Etiologi dan hasil dari Cardioembolic Stroke

di usia dewasa muda di Yunani

Pendahuluan :
Cardioembolism adalah penyebab paling sering stroke iskemik di Yunani. Namun, data
mengenai subtipe stroke ini di dewasa muda dari Yunani dan kawasan Mediterania Timur
langka

Metode :
Kami bertujuan untuk menentukan sumber emboli dan mengevaluasi hasil dalam sampel muda
Yunani pasien dengan stroke iskemik etiologi cardioembolic. Serangkaian 245 Yunani pasien
dengan iskemik stroke di usia hingga 45 tahun dipilih dari serangkaian berturut-turut 2820
pertama kalinya pasien stroke
mengakui ke Departemen kami selama periode Januari 1998 hingga Desember 2008

Hasil :
Cardioembolism didiagnosis di 45 kasus (18.4%). Hampir setengah dari kasus (48,9%) yang
dihubungkan kongenital anomali dari interatrial septum, termasuk 13 kasus paten foramen
ovale (28.9%), 7 kasus septum atrium aneurisma (15.6%), dan 1 kasus dengan kedua Cacat
(2,2%). Mayoritas stroke dalam pasien muda kami kolektif yang terkait dengan sumber-sumber
media-risiko emboli, sementara sumber-sumber yang berisiko tinggi, yaitu dilated
cardiomyopathy, fibrilasi atrium dan lesi ventrikel kiri akinetic, ditemukan di hanya 33,3%.
Keseluruhan probabilitas kelangsungan hidup 10 tahun adalah 89,4% (95% confidence interval
79.4-99.4), sedangkan probabilitas dari peristiwa vaskular komposit baru adalah 14.3% (95%
confidence interval 2.3-26,3) selama periode yang sama. Hasil klinis secara umum sangat baik,
karena menunjukkan mayoritas pasien (82,2%) ada halangan yang signifikan pada tindak lanjut.

Kesimpulan :
Negara-negara Barat lainnya, tampaknya bahwa kelainan atrioseptal dimainkan penting peran
sebagai penyebab cardioembolism pada populasi Yunani muda, sedangkan fibrilasi atrium dan
besar lainnya sumber-sumber cardioembolic tampaknya minor relevansi dibandingkan dengan
stroke pada pasien usia lanjut.

Stroke iskemik di dewasa muda berusia sampai untuk 45 tahun dianggap sebagai
relative langka. Mereka account untuk sekitar 1% dari semua stroke di community1, 2 dan
sampai dengan 12% di khusus centers.3 tersier Dibandingkan dengan populasi lansia stroke,
stroke dalam kaum muda di negara-negara Barat ditandai dengan berbeda etiologi spektrum,
dimana arteri pembedahan, procoagulant Serikat, bebas-menurunkan arteriopathies dan
kardiogenik emboli tampak memainkan role.4,5 kunci Namun, kemarin bukti menunjukkan
perbedaan ras dan etnis mengenai faktor-faktor risiko stroke dan subtipe antara pasien sirosis.6
muda Cardioembolic stroke merupakan salah satu stroke iskemik utama subtipe
didokumentasikan pada orang tua di seluruh dunia.

Cardioembolism tampaknya menjadi yang paling sering menyebabkan infark otak di
Yunani dan fibrilasi atrium dianggap sebagai yang paling sumber penting otak embolism.
Namun, data mengenai iskemia serebral di dewasa muda di Yunani dan dalam Timur
Mediterania daerah langka, di khususnya berkenaan dengan cardioembolic stroke dalam
kelompok usia di bawah-45. Oleh karena itu, Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
menentukan sumber emboli dan untuk mengevaluasi hasil dalam sampel muda Yunani
penderita stroke iskemik etiologi cardioembolic
Metode
Pasien dengan iskemik stroke di usia hingga 45 tahundipilih dari serangkaian berturut
2820 pertama pernah pasien stroke yang mengaku Departemen kami selama
periode Januari 1998 hingga Desember 2008. Pasiendata prospektif dikumpulkan dan didokume
ntasikan dalam database digitalisasi hasil Stroke Athena Proyek, yang dimulai pada tahun
1998 sebagai suatumodifikasi kamisebelumnya registry strokedan berfokus terutama pada awal
dan data hasil jangka panjang

