KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 11 TAHUN 2002

TANGGAL : 17 JUNI 2002
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengka !"# ERIK WINARNO
2 NIP $
% Pangka& !an G'('ngan R)ang $
* Tema& + Tangga( La,-" MEDAN + 2% MARET 1./7
0 Jen-1 Ke(am-n P"-a + Wan-&a 23
4 A g a m a BUDDHA
7 S&a&)1 e"ka5-nan Be()m ka5-n + Ka5-n + Jan!a + D)!a 23
/ A(ama&
R)ma,
a# Ja(an KRAKATAU NO 1. A+B
6# Ke()"a,an + De1a PULO BRA7AN BENGKEL BARU
8# Ke8ama&an MEDAN TIMUR
!# Ka6)a&en + K'&a MEDAN
e# P"'-n1- SUMATERA UTARA
9# K'!e P'1 202%.
. Ke&e"angan
Ba!an
a# T-ngg- :8m3 170 ;M
6# Be"a& 6a!an :kg3 70 KG
8# Ram6)& HITAM
!# Ben&)k M)ka O<AL
e# Wa"na K)(-& KUNING LANGSAT
9# ;-"- = 8-"- k,a1 $
g# ;a8a& &)6), $
10 Kegema"an :H'66>3 MEMBA;A DAN BERENANG
23 8'"e& >ang &-!ak e"()
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO. TINGKAT
NAMA
PENDIDIKAN
JURUSAN
STTB IJA!A"
TANDA LULUS
TA"UN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLA"DIREKTUR
DEKANPROMOTOR
1 2 % * 0 4 7
1# SD SD
METHODIST$%
MEDAN
$ **+I00+PP+1... MEDAN WONG KHIE KIOEN
2# SLTP SLTP
METHODIST$%
MEDAN
$ *20+0.+K+2002 MEDAN ;HEN 7UN ?AK
%# SLTA SMU SUTOMO$
1 MEDAN
ILMU
PENGETA
HUAN
ALAM
:IPA3
/00+202#A+DISDIK
$SU+2000
MEDAN EMM7 GANI@ BS;
*# D#I ONE 7EAR
DIPLOMA
;OURSE
ENGLISH
BAHASA
INGGRIS
D+1/7+0/ MEDAN DR# LEINI LEE@ MA
0# D#II $ $ $ $ $
4# D#III+AKADEMI $ $ $ $ $
7# D#I< $ $ $ $ $
/# S#1 ?K$UMI :UNI<#
METHODIST
INDONESIA3
KEDOKTE
RAN
1%4+?K$UMI+0. MEDAN DR#HOPHOPTUA
SIAHAAN@ DA?K
.# S#2 $ $ $ $ $
10# S#% $ $ $ $ $
11# Se1-a(-1 I $ $ $ $ $
12# Se1-a(-1 II $ $ $ $ $
1%# P"'9e1-
DOKTER
UMUM
?K$UMI :UNI<#
METHODIST
INDONESIA3
KEDOKTE
RAN
UMUM
0.2+PD+?K$
UMI+11
MEDAN DR#HOPHOPTUA
SIAHAAN@ DA?K
#. Kur$u$ La%i&an di Dalam dan di Luar Negeri
NO. NAMA KURSUS
LATI"AN
LAMAN'A
TGLBLNT"N
S.D.
