Iwantoro-201120401011054

Summary of database Clue and cue Problem

list
Initial
diagnosis
Planning
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Ny.S 70 th

Anamnesa:
Ku: Sesak
RPS :
pasien datang dengan
keluhan sesak sejak 3
minggu. Sesak terus-terusan,
tidak berkurang dengan
istitahat dan dibuat gerak
tambah sesak. Batuk
berdahak (+) warna putih
kental 3 minggu yang lalu,
batuk berdarah (-). Batuk dan
sesak kambuh-kambuhan
sejak 2 tahun yang lalu.
Panas (-), mual (-), muntah (-
). BAK/BAB (+ ) biasa.
Makan (+) minum (+) biasa.
Berat badan turun
RPD: PPOK tidak rutin
kontrol
Riwayat sosial rokok (+)
Pmx Fisik:
KU tampak sesak GCS 456
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/mnt
Tn.S, 70 th
Dyspneu
Cough produktif
RPD PPOK
Riw sos rokok
BB
KU tampak sesak
RR 30 x/mnt
Paru: sonor sonor
Redup Redup
Redup Redup

Rh- +
- +
- +
whz - -
- -
- -


1.-Sesak
-Batuk
kronis


















1.1
PPOK
1.2 Asma
Bronkiale























Thorax PA
DL (hb,
leukosit)
Tes faal paru
BGA
Uji provokasi
bronkus




















- MRS
- O2 nasal kanul
1-2 ltr/mnt
(jika sesak)
-Infus NS drip
amynophyllin 13
cc 20 tpm
-Inj Ranitidin
2X1 A
-Inj Cefotaxim
3X1A
Nebul
salbutamol 3X1
+iprotropium
bromida 3X1
- Ambroxal 3X1
-Chest fisio
terapi




- Keluhan
- Vital sign
- Respon
terapi
- Efek
samping
obat
- Evaluasi
faal paru







- Informasi pada
pasien &
keluarga ttg
penyakit pasien
Pemeriksaan
penunjang yg
akan dilakukan
- Stop merokok
- Menjaga
kebersihan
lingkungan
maupun diri
- Makan makanan
bergizi
- Penyesuaian
keterbatasan
aktivitas
- Olahraga ringan

Iwantoro-201120401011054

RR : 30x/mnt
S : 37,2
o
C
Kepala: A/I/C/D -/-/-/+
Leher: KGB membesar (-),
nyeri tekan (-), trakea simetris
Paru:
Gerakan dinding dada
simetris
Retraksi otot pernapasan (-
)
sonor sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor

A Ekspirasi memanjang

Rh - +
- +
- +

whz - -
- -








































Iwantoro-201120401011054

- -

Jantung: S1S2 tunggal
Abdomen:
Supel, flat
BU(+) N
Hepar dan Lien tidak
teraba
Nyeri tekan (-)
Ekstremitas:
Hangat + +
+ +
Edema - -
- -