Diagnostik evaluasi
Iskemia serebral didirikan dalam semua kasus dengan cara
dari computed tomography (CT) atau resonansimagnetik Imaging (MRI).
Luas jantung diagnostik yangdilakukan untuk mengidentifikasi sumber jantung embolism (CSE)
pada pasien dengan dicurigaicardioembolicstroke. Untuk mengevaluasi penyakit kardiovaskular
memungkinkan,
Sejarah rinci pasien didokumentasikan dan
pemeriksaan klinis dilakukan pada penerimaan. Dalam
Selain itu, semua pasien menjalani CT otak, stan-
Elektrokardiografi dard (ECG) dan dada X-ray pada
pendaftaran. Berdasarkan protokol kami diagnostik,dalam kasus
mana pemeriksaan awal tetap dapat disimpulkan,
langkah berikutnya dari pemeriksaan penunjang diagnostik termasuk sono-
grafis evaluasi arteri serviks, serta
transthoracic ekokardiografi. Dalam kasus yang tidak
penyebab spesifik dari stroke dan terutama tidak CSEyang
belum teridentifikasi, transesophageal ekokardiografidan
24 jam EKG Holter pemantauan yang Selain itu
dilakukan. Dalam beberapa kasus, serebral Angiografiadalah
digunakan untuk mengecualikan stenosis dan/atauulserasi utama
arteri di ipsilateral untuk penanganan pasien yangmengalami besar-kapal pasokan
atau penyakit arteri intrakranial

Kriteria diagnostik
Stroke asal cardioembolic adalah didiagnosismengikuti-
ing Trial Org 10172 stroke iskemik akut
Kriteria perawatan (roti panggang) ketika tinggi atausaya-
CSE Dium-risiko diidentifikasi dalam ketiadaan salah
lain stoke etiologi.
Fibrilasi atrium atau sakit si-
NUS sindrom, mekanik katup palsu, mitral
stenosis katup dengan fibrilasi atrium, hari myocar-
Dial infark dalam 4 minggu sebelumnya, aneur-
ysms atau segmen akinetic dari dinding ventrikel kiri,
kiri Atrium atau ventrikel mural trombus, idiopatik
Dilated cardiomyopathy, Endokarditis bakteri dan
Atrium myxoma dianggap sebagai CSE berisiko tinggi.Inter-
atrioseptal dinding kelainan, seperti foramen paten
ovale (PFO) dan/atau aneurisma septum atrium (ASA), yang paling penting media-risiko CSE
Faktor risiko dan hasil parameter
Faktor risiko stroke tradisional, seperti arteri di hiper-
ketegangan, fibrilasi atrium, diabetes melitus, hiper-
cholesterolemia, Rokok Merokok, jantung koroner
penyakit, gagal jantung, penyalahgunaan alkohol, danpositif
Riwayat Keluarga penyakit jantung iskemik dan stroke
tercatat berdasarkan kami ditetapkan sebelumnya
kriteria.
7
Selain Skandinavia Stroke skala,
yang awalnya diterapkan di Athena Stroke Reg-
istry,
7
National Institute of Health digunakan
dan sekarang diaplikasikan pada Stroke skala Skor(NIHSS)
untuk menilai tingkat keparahan neurologis padapenerimaan
dan pada semua pasien yang terdaftar di Athena
Stroke hasil proyek.
9
Pasien yang secara teratur
diikuti, setidaknya sekali setiap tahunnya, oleh keduapenulis
dalam pengaturan kami departemen Klinik rawat.
Selama kunjungan tindak lanjut, hasil berikut
data yang tercatat: kematian secara keseluruhan danpenyebab
kematian, Cacat klinis dan komposit cardiovascu-
peristiwa-peristiwa Lar (berulang stroke, barumelaluinya isch-
rinci tentang penyakit jantung, penyakit vaskularperifer akut,
kematian mendadak). Handicap klinis dinilaimenggunakan
Skor Rankin skala dimodifikasi (mRS kisaran 0-5, 0 =
sepenuhnya independen untuk 5 = bergantungsepenuhnya)

