LAPORAN KASUS

Hifema Grade I OD e.c. Trauma Tumpul

Pembimbing :
Dr. Michael I L, Sp.M

Oleh :
Sophie Aileen (11.2012.184)


Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA
Rumah Sakit Family Medical Center Sentul
Periode 8 September 2014 s/d 11 Oktober 2014
1

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RS FAMILY MEDICAL CENTER (FMC), SENTUL

Nama : Sophie Aileen
Nim : 11.2012.184
Tandatangan
............................................
Dr Pembimbing : Dr. Michael I L, Sp.M .............................................


I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. EF
Umur : 27 tahun
Alamat : Jl. Giring Raya No.375 RT 004/010
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta (Proyek)
Tanggal pemeriksaan : 12 September 2014

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
Auto anamnesis tanggal : 12 September 2014, pkl. 15.00

Keluhan utama
Penglihatan kabur

Riwayat penyakit sekarang
Tiga hari lalu, saat bermain sepak bola, os mengaku terkena bola dari arah
bawah memantul ke atas pada mata kanan bagian depan. Saat terbentur,
penglihatan langsung buram, gelap sekejap, lalu kembali terang namun pandangan
2

menjadi kabur (+) menetap, mata merah (-), mata berair (-), keluar darah dari
kelopak mata (-), luka(-), bengkak (-), nyeri (+), mual (-), muntah (-). Os langsung
mencari pertolongan medis di FMC.
Selama 3 hari, OS mendapat obat tetes mata atropine, tetes mata kortikosteroid,
dan obat minum asam tranexamat. Saat ini, Os melakukan kontrol pertama kali.
Menyatakan bahwa pandangan mata sebelah kanan menjadi silau dan buram
setelah diberikan obat tetes mata. Lebih nyaman melihat dalam ruangan gelap atau
pada malam hari. Mata kanan nyeri (-), mata merah (-), mata berair (-), secret
mata (-), pusing (-), mual (-), muntah (-). Tidak ada keluhan pada mata kiri.

Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma (+) pada mata kanan
Riwayat pemakaian kacamata (-), namun os mengaku bila melihat tulisan dari
jauh agak sulit sejak 5 tahun terakhir, namun tidak pernah diperiksa
Hipertensi (-)
Diabetes Melitus (-)
Kelainan darah (-)

Riwayat Penyakit Keluarga
Kelainan darah (-)

Kebiasaan
Bermain sepak bola

III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80
Nadi : 72x/menit
Respiration rate : 20x/menit
Suhu : 36,8C
Kepala : Normocepali, rambut hitam, distribusi merata
Telinga : Normotia, serumen (-), secret (-)
3

Hidung : Deviasi septum (-), secret (-)
Tenggorokkan : Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)
Thoraks,
Jantung : BJ I-II regular, murni, gallop (-), murmur (-)
Paru : SN vesikuler, wheezing (-), ronki (-)
Abdomen : Nyeri tekan (-), bising usus (+) 6x/menit, supel.
Ekstremitas : Akral hangat, nadi kuat, edema -/-.

STATUS OPHTHALMOLOGIS








OD PEMERIKSAAN OS
0.1 PH 0.2
Tidak dikoreksi

Tidak dilakukan
62/60
Tidak ada
Visus (tanpa kacamata)
Koreksi

Addisi
Distansi Pupil
Kacamata lama
0.2 PH 0.4
CC S-1.00 C-2.00 x 180
0
0.6 F 2
Tidak ada
62/60
Tidak ada
Gerak bola mata normal.
Enopthalmus (-)
Exopthalmus (-)
Strabismus (-)

Bulbus Oculi
Gerak bola mata normal.
Enopthalmus (-)
Exopthalmus (-)
Strabismus (-)
Warna hitam
Simetris
Supersilia Warna hitam
Simetris
Nyeri tekan (+)
Edema (-)
Hiperemsi (-)



Nyeri tekan (-)
Edema (-)
Hiperemsi (-)
OD OS

Tampak clotting berukuran
0.5mm x 1.0 mm di COA
4

Blefarospasme (-)
Lagopthalmus (-)
Ektropin (-)
Entropion (-)
Palpebra Blefarospasme (-)
Lagopthalmus (-)
Ektropin (-)
Entropion (-)
Hiperemis (-)
Edem (-)
Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi siliar (-)
Kemosis (-)
Sekret serous (-)



Conjuctiva
Hiperemis (-)
Edem (-)
Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi siliar (-)
Kemosis (-)
Sekret serous (-)
Normal, warna putih
Nyeri tekan (-)
Sclera Normal, warna putih
Nyeri tekan (-)
Bulat, jernih
Permukaan rata
Edem (-)
Infiltrat (-)
Sikatrik (-)

Kornea
Bulat, jernih
Permukaan rata
Edem (-)
Infiltrat (-)
Sikatrik (-)
Jernih
Kedalaman cukup
Hipopion (-)
Hifema (+) clotting
berukuran 0.5mm x 1.0
mm


Camera Oculi Anterior
Jernih
Kedalaman cukup
Hipopion (-)
Hifema (-)
Warna coklat
Edema (-)
Sinekia (-)
Atrofi (-)


Iris
Warna coklat
Edema (-)
Sinekia (-)
Atrofi (-)
Reguler
Letak sentral, tampak
jernih
Diameter 6 mm, dilatasi
Refleks pupil L/TL : (+/+)
minimal


Pupil
Reguler
Letak sentral, tampak
jernih
Diameter 3 mm
Refleks pupil L/TL :
(+/+)
5

