(Diisl aleflllirmaSlaltal / ahll wansj

Agar mempercepa! proses KJ alm, hemp semua pertanyaan dl bawal1ini dijawab dengan benar, lengkap dan jelas.
Yang berlandatangan df bawah Inl:
Data Termaslahatl Mil WaTls
______________________ Jenls kelamill' D Pria 0 Wanita
Nama lengkap
Tempat, tanggal lahir I umur ______, DO D=:J ITl'JD _ _ tahun
Alamat
Nomor KTP I identitas lain ________________ Nomor Telepon I Handphone : _____________
Hubungan dengan Almarhum/-ah
Menerangkan dengan sebenamya, bahwa AlmarflumJ-ah dengan data sebagai berlkut
Data TertanS9un!l' PemsSBO!I Polis
Nama lengkap Almarllum/-ah : Jenls kelamin . 0 Pria o Wanita
Nama panggilan I Nama lain I alias :
No. Polis
Alm arhum I-ah sebagai ' : Tertanggung I Pembayar Premi Ilainnya ( . core! yg tal< sesuai )
Tempat & Tanggallahlr Nomor KTP Iidentitas lain :
Telah rnenin ggal dunia pada
Tempat meninggal
Nama &alamat tempat meninggal
Sebab Meni nggal
Hari:
0
Rumah Saklt
0
Penyakit
Tanggall bul an I tahun :
DJOD I I
o Rumah Almarhum/-ah D Lalnnya ._
o Kecelakaan 0 13l nnya :
II ID
Jlka menlnssal karena
Keluhan & gejala-nya
Nama Penyaki t-nya
Mul ai dide rlta penyakit tersebut
0-
1-
SeJak kapan l anggai I bulan I tahun . DO DO I I II II I
Jika menlnssal karena Kecelakaan
Tempat &Illnggal terjadlnya kecelakaan
Penyebab kecelakaan
Kronologis terjadinya kecelakaan '
, DD DD DODD tanggall bulan I tBl1un
Jika maninssal karena lain
Apakah penyebab meninggal disebabkan oleh pengaruh alkohol
I narkotika I obat-obatan Ilainnya ?
D YA 0
Jika YA,
Mohon jelasKan' :
TIDAK
Apakah Almarhuml -ah menderita I memiliki riwayat penyakit yang
berhubungan dengan Hypertensi, Kencing manis, Jantung, Paru-paru,
Kejiwaan , Bawaan, HIV, lainnya ?
Dokter yang memeriksa I merawat
o YA
Jika VA.
PerlYaki t :
Nama Ookter .
0
llDAK
Dide ri ta sejak 0
Alamat Praktek .
NalTIa Dokter IRumall Sakitl Puskesmas/ Laboratorium yang pernah
dikunjungi AlmartlUml -all selama 11idup untuk mem erlksa kesehatannya
- --
Ke terangan lain yang belum disebutkan
Polis lain yang dimiliki oleh Tertanggung Nama Perusahaan Asuransi
Nama ProgramAs uransi
No Po lis
Ta nggal Polis Efek!if
"Gunakan lembar tambahan jika diperlukan
PT AXA Mandlr. FinanCial Services
Customer care Centre
,"Xl', ;OI'ier It. Gr, JI. Prof. Dr. Sat';o K.w. 1 S, Kunlr,9"n Oty, Jakart a Indone.id
Tel : 0 2 1 3005 8788 1 t-62 21 1800 IEr,1.\II:
l1eadQffi,.
,tJ..X,:" TO'.'.!er It. 9, JI. Prof. Dr. Sat rio Ka v. l S, l\ltrl ingaT'1 (lt y, J.aJ karta 12940,
Form-Oealh-Rev.OOI0412008
Tel: +6221 30058888 j Fax' + 62 21 loas B500 WeMilE: www axo-man dir Lco.i dmf.
Halaman 112
II mandlrl
klaim disetujul,pembayaran klaimakan ditransferke :
Nama : ______________________________________________________________________________
No. Rekening : ____________ _______________ _______Mata Uang
Rupiah _ USS
Bank
Cabang
AlamatBank
Catalan
PernbayaranKJai mMeninggaJ hanya akan diJakukanuntukPengajuan KJairn yang disetujuisesuai dengan ketentuan polis.
PERNYATAAN DAN SURAl KUASA
Dengan ini sayamenyatakan bahwa saya telah membaca, mengerti dan menj aw bpertanyaan-pertanyaantersebut di atas dengan lengkap dan benar.
Dengan inisaya memberi kuasa yang tidakakan berakhi rkarena sebab-sebab yangtercantum dalam pasal 1813KUHPerdata kepada setiap Dokter,Klinik, Rumah
Sakit,Puskesmas,Laboratorium,Institusi Medismanapun, PerusahaanAsuransi, Padan Hukum,Lembaga,atauPerorangan yang mempunyai catatan/keterangan atau
mengetahui keadaan/kesehatanTertanggung,untuk memberltahukan kepada PT AXA Mandiri FinancialServices atau merekayang diberi kuasa olehnya segala
catatan/ keter angan mengenai diri dan keadaan/kesehatan Te rt anggung. Fotocopy dar i Surat Kuasa ini sama kuat dan sah seperti aslinya.
Ditandatangani di___..,.-__________ Tan9gal____I _ _ I .___
Tanda tangan dan Narna jelas
PengajuanK1aim Menlnggalhamsdisartaidengandokumen-dokumensebagalberlkul;
o FormulirKl aJm MeninggalAstl
o SuratKeterangan DokterAsli
o PolisAsIi
o FotokopiLegalislrKartupengenal tertanggung
o FotokoplLegalisirKartupengenaliAkte Keiahl ranTermaslahat
o FotokopiLegallslrKartuKeluarga
o FotokopfLegallslrSuratKeteranganKemaliandari Pamong PraJa
o FotokopiLegallsirSuratbukti pemakaman dari dinas pemakaman
o FotokopiLegalisirAkte Kemali andariInstansi yang berwenang(UP ?100jt)
D FotokopiLegalisfrSuratKeteranganlBeritaAcaraKepolisian (Kecelakaan)
o FotokopiLegalfsirSuraiVisumetRep rtum(Kecelakaan)
D FotokoplLegallslrSura! Keteranganmenlnggaldari KBRI (Kedutaan BesarRepubllkIndonesia )Jikameninggaldi luarneger!
o Dokumen lain yang dianggap perlu
PT AXA Mandlfl Financial ServicM
Curtomor
AM It.GfJI. Dr. SatTloK.w. 18. !luning'"CI\)I.Jakarta 12940,Indoru!51.l
T"I: 1-&22 \ J005 87881 Fox: 52 2\ 1005 7800 IEma,l: eu.tomet:!"<OOl-mandiri .cQ.io
H...
AX"rowe It 9 Jl Prof Dr.5.ltllOK3V 16.Kllnlnq.,nOt\l.Iakart1l l29<10.Indon"' i.
rel: M111 300$88ll8i F.uc >62l1lOO) asoo IW"b<lt",W\\IW a",,mandiri.co.i dAi'"
Form-DulltiI-Rev.OOI0412008 HaJaman2l2