Analisis Statistik
Data yang kontinu disajikan sebagai berarti SD dan
kategoris data sebagai persentase. Kaplan-Meier
Produk batas metode digunakan untukmemperkirakan prob-
kemampuan untuk bertahan hidup dan kompositkardiovaskular
peristiwa-peristiwa di 10 tahun setelah acara indeks.

Hasil
Dari seri kami dari 2820 berturut-turut pertama kalinya stroke
pasien, total 245 (8.7%) yang berusia sampai dengan45
tahun pada saat onset gejala (Usia rata-rata 35,3
6.7 tahun; kisaran: 17-45 tahun) dan dengan demikianterdaftar
dalam studi ini. Cardioembolic stroke didiagnosis di
45 kasus (18.4%). Laki-laki (62,2%) kalah jumlah fe-
Laki-laki. Evaluasi jantung ekstensif dilakukan
selama rawat inap, termasuk ECG dan transtho-
Racic ekokardiografi dalam semua kasus,transesophageal
ekokardiografi 27 (60%) dan Holter 24 jam
pemantauan pada 12 pasien (26,7%). Selain itu, otak
pencitraan studi (CT atau MRI) dan USG arteri serviks dilakukan pada semua studi pasien.
CSE disarankan oleh sejarah yang didokumentasikanoleh
penyakit jantung di 15 kasus (33,3%) dan akhirnyamem-
tegas oleh ECG dan transthoracic ekokardiografi
dalam kasus 5 dan 10, masing-masing. Dua pasien(4.4%)
diidentifikasi sebagai memiliki CSE menggunakanHolter 24 jam
pemantauan, sementara lebih lanjut 7 (15.6%) dan 21(46.7%)
kasus dikonfirmasi melalui transthoracic dan
ekokardiografi transesophageal, masing-masing. An-
ticoagulation diterapkan pada 41,5% dari semuapasien,
sedangkan sisanya diperlakukan dengan agenantiplatelet.
Total 11 pasien menjalani penutupan PFO ASA,
Sementara dua pasien dengan dilatedcardiomyopathy-PBB mengam -
transplantasi jantung Derwent (satu berhasil, salah satu
mati dalam waktu satu bulan).

Faktor risiko dan jantung sumber emboli
Yang paling umum didokumentasikan faktor risiko ini
kelompok pasien stroke muda cardioembolic yang
aktif Merokok (46.7%), dyslipidemia (20%), Atrium
fibrilasi (20%), dilated cardiomyopathy (17,8%),
penyakit katup jantung (13,3%) dan infark miokardinfarc-
tion (11,1%). Hipertensi hadir hanya 2,2%
dan diabetes pada 6,7% dari semua pasien, sementarasebelumnya
serangan iskemik transient dilaporkan pada 6,7% darisemua
kasus. Jantung sumber emboli otak, sebagaidiidentifikasi
oleh kami diagnostik pemeriksaan, disajikan dalamtabel 1.
Kongenital anomali dari interatrial septum yang
sumber-sumber paling sering cardioembolism (48,9%),
diikuti oleh dinding miokard kelainan (26,7%).
Dilated cardiomyopathy adalah bertanggung jawabuntuk 8 (17,8%)
kasus cardioembolic stroke. Penyakit katup jantung
(13,3%) dan fibrilasi atrium (11,1%) fre kurang -
quent sumber emboli dalam kelompok kami muda
pasien. CSE mungkin lebih dari satu ditemukan di
enam pasien. Perlu dicatat bahwa, menurut
Roti panggang kriteria untuk risiko stratifikasi CSE,cardio-
stroke emboli adalah dikaitkan dengan media-risiko
CSE dalam sebagian besar kasus (67%) (Tabel 1).

