- - -

--
- -
--
(O/ISi ofeh Dok f)
KepadaVth.OoKteryang merawatlmengobalL
!(ami mahanKesedlaan DokLeruntukmengisiSuralKelerangan DolderInjdengansebenamyasesual datayang adaaan yang OokterKetahUi Terlmakasih
Dati-dataPasien/AJmarhum/-ah
NamaPasienI AlmarhumI-ah : No. PaslenI Rekam Medls :
Tanggallahir1Umur
__1__1
I atau __tahun, Jeniskelamin oPria oWanita
AlamatPaslen
Pen):ebabMenlnggal
Keadaanyang menyebabkanmemnggal
Tempal meninggal
Tanggal&jammeninggai
JikaMenlnggal karena Penyakit
Sebabutamameninggal
Diagnosa penyakil
PenyebabDiagnosatersebut
Sejakkapan mul aldideritapenyakjltersetJul?
JlkaMeninggalkarena Kecelakaan
Mohonceri takankronologlskecelakaansecarasmgka!?
Apakah penyebab telladinya kecelakaandlsebabkanoleh
pengaruhalkohotI narkotlkaI obat-oba!anIlainnya ?
JlkaMeninggalkarena laIn
Mohonjelaskan
Apakah Salawathaalrpadawaktu menlnggalnya?
JlkaYA,
Keluhan &gelalagangguankesehatannyayangterakhfrsebelum la
meninggal?
Diagnosagangguankesehatannyayangterakhl(sebelum lamenlnggal
JlkanOAK,
Kapan Sejawat!erakhirmerawalPasjen 101 sebelum la
meninggal?
Riwal!!Peo):akit
Kapan pertamakali Paslen ini berkonsultasl danganSejawal?
Keluhan&gejalapenyakilI gangguankesehatan-nya
DiagnosaSejawatataspenyakitI gangguan kesehatan-nya
Apakah PasienIni menderitaI memiliki riwayalpenyaklt
yang berhubungan denganHyperterlSi, DM, Jantung,Paru-paru,
Kejlwaan.Bawaan,Narkotika, ?
Apakah penyebab kemalianPasien ini berhubungan dengan riwaya!
penyakltdlatas?
Mohonsebutkannama.alamatdokterl rumahsakiLyangSejawal
ketahul pemahdlkunlunglPasienInj
oPenyakit oKecelakaan oLamnya'
rnrnnlI I
I(tanggall bulanI !ahun),Jam .
cornI I I II
I (tanggallbulanI tahun)
OVA oTIDAl<
--.
moolI I
In(tanggallbulanIlahun)
I (tanggallbulanI tahun)
comI I I II
OVA on[)AK
Diagnose: Didenlasejak .
OVA oTlDAK
JlkaVA. Alasan
Denganini SayamenyatakanbahwaSayatetah membaca. mengertidan menjawabpertanyaant8Jsebutell atas dengan rengkap dan benar.
NamaDokter Spesiafisasi
AlamalDokterI RS No.Talepan I HP
Tampal&Tanggal Tandatangan Ookter CapRumah Saki!
PTAXA Mandlrlflnlll1d,,!Servlct!S
(unomo,"lieConi",
AMTowerIt.C)f, JI Prof.Or.501r;0,,"v 18.Kuning_"0Iy.
300;87891 000221 10057800 F.ma,lrustornef ,..a-mandin.co.id
HI!!Ad Office
AXATowerIt.9.Ji.Prof.Or.SarnoKav.18,KunlllgdnCily.Jakafta1.294 ,l ndoflf!5i;)
SKD- Death- Rov.00I04/200fJ HaI3/T1aJllll
fl>i'+6221 300S 88881Fax:+62 ZI !OO58500IWebilte'WWW.dXd- flldlldll' co.idllol.