Diabetes Melitus Tipe II

Pendahuluan


Etiologi

Epidemiologi

Patogenesis

Manifestasi klinis

Diagnosis

Penatalaksanaan

ANAMNESE PRIBADI
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Status Perkahwinan :
Pekerjaan :
Suku :
Agama :
Alamat :

ANAMNESE PENYAKIT
Keluhan Utama :
Telaah :
RPT :
RPO :
ANAMNESE ORGAN
Jantung Sesak nafas : + Edema : +
lain-lain : -
Angina Pektoris : - Palpilasi : -
Saluran Pernafasan Batuk-batuk : + Asma, bronkitis : -
Dahak : + Lain-lain : -
Saluran Pencernaan Nafsu makan : Menurun
Penurunan Berat badan : -
Keluhan menelan : -
Keluhan Defekasi : -
Keluhan perut : - Lain-lain : -
Saluran Urogenital Sakit BAK : - BAK tersendat : -
Mengandung batu : - Keadaan Urin : -
Haid : - Lain-lain : -
Sendi dan Tulang Sakit Pinggang : -
Keterbasan gerak : -
Kel. Persendian : - Lain-lain : -

Endokrin
Haus/polidipsi : - Poliuri : -
Polifagi : - Gugup : -
Perubahan suara : - Lain-lain : -
Syaraf Pusat
Sakit kepala : + Hoyong : -
Lain-lain : -
Darah dan P. darah Pucat : -
Petechie : - Perdarahan : -
Purpura : - Lain-lain : -
Sirkulasi
Cladicatio intermitten : -
Lain-lain : -

ANAMNESE FAMILI : Tidak jelas.

PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK
STATUS PRESENS :
Keadaan Umum
Keadaan Penyakit
Sensorium : CM
Tekanan darah : 160/90 mmHg
Nadi : 84 x/i reg t/v : cukup
Pernafasan : 24 x/i
Temperatur : 39,3
o
C
Pancaran Wajah : biasa Sikap paksa : -
Refleks fisiologis : + Refleks patologis : -
Keadaan Gizi : = 182.69 %
IMT = 41.11 (Obese II)
Anemia (-). Ikterus (-). Dispnoe (+). Sianosis (-). Udem (+). Purpura (-
). Turgor kulit : sedang
TB : 152 cm
BB : 95 kg

KEPALA
Mata : konjunktiva palpebra pucat (-/-), ikterus (-/-), pupil :
isokor, ukuran 3mm.
Refleks cahaya direk (+) / indirek (+),
kesan : normal, Lain-lain : -
Telinga : dalam batas normal
Hidung : dalam batas normal
Mulut : Lidah : dalam batas normal
Gigi/geligi : dalam batas normal
Tonsil/faring : dalam batas normal
LEHER
Struma : tidak membesar, tingkat : -
Pembesaran kelenjar limfe (-)
Posisi trakea : medial. TVJ : R-2cmH
2
O
Kaku kuduk (-), lain-lain : -



TORAKS DEPAN
Inspeksi
Bentuk : simetris fusiformis
Pergerakan : simetris kesan: normal
Palpasi
Nyeri tekan : -
Fremitus suara : SF kanan < kiri
kesan : SF mengeras
pada lapangan paru kiri
Iktus : -
Perkusi
Paru
Batas Paru Hati R/A : ICR V dekstra
Peranjakan : 1 cm
Jantung
Batas atas jantung : ICR III sinistra
Batas kiri jantung : 1 cm medial LMCS ICR V
Batas kanan jantung : Linea parasternal dextra

Auskultasi
Paru
Suara pernafasan : bronkial pada seluruh lapangan paru
Suara tambahan : Dijumpai ronki basah basal
Dijumpai ronki basah basal lapangan
tengah dan bawah paru kiri
Wheezing dijumpai
Jantung
M1 > M2, P2 >P1, A2 > A1, desah sistolik (-), tingkat : - desah diastolik (-),
lain-lain : -
HR : 84 x/i, reguler, intensitas : cukup.

TORAKS BELAKANG
Inspeksi : simetris fusiformis
Palpasi : SF kanan < kiri mengeras pada lapangan paru
kiri
Perkusi : sonor memendek pada lapangan tengah dan
bawah paru kiri
Auskultasi : Bronkial
Dijumpai ronki basah basal lapangan tengah
dan bawah paru kiri
Wheezing dijumpai

ABDOMEN
Inspeksi
Bentuk : simetris
Gerakan lambung/usus : -
Vena kolateral : -
Caput medusae : -

Palpasi
Dinding abdomen : soepel
Hati
Pembesaran : -
Permukaan : -
Pinggir : -
Nyeri tekan : -
Limpa
Pembesaran : -
Ginjal
Ballotement : - Lain-lain : -
Uterus / Ovarium : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tumor : Tidak dilakukan pemeriksaan