TGLBLNT"N
IJASA" TANDA
LULUS SURAT
KETERANGAN
TA"UN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 % * 0 4
1# PERTOLONGAN
PERTAMA KESIAGAAN
MENGHADAPI
BEN;ANA
. JUL7 200/ 200/ MEDAN $
2# PELATIHAN RJPO@ AB;@
DAN PEMASANGAN
NGT A LARINGOSKOPI
1/ OKTOBER
200/
200/ MEDAN $
%# PELATIHAN
BAD<AN;ED
;ARDIA; LI?E
SUPPORT :A;LS3C
1$% OKTOBER
2012
2012 MEDAN $
*#
PELATIHAN
BAD<AN;ED TRAUMA
LI?E SUPPORT
:ATLS3C@
10$17
?EBRUARI 201%
201% MEDAN $
0#
WORKSHOP
BSTANDAR
AKREDITASI RUMAH
SAKIT <ERSI 2012C
11$12 APRIL
201%
201% MEDAN $
4#
WORKSHOP
BAKREDITASI RUMAH
SAKIT :<ERSI 20123
KHUSUS UNTUK
DIREKTUR RS DAN
KETUA TIM
AKREDITASI RSC
2. MEI 201% 201% MEDAN $
III. RI(A'AT PEKERJAAN
1. Ri)a*a% ke+angka%an g,l,ngan ruang +engga-ian
NO. PANGKAT
GOL. RUANG
PENGGAJIA
N
BERLAKU
TMT
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PERATURAN
'ANG
DIJADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 % * 0 4 7
$ $ $ $ $ $ $ $
$
#. Pengalaman Ja.a%an Peker-aan
NO. JABATAN PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI
GOL. RUANG
PENGGAJIA
N
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 % * 0 4 7 /
1# ASISTEN DOSEN
DEP#ANATOMI ?K$UMI
:UNI<#METHODIST
INDONESIA3
2004$200. $ $ $
$ $
2# DOKTER JAGA RSU
MARTHA ?RISKA
BRA7AN MEDAN
NO<EMBER
2011$
AGUSTUS
2012
$ $ $
$ $
%# DOKTER
PENANGGGUNG JAWAB
BALAI PENGOBATAN
ROTAR7 ;LUB MEDAN
DELI DENGAN
7P#ISKANDAR MUDA
?EBRUARI
2012 =
AGUSTUS
2012
$ $ $
$ $
*# MEMBUKA PRAKTEK
UMUM
APRIL 2012 =
DESEMBER
2012
$ $ $ $ $
0# KEPALA IGD@
KOORDINATOR RAWAT
JALAN@ DOKTER JAGA@
ANGGOTA TIM
PEMERIKSAAN K%RS@
KETUA POKJA
AKREDITASI BIDANG
APK@ KETUA SUB
KOMITE REKAM MEDIS
RSU MARTHA ?RISKA
AGUSTUS
2012 =
?EBRUARI
201%
$ $ $ $ $
4# KOORDINATOR RAWAT
INAP@ SEKRETARIS
KOMITE MEDIS@ WAKIL
KETUA TIM
AKREDITASI@ KETUA
SUB KOMITE REKAM
MEDIS@ DOKTER
RUANGAN@ KETUA
POKJA AKREDITASI
BIDANG PP@
KOORDINATOR
PELAPORAN A
PENGGERAK TPM$KPRS@
ANGGOTA TIM
MEDI;AL ;HE;K$UP@
K%RS DAN TIM
PENGENDALI
PROTOKOL TERAPI RSU#
MARTHA ?RISKA
?EBRUARI
201% $
AGUSTUS
201%
$ $ $ $ $
4# DOKTER JAGA RSU
MARTHA ?RISKA
AGUSTUS
201% =
SEKARANG
$ $ $ $ $
7# KORDINATOR BIDANG
PELA7ANAN
KESEHATAN 7A7ASAN
SUR7A KEBENARAN
INTERNATIONAL :7SKI3
NO<EMBER
201% =
SEKARANG
$ $ $ $ $
I/. TANDA JASA PENG"ARGAAN
NO. NAMA BINTANG SAT'A
LEN0ANA PENG"ARGAAN
TA"UN
PEROLE"AN
NAMA NEGARA INSTANSI 'ANG MEMBERI
1 2 % *
1# PIAGAM PENGHARGAAN
B?INALIST RESEAR;H PAPER AND
POSTER ;OMPETITIONC
200/ ?K$UI :UNI<ERSITAS INDONESIA3
2# PIAGAM PENGHARGAAN BPERAN
SERTA DALAM LOMBA KAR7A
TULIS ILMIAHC PADA
PERINGATAN HARI GINJAL
SEDUNIA KE$%
200/ MAS7ARAKAT KESEHATAN GINJAL MEDAN
%# BEASISWA KERJASAMA ?K$UMI
DAN BANK BRI
200/ ?K$UMI :UNI<ERSITAS METHODIST INDONESIA3
MEDAN
*# PIAGAM DAN PLAKAT
PENGHARGAAN BJUARA I
