nebulizer Ventolin / 8jam

- GG tab 3x1 mg

- PCT 3x500 mg

Rencana Penjajakan Diagnostik/Tindakan Lanjut

1. Darah/ urine/ feses rutin

6. EKG

2. Elektrolit

7. procalcitonin

3. RFT lengkap

8. AGDA

4. PT, APTT, TT

9. konsul HOME

5. Foto thorax`AP

10. konsul kardiologi

Hasil Laboratorium :

Darah lengkap :

Hb

: 15 g% (N : 11-15,5)

Eritrosit : 5,39x 10 6 /mm 3 ((N : 4,20-4,57)

Leukosit : 9,71 x 10 3 /mm 3 ((N : 4,5-11)

Trombosit

: 242 x 103/mm 3 ((N : 150-450)

MCV

: 86 fL (85-95)

MCH

: 32 pg (28-32)

MCHC

: 32 g% (33-35)

RDW

: 15,4 % (11,6-14,8)

Hitung jenis :

Neutrofil

: 85 % (37-80)

Limfosit

: 8,7 % (20-40)

Monosit

: 5,6 % (2-8)

Eosinofil

: 1,9 % (1-6)

Basofil

: 0,1 % (0-1)

Neutrofil Absolut : 5,25. 10 6 μL /

(2,7-6)

Limfosit Absolut

: 8,7

10 6 μL (1,5-3,5)

Monosit Absolut : 0,57 10 6 μL (0,2-0,5) Eosinofil Absolut : 0,18. 10 6 μL (0-0.16)

Basofil

Absolut : 0,01 10 6 μL (0-1)

FAAL HEMOSTASIS

Fibrinogen : 180 mg/dL (150-400)

D-dimer

: 140 ng/ml (<500)

KIMIA KLINIK

Analisa Gas Darah

Ph

: 7,386 ( N : 7,35-7,45)

PCO2 : 44,1 mmHg (N : 38-42)

PO2 : 116,8 mmol/L (N : 85-100) Bikarbonat (HCO3) : 0,8 mmol/L (N : (-2)-(+2))

Total CO2 : 27,2 mmol/l (N : 19-25)

Saturasi O2 : 98,5 mmol/L (N : 95-100) Troponin T : negative (0-0,1) Glukosa darah (Sewaktu) : 99 mg/dL (<200)

Ginjal Ureum : 18,3 mg/dl (<50) Kreatinin : 0,56 mgdl (0,5-0,9)

Elektrolit Natrium : 125 mEq/L ( N :135-155)

Kalium

: 4,3 mEq/L ( N : 3,6-5,5)

Klorida : 104 mEq/L (N : 96-106)

Enzim Jantung CK-MB : 49 U/L (N : 7-25)

3.2. Follow Up Pasien

Tanggal

S

O

A

P

10/11/2013

Sesak napas

Sens: CM,

CPC ec COPD ec bronchitis

Tirah baring semi fowler

 

TD: 14-/70mmHg,

kronik + obesitas grade II +

Diet jantung III rendah

HR: 96x/i, RR: 20x/i T : 37 °C Kepala:

susp. ISK + Hiponatremi

garam O 2 2-4 l/I nasal kanul IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i micro

mata anemis (-), ikterik (-) Leher: TVJ R+2 cmH 2 0 Thoraks:

Inj. Furosemid 20 mg/ 12 jam Nebulizer Ventolin/8 jam

Cor : S1S2 (N),

GG tab 3 x 100 mg

Murmur (-),

Gallop (-) Pulmo:

SP : vesikuler memanjang, ST : ronkhi basah di lapangan

tengah dan bawah paru Abdomen:

soepel, BU (+)N Extremitas:

akral hangat, oedem (-)

Tanggal

S

O

mata anemis (-), ikterik (-)

A

P

11/11/2013

Sesak

Sens: CM,

CPC

ec

COPD

ec Tirah baring semi fowler

s/d

napas

TD: 14-/70mmHg,

bronchitis kronik + Diet jantung III rendah

14/11/2013

HR: 96x/i,

obesitas grade II + susp. garam

RR: 20x/i

ISK + Hiponatremi

O 2 2-4 l/I nasal kanul

T : 37 °C Kepala:

Leher: TVJ R+2 cmH 2 0 Thoraks:

IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i micro Inj. Furosemid 20 mg/ 12 jam Nebulizer Ventolin/8 jam

Cor : S1S2 (N), Murmur (-), Gallop (-) Pulmo:

GG tab 3 x 100 mg

SP : vesikuler memanjang, ST : ronkhi basah di lapangan tengah dan bawah paru Abdomen:

soepel, BU (+)N Extremitas:

akral hangat, oedem (-)

Kesimpulan

Kor pulmonal adalah pembesaran ventrikel kanan yang terjadi

akibat kelainan paru, kelainan dinding dada atau kelainan

pada kontrol pernapasan, tidak termasuk di dalamnya kelainan jantung kanan yang terjadi akibat kelainan jantung kiri atau penyakit jantung bawaan.Penyebab yang paling

sering adalah PPOK, dimana terjadi perubahan struktur jalan

nafas dan hipersekresi yang menggangu ventilasi alveolar. Penyebab lainnya adalah kondisi yang membatasi atau menggangu ventilasi yang mengarah pada hipoksi atau

asidosis atau kondisi yang mengurangi jaring-jaring vaskular

paru.