Perkusi
Pekak Hati : -
Pekak beralih : -

Auskultasi
Peristaltik usus :
peristaltik (+), kesan : normal
Lain-lain : -

Pinggang
Nyeri ketok sudut kostovertebra : -

INGUINAL : tidak dilakukan pemeriksaan
GENITALIA LUAR : tidak dilakukan pemeriksaan
PEMERIKSAAN COLOK DUBUR (RT) : tidak dilakukan pemeriksaan

ANGGOTA GERAK ATAS
ANGGOTA GERAK BAWAH

Deformitas sendi : -
Lokasi : -
Jari tabuh : -
Tremor ujung jari : -
Telapak tangan sembab : -
Sianosis : -
Eritema palmaris : -
Lain-lain : -

ANGGOTA GERAK BAWAH kanan kiri

Udem : - -
A. femoralis : + +
A. tibialis posterior : + +
A. dorsalis pedis : + +
Refleks APR : + +
Refleks KPR : + +
Refleks fisiologis : + +
Refleks patologis : - -
Lain-lain : - -
PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN
Darah
Kemih
Tinja
Hb : g/dl
Lekosit : x10
3
/mm
3

LED : tidak diperiksa
Eritrosit : x10
6
/mm
3

Ht : %
Hitung Jenis :
Neutrofil %
Limfosit %
Monosit %
Eosinofil %
Basofil %


Warna :
Reduksi : -
Protein : -
Bilirubin : -
Urobilinogen : +

Sedimen telu rcacing : -
Eritrosit : 0-1/lpb Askaris : -
Lekosit : >50/lpb ankilostoma :-
Silinder : - Trichuris :-
Epitel : 5-10/lpb kremi :-
Warna : coklat
Konsistensi : lunak
Eritrosit : 0-1
Lekosit : 5-10
Amuba/kista : -
ANAMNESIS KU: Sesak Nafas
Telaah: Hal ini dialami 1 bulan ini. Dan
memberat 1 hari ini.gunakan 2-3 bantal
saat tidur (+). Paroxymal nocturnal
dyspnoe (+) Wheezing (+). Nyeri dada (+),
petesis (+) 1hari yang lalu. Batuk (+) 2 hari.
Sputum (+) warna putih, volume 1 sdt.
Febris (+) intermitten. Riwayat hipertensi
(+).Feses (+) darah segar, BAK (+)N
STATUS PRESENS Keadaan Umum: Baik/Sedang/Buruk
Keadaan Penyakit : Ringan/Sedang/Berat
Keadaan Gizi: Kurang/Normal/Berlebih
Pemeriksaaan fisik Kepala : mata:conjungtiva palpebra inferior
pucat (-/-), ikterik (-), pupil isokor d: 3mm, RC
+/+
T/H/M : dbn
Leher: TVJ: R-2 cmH
2
O, pembesaran KGB (-),
trakea medial
Thoraks:
I: simetris fusiformis
P: SF kanan < kiri mengeras pada lapangan paru
kiri
P: sonor memendek pada lapangan tengah dan
bawah paru kanan
A: SP : bronkial
ST : ronki (+) basah basal pada lapangan
tengah dan bawah paru kanan
Wheezing (+)
Abdomen:
I:simetris
P: soepel
P: timpani
A: peristaltik (+)N
Ekstremitas:
Superior : edema (-)
Inferior : edema (+) panas (+) nyeri (+) sebelah
kanan
Laboratorium Rutin
Darah: normal
Kemih: reduksi:-, protein:-, bilirubin:-, urobilinogen:+
Tinja: normal

Diagnosa Banding
CPC/CHF ec COPD ec bronkitis kronis ekserbasi akut +
susp ISK+ Hipertensi stage II

Diagnosa Sementara
CPC ec COPD ec bronkitis kronis ekserbasi akut +
susp ISK+ Hipertensi stage II


Penatalaksanaan
Aktivitas: tirah baring semi fowler
Diet: diet jantung rendah garam
Tindakan suportif:
IVFD Nacl 0.9% 10 gtt/i
Medikamentosa:
- O2 4-6 l/i
- Inj. Furosemide 20 mg /12 jam
- Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
- Nebulizer Ventolin / 8jam
- GG tab 3x1 mg
- PCT 3x500 mg

Rencana Penjajakan Diagnostik/Tindakan Lanjut
1. Darah/ urine/ feses rutin
6. EKG
2. Elektrolit
7. procalcitonin
3. RFT lengkap
8. AGDA
4. PT, APTT, TT
9. konsul HOME
5. Foto thorax`AP
10. konsul kardiologi