Keparahan stroke dan hasil
Dalam hal stroke keparahan, pasien kami menderitarelatif-
Stroke ringan ly, sebagai dinilai pada penerimaan olehNIHSS
Skor (kisaran: 0-24). Lebih dari setengah dari mereka(53.3%)
mengalami defisit neurologis ringan (NIHSS 0-3).Moder-
makan (NIHSS 4-9) atau gangguan neurologis berat
(NIHSS 10) telah didokumentasikan 33,3% dan 13.3%
Semua kasus dengan cardioembolic stroke, masing-masing. The
mayoritas pasien yang meningkat selama rawat inap.


Hasil awal dan akhir stroke disajikan dalam
Tabel 2. Hanya satu kematian yang terjadi selamahospitaliza-
tion. Seorang pria dengan dikenal dilatedcardiomyopathy dan
Skor NIHSS penerimaan 24 meninggal 10 hari setelah
timbulnya Stroke karena edema otak besar. Dipembuangan
mayoritas pasien (71.1%) telah tidak ada atau hanyasedikit
Cacat (mRS Skor 0-1), sedangkan moderat (mRS
2-3) atau parah Cacat (mRS 4-5) telahdidokumentasikan di
20% dan 6,7%, masing-masing. Setelah rumah sakit,
selama periode tindak lanjut (Durasi rata-ratameningkat 54,9
bulan, berkisar 1-120 bulan) tiga lebih lanjut pasien
meninggal. Dilated cardiomyopathy adalah penyebabcardi-
oembolism dalam semua tiga kasus. Salah satu pasien
meninggal setelah transplantasi jantung dalam bulanpertama
setelah stroke. Stroke berat satu bulan setelahberulang
keluar rumah sakit adalah penyebab kematian yangkedua
kasus. Kematian terakhir terjadi 33 bulan setelahcardio-
stroke emboli, sebagai akibat dari dilatedcardiomyopathy
karena edema paru akut. 10-tahun kelangsungan hidup
tingkat adalah 89,4% (95% confidence interval, CI79.4-
99.4%) untuk seluruh kelompok pasien dan 52.5%(95%
CI 12,5-92.5%) untuk pasien dengan melebarcardiomyo -
pathy. Lima lebih lanjut vaskular acara tercatat
selama tindak lanjut: 3 coretan berulang dan 2 myocar -
Dial infarctions. Keseluruhan tingkat komposit vaskular
acara adalah 14.3% (95% CI 2.3-26,3). Namun,
hasil klinis secara umum sangat baik, sejak 82,2%
populasi pasien yang independen
Setiap jenis bantuan dan dukungan dalam kegiatansehari-hari
(mRS 0-1) pada saat kunjungan tindak lanjut terakhir


Diskusi

Cardioembolism diidentifikasi sebagai penyebab strokedalam
18.4% kami muda iskemik stroke pasien. Menurut
Hasil studi sebelumnya memeriksa iskemik
subtipe stroke di kalangan lansia Yunani pasien, cardi-
oembolic stroke 27.8-32,1% dari semua cere-
bral infarctions.
2,7
Mayoritas ini stroke (65%)
telah dikaitkan kepada fibrilasi atrium. Dibandingkandengan remaja
subjek, tampaknya bahwa cardioembolism di Yunaniadalah
agak kurang sering menyebabkan stroke di kalanganpasien
berusia kurang dari 45 tahun. Perlu dicatat bahwa,dalam hal ini
subgrup tertentu, hanya 11.1% dari kasus yangetiologi-
Cally terkait dengan fibrilasi atrium, sedangkan hampirsetengah dari
Semua stroke terjadi pada substrat dari bawaan Atrium
Cacat septum. Temuan ini menunjukkan benar-benarberbeda
etiologi spektrum cardioembolism untuk muda dan tua
Pasien stroke Yunani.
Menurut rumah sakit sebelumnya - dan populasi-
Berdasarkan studi dari berbagai negara di Eropa, Asia
dan Amerika-yang tidak, bagaimanapun, Semuamengklasifikasikan stroke
TOAST kriteria berikut kejadian cardi -
oembolism berkisar antara 14.0% dan 32,7%.
3,5,6,11-17