Jernih
Tes shadow (+)
Lensa Jernih
Tes shadow (+)
Jernih Badan Kaca Jernih
Batas tegas
Warna merah muda
Rasio arteri: vena = 2/3
CD Ratio : 0.3
Refleks macula lutea (+)
Fundus Occuli Batas tegas
Warna merah muda
Rasio arteri: vena = 2/3
CD ratio : 0.3
Refleks macula lutea (+)
Jernih Vitreus Jernih
Mikroaneurisma -
Eksudasi -
Perdarahan -
Neovaskularisasi -
Retina Mikroaneurisma -
Eksudasi -
perdarahan -
neovaskularisasi -
Nyeri tekan (-)
Tumor (-)
Palpasi Nyeri tekan (-)
Tumor (-)
10.9 mmHg Tekanan Intra Okuler 10.9 mmHg
Normal Tes Konfrontasi Normal
Epifora (-), lakrimasi (-) Sistem Lakrimasi Epifora (-), lakrimasi (-)


IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- USG mata

V. RESUME
Subjektif
Laki-laki, 27 tahun, dengan keluhan utama pandangan kabur, Tiga hari lalu, saat
bermain sepak bola, OD bagian anterior terkena trauma tumpul bola dari arah antero-
inferior. Setelah benturan, Visus turun, pandangan gelap sekejap, lalu kembali terang
namun blurred vision (+) Injeksi(-), epifora(-), laserasi (-), edema (-), nyeri (+)
Nausea (-), vomitus (-). Os langsung mencari pertolongan medis di FMC.
Saat ini, Os melakukan kontrol pertama kali. Menyatakan bahwa OD fotofobia (+)
dan blurred vision OD (+), setelah diberikan obat tetes mata. Lebih nyaman melihat
6

dalam ruangan gelap atau pada malam hari. OD Injeksi(-), epifora(-), laserasi (-),
edema (-), nyeri (+) Tidak ada keluhan pada OS.
Mengaku visus menurun sejak 5 tahun terakhir namun tidak pernah periksa mata

Objektif
OD
- Visus: 0.1 PH 0.2
- Palpebra, konjungtiva,kornea, dan iris, lensa dalam batas normal
- Pupil dilatasi, diameter 6mm, reguler
- Hifema (+) clotting berukuran 0.5mm x 1.0 mm
- Reflex macula lutea (+)
- Tekanan intra okuler 10 mmHg

OS
- Visus : 0.2 PH 0.4 CC S-1.00 C-2.00 x 180
0
0.6 F 2
- Palpebra, konjungtiva,kornea, dan iris, pupil, lensa dalam batas normal
- Reflex Fundus (+)
- Tekanan intra okuler 10 mmHg

VI. DIAGNOSIS KERJA
1. Hifema Grade I e.c. Trauma Tumpul OD Hari ke-3
Dasar Diagnosis:
- Anamnesis:
Didapatkan riwayat trauma pada mata kanan 3 hari lalu
Pandangan kabur menetap setelah trauma
- Pemeriksaan status generalis:
Dalam batas normal
- Pemeriksaan status ophtalmikus
OD
- Visus: 0.1 PH 0.2 (tidak dilakukan koreksi, pupil dilatasi e.c. obat)
- Palpebra, konjungtiva,kornea, dan iris, lensa dalam batas normal
- Pupil dilatasi, diameter 6mm, reguler
- Hifema (+) clotting berukuran 0.5mm x 1.0 mm
7

- Reflex macula lutea (+)
- Tekanan intra okuler 10 mmHg

OS
- Visus : 0.2 PH 0.4 CC S-1.00 C-2.00 x 180
0
0.6 F 2
- Palpebra, konjungtiva,kornea, dan iris, pupil, lensa dalam batas normal
- Reflex Fundus (+)
- Tekanan intra okuler 10 mmHg

2. Astigma Miopia Compositus OS dan Susp.refractor error OD
Dasar Diagnosis:
- Anamnesis:
Riwayat pemakaian kacamata (-), namun os mengaku bila melihat tulisan dari
jauh agak sulit sejak 5 tahun terakhir, namun tidak pernah diperiksa.
- Pemeriksaan status generalis:
Dalam batas normal
- Pemeriksaan status ophtalmikus
OD
- Visus: 0.1 PH 0.2 (tidak dilakukan koreksi, pupil dilatasi e.c. obat)
OS
- Visus : 0.2 PH 0.4 CC S-1.00 C-2.00 x 180
0
0.6 F 2


VII. PENATALAKSANAAN
Non-medika Mentosa
- Tidur posisi kepala elevasi 30
o
-45
o

- Tidak boleh bekerja hingga hari ke-5
Medika menthosa
- Asam tranexamat 3x500 mg oral
- Tetes mata Atropine 1% 2x sehari OD
- Tetes mata Cendo Xitrol 4x sehari OD



8

VIII. PROGNOSIS
1. Hifema Grade I e.c. Trauma Tumpul OD Hari ke-3
OD OS
Ad visam Dubia ad bonam -
Ad Sanationam Dubia ad bonam -
Ad Cosmetikum Dubia ad bonam -
Ad Vitam Bonam -

2. Astigma Miopia Compositus OS dan Susp.refractor error OD
OD OS
Ad visam Dubia ad bonam Dubia ad bonam
Ad Sanationam Dubia ad bonam Dubia ad bonam
Ad Cosmetikum Bonam Bonam
Ad Vitam Bonam Bonam

IX. SARAN
- Tidak bekerja selama 5 hari untuk mencegah perdarahan ulang
- Tidur posisi kepala elevasi 30-45 derajat
- Kontrol kembali pada hari ke-5
- Periksa visus ulang apabila hifema telah teratasi, untuk penatalaksaan lebih
lanjut.