PTK/PMD

ARAHAN :
1. Lengkapkan borang dengan jelas, betul dan teliti menggunakan HURUF BESAR. Borang
permohonan yang tidak lengkap TIDAK AKAN DIPROSES.
2. Borang ini hendaklah dikemukakan setelah calon mendaftar untuk menduduki
peperiksaan PTK tetapi bercadang untuk menarik diri atas alasan yang tidak dapat
dielakkan.
. Salinan kad pengenalan yang telah diahkan hendaklah dilampirkan bersama borang
ini.
!. Permohonan hendaklah dikemukakan kepada Ket!a Ekek!ti"# Ma$li Pepe%ikaan
Malayia di alamat Ma$li Pepe%ikaan Malayia# Bang!nan MPM# Pe%ia%an &#
Banda% Ba%! Selayang# '(&))# Bat! *a+e# Selang,% sele"at#le"atnya SEBU-AN
sebelum tarikh peperiksaan PTK. $ebarang permohonan yang diterima selepas tarikh
tutup HAN.A akan diluluskan atas alasan rasmi sahaja dan perlu disertakan dengan
dokumen sokongan%bukti yang disahkan oleh Ket!a /a0atan.
A1 MAK-UMAT DIRI
1. &ama penuh 'seperti dalam kad pengenalan( )
2. &ombor kad pengenalan ) . Telefon rumah%bimbit )



!. *lamat tempat bertugas 'terkini( )
+. &ombor telefon pejabat ) ,. &ombor faksimili )

-. *lamat emel )
.. /red ja"atan 'semasa mendaftar menduduki PTK( )
KEMENTERIAN PE-A/ARAN MA-A.SIA
BORAN2 PERMOHONAN MENARIK DIRI DARIPADA
MENDUDUKI PEPERIKSAAN
PENI-AIAN TAHAP KE*EKAPAN 3PTK4
SESI 5555555 TAHUN 55555555

B1 A-ASAN MENARIK DIRI
0. $aya dengan ini mengesahkan baha"a saya terpaksa menarik diri atas alasan berikut )
*1 PEN2AKUAN PEMOHON
11. $aya dengan ini mengesahkan baha"a maklumat di atas serta dokumen sokongan yang
dilampirkan adalah benar. Bersama#sama ini saya sertakan perkara#perkara berikut untuk
tindakan tuan selanjutnya )
$alinan kad pengenalan yang telah disahkan
2okumen sokongan%bukti yang telah disahkan oleh Ket!a /a0atan.
Tarikh )
3Tandatangan pe6,h,n4
&ama )
D1 PEN2ESAHAN KETUA /ABATAN
11. $aya mengesahkan baha"a semua maklumat di atas adalah benar seperti yang telah
dikemukakan kepada saya.

3Tandatangan Ket!a /a0atan4
Tarikh ) &ama )
3a"atan )
4op 5asmi 3abatan )