Tingkat didokumentasikan cardioembolism dalam duapenelitian
dari Iran dan Tunisia yang jauh lebih tinggi; keduanya
stroke cardioembolic dilaporkan sebagai yang palingsering
subtipe stroke antara orang-orang muda denganrematik
penyakit katup jantung dan katup palsu.
18,19
Hanya
Satu studi melaporkan tingkat yang sangat rendahcardioem-
bolic stroke sebesar 5,1%.
4
Perbedaan ini mungkin juga
dijelaskan oleh fakta bahwa, menurut studi kedua
protokol, pasien dengan terisolasi rendah risikocardiopathies
PFO dan interatrioseptal aneurisma diklasifikasikandalam
kelompok stroke dari etiologi yang belum ditentukan.


Mengenai mendasari jantung patologi memimpin-
ing untuk emboli otak kardiogenik, kami menemukanbahwa
hampir setengah dari semua kasus kami (48,9%) yangdihubungkan
kerusakan bawaan interatrioseptal, yaitu PFO
dan ASA. Hasil ini sebanding dengan orang-orang dari
muda Swedia (51,3%) dan Finlandia (46%) stroke pa-
tients.
11,17
Paradoks emboli pada substrat PFO
juga ditemukan sebagai penyebab paling sering cardi-
oembolic stroke menurut hasil dua studi
dari Amerika Serikat, yang dievaluasi muda Amerihitam-
kaleng dan muda Amerika Utara Eropa -
cestry.
5,13
Namun, persentase melaporkan (27.3%
dan 20,3%, masing-masing) itu secara signifikan lebih rendah daripada
orang-orang yang didokumentasikan dalam studikedua Skandinavia
11,17