MAHASISWA BERPRESTASI
PERGURUAN TINGGI SWASTA
TINGKAT KOPERTIS WILA7AH$I
:NAD$SUMUT3C
200. KOPERTIS WILA7AH$I :NANGGROE A;EH
DARUSSALAM = SUMATERA UTARA3
0#
PIAGAM DAN PLAKAT
PENGHARGAAN BMAHASISWA
BERPRESTASI TINGKAT
NASIONAL :SELURUH
INDONESIA3C
200. DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA@ JAKARTA
4# PLAKAT PENGHARGAAN
BLULUSAN TERBAIKC S$1
SARJANA KEDOKTERAN
PREDIKAT SANGAT MEMUASKAN
:IPK D %@043
200. ?K$UMI :UNI<ERSITAS METHODIST INDONESIA3
MEDAN
7# PIAGAM DAN PLAKAT
PENGHARGAAN BLULUSAN
TERBAIKC PRO?ESI DOKTER
UMUM PREDIKAT SANGAT
MEMUASKAN :IPK D %@0.3
2011 ?K$UMI :UNI<ERSITAS METHODIST INDONESIA3
MEDAN
/# PIAGAM PENGHARGAAN ATAS
BPARTISIPASI DALAM BAKTI
SOSIAL DONOR DARAH@
PEMERIKSAAN GIGI DAN
PELANTIKAN MAJELIS AGAMA
KHONGHU;U INDONESIA
2012 MAJELIS AGAMA KHONGHU;U INDONESIA =
MEDAN UTARA
.# PIAGAM PERHARGAAN SEBAGAI
PESERTA BPEMANTAPAN SISTEM
PENANGGULANGAN GAWAT
DARURAT TERPADU :SPGDT3C
2012 DINKES PRO<INSI SUMATERA UTARA
.# PIAGAM PENGHARGAAN ATAS
PARTISIPASI DALAM BAKTI
SOSIAL DI DESA LIANG
PEMATANG@ KE;AMATAN
TANJUNG MUDA HULU@
KABUPATEN DELI SERDANG@
SUMATERA UTARA
201% MITOS :MEMILIKI INISIATI? SOSIAL3@ MEDAN
10# PIAGAM PENGHARGAAN ATAS
PARTISIPASI DALAM BAKTI
SOSIAL HARI DISABILITAS
INTERNATIONAL :HDI3
201% PANITIA NASIONAL KEMENTERIAN SOSIAL
:KEMENSOS3 RI@ GEDUNG ANEKA BHAKTI
KEMENSOS RI@ JAKARTA#
11# PIAGAM PENGHARGAAN DARI
ATAS PARTISIPASI DALAM BAKTI
SOSIAL KORBAN BEN;ANA
ALAM GUNUNG SINABUNG
201% PERKUMPULAN PERSAUDARAAN BRASTAGI
SEJAHTERA :PPBS3@ TANAH KARO $ SUMATERA
UTARA
/. PENGALAMAN KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI
NO. N E G A R A TUJUAN KUNJUNGAN LAMAN'A 'ANG MEMBIA'AI
1 2 % * 0
1# MALA7SIA MENGHADIRI A;ARA WISUDA ADIK
KANDUNG
2. OKTOBER
2012 = *
NO<EMBER
2012 :4 HARI3
PRIBADI
2# SINGAPURA WISATA * NO<EMBER
2012 $ .
NO<EMBER
2012 :4 HARI3
PRIBADI
/I. KETERANGAN KELUARGA
1. I$%eri Suami
NO. N A M A
TEMPAT
LA"IR
TANGGAL
LA"IR
TANGGAL
NIKA"
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 % * 0 4 7
$ $ $ $ $ $ $
#. A n a k
NO. N A M A
JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LA"IR
TANGGAL
LA"IR
SEKOLA"
PEKERJAAN
KETERANGAN
1 2 % * 0 4 7
$ $ $ $ $ $
$
1. Ba+ak dan I.u Kandung
NO. N A M A
TANGGAL LA"IR
UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 % * 0
1# WINARNO GUNADI
:ALMARHUM3
12 AGUSTUS 1.00 $ $
2# KHOW HUI IM 20 ?EBRUARI 1.41 +
02 TAHUN
WIRASWASTA $
2. Ba+ak dan I.u Mer%ua
NO. N A M A
TANGGAL LA"IR
UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 % * 0
$ $ $ $ $
3. Saudara Kandung
NO. N A M A
TANGGAL LA"IR
UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 % * 0
1# ;HANDRA
WINARNO GUNADI
2% APRIL 1./% + %0
TAHUN
KAR7AWAN
SWASTA
ABANG KANDUNG
2# JULIANA WINARNO
GUNADI
%1 JUL7 1./* +2.