Hasil Laboratorium :
Darah lengkap :
Hb : 15 g% (N : 11-15,5)
Eritrosit : 5,39x 10
6
/mm
3
((N : 4,20-4,57)
Leukosit : 9,71 x 10
3
/mm
3
((N : 4,5-11)
Trombosit : 242 x 103/mm
3
((N : 150-450)
MCV : 86 fL (85-95)
MCH : 32 pg (28-32)
MCHC : 32 g% (33-35)
RDW : 15,4 % (11,6-14,8)

Hitung jenis :
Neutrofil : 85 % (37-80)
Limfosit : 8,7 % (20-40)
Monosit : 5,6 % (2-8)
Eosinofil : 1,9 % (1-6)
Basofil : 0,1 % (0-1)
Neutrofil Absolut : 5,25. 10
6
L / (2,7-6)
Limfosit Absolut : 8,7 10
6
L (1,5-3,5)
Monosit Absolut : 0,57 10
6
L (0,2-0,5)
Eosinofil Absolut : 0,18. 10
6
L (0-0.16)
Basofil Absolut : 0,01 10
6
L (0-1)

FAAL HEMOSTASIS
Fibrinogen : 180 mg/dL (150-400)
D-dimer : 140 ng/ml (<500)

KIMIA KLINIK
Analisa Gas Darah
Ph : 7,386 ( N : 7,35-7,45)
PCO2 : 44,1 mmHg (N : 38-42)
PO2 : 116,8 mmol/L (N : 85-100)
Bikarbonat (HCO3) : 0,8 mmol/L (N : (-2)-(+2))
Total CO2 : 27,2 mmol/l (N : 19-25)
Saturasi O2 : 98,5 mmol/L (N : 95-100)
Troponin T : negative (0-0,1)
Glukosa darah (Sewaktu) : 99 mg/dL (<200)

Ginjal
Ureum : 18,3 mg/dl (<50)
Kreatinin : 0,56 mgdl (0,5-0,9)

Elektrolit
Natrium : 125 mEq/L ( N :135-155)
Kalium : 4,3 mEq/L ( N : 3,6-5,5)
Klorida : 104 mEq/L (N : 96-106)

Enzim Jantung
CK-MB : 49 U/L (N : 7-25)



3.2. Follow Up Pasien

Tanggal S O A P
10/11/2013 Sesak napas Sens: CM,
TD: 14-/70mmHg,
HR: 96x/i,
RR: 20x/i
T : 37 C
Kepala:
mata anemis (-), ikterik (-)
Leher: TVJ R+2 cmH
2
0
Thoraks:
Cor : S1S2 (N),
Murmur (-),
Gallop (-)
Pulmo:
SP : vesikuler memanjang,
ST : ronkhi basah di lapangan
tengah dan bawah paru
Abdomen:
soepel, BU (+)N
Extremitas:
akral hangat, oedem (-)
CPC ec COPD ec bronchitis
kronik + obesitas grade II +
susp. ISK + Hiponatremi



Tirah baring semi fowler
Diet jantung III rendah
garam
O
2
2-4 l/I nasal kanul
IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i
micro
Inj. Furosemid 20 mg/ 12
jam
Nebulizer Ventolin/8 jam
GG tab 3 x 100 mg

Tanggal

S

O

A

P
11/11/2013
s/d
14/11/2013
Sesak
napas
Sens: CM,
TD: 14-/70mmHg,
HR: 96x/i,
RR: 20x/i
T : 37 C
Kepala:
mata anemis (-), ikterik (-)
Leher: TVJ R+2 cmH
2
0
Thoraks:
Cor : S1S2 (N),
Murmur (-),
Gallop (-)
Pulmo:
SP : vesikuler memanjang,
ST : ronkhi basah di lapangan tengah dan bawah paru
Abdomen:
soepel, BU (+)N
Extremitas:
akral hangat, oedem (-)
CPC ec COPD ec
bronchitis kronik +
obesitas grade II + susp.
ISK + Hiponatremi



Tirah baring semi fowler
Diet jantung III rendah
garam
O
2
2-4 l/I nasal kanul
IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i
micro
Inj. Furosemid 20 mg/ 12
jam
Nebulizer Ventolin/8 jam
GG tab 3 x 100 mg

Kor pulmonal adalah pembesaran ventrikel kanan yang terjadi
akibat kelainan paru, kelainan dinding dada atau kelainan
pada kontrol pernapasan, tidak termasuk di dalamnya
kelainan jantung kanan yang terjadi akibat kelainan jantung
kiri atau penyakit jantung bawaan.Penyebab yang paling
sering adalah PPOK, dimana terjadi perubahan struktur jalan
nafas dan hipersekresi yang menggangu ventilasi alveolar.
Penyebab lainnya adalah kondisi yang membatasi atau
menggangu ventilasi yang mengarah pada hipoksi atau
asidosis atau kondisi yang mengurangi jaring-jaring vaskular
paru.
Kesimpulan