dan pada penduduk Yunani. Di sisi lain,
serangkaian studi dari Asia dan kurang berkembang
atau negara-negara berkembang menunjukkandominasi jelas
penyakit jantung rematik, katup palsu dan mitral
prolaps katup sebagai penyebab otak kardiogenikembo-
lism,
12,16,18-20
menyarankan spektrum etiologi yang berbeda
dari cardioembolism untuk negara-negara Barat.Perubahan
pola cardiomyopathies infektif dan rematik
mungkin juga menjelaskan perbedaan ini antara lebihdan
negara-negara berkembang.
21
Namun, dengan pengecualian
hanya satu studi dari India,
6
mana 83.3% dari semua
cardioembolic stroke yang berkaitan dengan sumberutama
cardioembolism, itu harus dicatat bahwa dalam semuaSungai-
disebutkan studi, hampir setengah, jika tidak sebagian besar,
cardioembolic stroke adalah dikaitkan dengan resiko menengah
sumber emboli.
Fakta bahwa beberapa studi dari berbeda, meskipun
negara-negara berkembang, menunjukkaninteratrioseptal Cacat
sebagai penyebab paling sering cardioembolic
stroke pada pasien muda menunjukkan bahwa secara teoritis
menurut kriteria TOAST menengah-risiko sourc -
es emboli berada dalam kenyataan yang dihubungkandengan hampir
setengah dari seperti stroke pada pasien yang lebih muda dari 45. Itu
oleh karena itu, mungkin, menjadi bahan perdebatanApakah
interatrioseptal cacat harus benar-benardipertimbangkan
sebagai sumber media-risiko cardioembolism dalammuda
orang dewasa, atau apakah 'tradisional' roti panggangclassifica -
tion risiko tinggi dan menengah sumber cardioem-
bolism kebutuhan Tinjauan tertentu bagi usia inispesifik
subgrup.
Tabel 2. Keparahan stroke dan hasil pada pasien mudayang menderita cardioembolic stroke.
Jantung sumber emboli Total nomor stroke ringanindependen independen probabilitas probabil
itas
pasien tentang penerimaan di debit terakhir mengikutiberulang vaskular dari 10 tahun
(%) (%) atas peristiwa (%)
1
kelangsungan hidup
1
Semua kasus 45 53,3 71.1 82,2 14.3 89,4
Kelainan kongenital 22 45.5 63.8 90,9
Penyakit katup jantung 6 66,7 66,7 83.3
Kelainan miokard dinding 12 50.0 75.0 58.3
Aritmia 5 80.0 100.0 100.0
1
Diperkirakan oleh Kaplan-Meier batas metode. Hargasel-
sel yang kosong tidak dihitung karena jumlah kecilperistiwa.(Hellenik Journal of Cardiology) HJC
131
Cardioembolic Stroke dalam dewasa muda
Seseorang mungkin mempertanyakan apakah semakintinggi tingkat
PFO dan ASA di negara maju adalah benar, atau hanya
mencerminkan lebih baik dan lebih lengkap diagnostikpemeriksaan
dibandingkan dengan negara-negara berkembang.Pada
sisi lain, dengan hampir lengkap Pemberantasan
Endokarditis infektif dan rematik penyakit jantung
negara-negara Barat, terutama di Eropa,
21
tumbuh
pentingnya cacat bawaan septum atrium
sebagai penyebab stroke dalam dewasa mudadibenarkan. AC-
cording untuk temuan kami, keparahan stroke karena
PFO dan/atau ASA dianggap rendah. Hasil
Sangat baik, cacat tidak permanen, stroke re-
currence atau kematian dalam kelompok kami pasien.Namun,
pengaturan dari studi ini tidak memungkinkan conclu-
kandungan mengenai pengobatan (terapi medis atauPFO
penutupan).
Keseluruhan hasilnya dalam kelompok pasien inispesifik
secara mengejutkan baik. Probabilitas berulang vas-
acara cular adalah sangat rendah dan kemungkinan 10 tahun
kelangsungan hidup adalah hampir 90%. Pasien-pasienmuda dengan cardio-
emboli stroke karena fibrilasi atrium menunjukkanringan
defisit saraf dan kursus yang sangat baik
dibandingkan dengan orang tua, yang dikenal untukpres-
THT sindrom klinis yang lebih parah dan permanen
Cacat.
22
Sebaliknya, pasien dengan membesarnya cardiomy-
opathy memiliki prognosis terburuk, walaupunmenderita
ringan daripada stroke berat di penerimaan. Setengahdari
pasien kami dengan dilated cardiomyopathy meninggalselama
periode 10 tahun ini, meskipun perbaikan dalammengelola-
ment selama dekade terakhir.
23,24
Acak klinis
Studi membandingkan antithrombotics denganantikoagulan
untuk pencegahan stroke yang tidak tersedia saat ini dipa-
tients dengan dilated cardiomyopathy. Dalam sebuahklinis
percobaan (WATCH), pada pasien dengan gagaljantung, warfarin
adalah tidak lebih unggul sebagai


Singkatnya, tampaknya yang menyebabkan cardioem-
bolism dan hasil klinis di dewasa muda berbeda
secara signifikan dari mereka pada orang tua. Dalammengembangkan
negara-negara, dimana jantung infektif dan rematikdis-
memudahkan adalah jelas kecil penting saat ini, mem-
kelamin Cacat septum atrium, seperti PFO dan
ASA, tampaknya menjadi penyebab utamacardioembolic
stroke. Namun, terlepas dari negara asal,
Evaluasi cardiological rinci untuk mengecualikan
bahkan kecil sumber cardioembolism dijamin
ketika berhadapan dengan penderita stroke muda.Lebih lanjut
studi yang diperlukan untuk memverifikasipengamatan kami
dan mengevaluasi cardioembolic stroke di usia muda di
lebih detail.