TAHUN
KAR7AWATI
SWASTA
KAKAK KANDUNG
%# KEL<IN 10 MEI 1..1 + 22
TAHUN
KAR7AWAN
SWASTA
ADIK LAKIELAKI KANDUNG
/II. KETERANGAN ORGANISASI
1. Sema$a Mengiku%i Pendidikan +ada SLTA ke .a)a&
NO.
NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TA"UN
SD TA"UN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 % * 0 4
$ $ $ $ $
$
#. Sema$a Mengiku%i Pendidikan +ada Perguruan Tinggi
NO.
NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TA"UN
S.D. TA"UN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 % * 0 4
1# BADAN EKSEKUTI?
MAHASISWA :BEM3
?K$UMI :UNI<#
METHODIST
INDONESIA3
ANGGOTA 200/$200. ?K$UMI :UNI<#
METHODIST
INDONESIA3
MEDAN
NANDA P
SIHOMBING
1. Se$uda& Sele$ai Pendidikan dan a%au Selama Men-adi Pega)ai
NO. NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TA"UN
S.D. TA"UN
TEMPAT NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 % * 0 4
1# IKATAN DOKTER
INDONESIA :IDI3
;ABANG MEDAN
ANGGOTA JANUARI 2012
SAMPAI
SEKARANG
MEDAN
DR# RAMLAN
SITOMPUL@
SP#THT$KL
2# PERHIMPUNAN
DOKTER UMUM
INDONESIA :PDUI3
;ABANG
SUMATERA UTARA
ANGGOTA ?EBRUARI 2012
SAMPAI
SEKARANG
MEDAN
DR#
ALMA7;ANO
GINTING@
MKES
%# JAMINAN SOSIAL
TENAGA KERJA
:JAMSOSTEK3
;ABANG MEDAN
PESERTA NO<EMBER
2012 SAMPAI
AGUSTUS 201%
MEDAN DRS#
PANGARAPEN
SINULINGGA@
MM
/III. KETERANGAN LAIN 4 LAIN
NO.
NAMA KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 * 0 4
1#
KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
?AISAL#?#NAPITUPU
LU@ S#-K
NO#SK;K+7ANMAS
+%2#70/+FII+201%+SAT
INTELKAM
27 DESEMBER
201%
2# KETERANGAN BERBADAN SEHAT
DR#
NO#7M#0102#4022/%
+<II+201%
14 JANUARI 201*
%#
KETERANGAN LAIN 7ANG DIANGGAP PERLU :
A# ?OTOKOPI STR : PRO?# DR# HARD7ANTO SOEBONO@ DR# SP# KK G NO#1211100112124%07 G % JANUARI
2012
B# SURAT REKOMENDASI IDI : DR# RAMLAN SITOMPUL@ SP# THT$KL G NO#701+02+*%41+0201+IDI$;M+I+1* G
2 JANUARI 201*
;# SURAT PENUNDAAN PTT : DR R#R# SITI HATATI SURJANTINI@ M#Ke1 G NO#**0#/00+%*0+I+201* G 1%
JANUARI 201*
Dem-k-an !a9&a" "-5a>a& ,-!) -n- 1a>a 6)a& !engan 1e1)ngg),n>a !an aa6-(a !- kem)!-an ,a"- &e"!aa&
ke&e"angan >ang &-!ak 6ena" 1a>a 6e"1e!-a !-&)n&)& !- m)ka enga!-(an 1e"&a 6e"1e!-a mene"-ma 1ega(a
&-n!akan >ang !-am6-( '(e, eme"-n&a,#
MEDAN @ 14 JANUARI 201*
7ang mem6)a&@
:!"# ERIK WINARNO3
PER"ATIAN 5
1# Ha")1 !-ke&-k mengg)nakan k'm)&e"#
2# Aa6-(a k'('m a&a) 6a"-1 >ang !-1e!-akan !-"a1a ma1-, k)"ang@ !-e"6'(e,kan )n&)k !-&am6a,#