By Sari yunita

Identitas Pasien

Nama : By Ny. Siti Maria
TTL : Jombang, 12 02 - 07 , ( 07 : 30 )
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Gedangan Kecamatan Sumombito RT. 02
RW. 02 Jombang
Ibu : Siti Maria
Umur : 25 Tahun
Pekerjaan : Ibu rumah
tangga
Pendidikan: SMP
Agama : Islam
Suku : Jawa
Bangsa : Indonesia
Alamat : Desa
Gedangan Kecamatan
Sumombito RT. 02 RW.
02 Jombang
Ayah : Supriyanto
Umur : 25 Tahun
Pekerjaan : Pedagang
sayur
Pendidikan: SMP
Agama : Islam
Suku : Jawa
Bangsa : Indonesia
Alamat : Desa
Gedangan Kecamatan
Sumombito RT. 02 RW.
02 Jombang

G2 P0000A100
Riwayat abortus
Gizi baik, selama kehamilan BB naik tapi tidak
sampai melebihi 10 Kg
Ibu tidak mempunyai penyakit kronis
Proses persalinan Kaber RSU Jombang
Usia Gestasi 28 mgg
Bayi lahir hari tanggal 12 Februari 2007,
07.30 WIB
Bayi lahir spontan, letak sungsang
Sisa ketuban jernih dan bau anyir
PEMERIKSAAN FISIK
Vital Sign
Suhu (
O
C) axilla : 36,0
O
C
HR ( Heart Rate ) : 40 x / menit
RR ( Respiratory Rate ) : 120 x / menit
Capillary Refill Time : 3 detik
Anthropometri
BB Lahir : 1380 gram
Panjang Badan : 44 cm
Lingkar Kepala : 24 cm
Lingkar Dada : 25 cm
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK
Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : precordial pulsasi ( - )
Epigastrium pulsasi ( - )
Palpasi : Denyut perifer lemah
CRT 3 detik
Auskultasi : Bunyi jantung jelas S1S2 tunggal,
ritme N / regular, murmur ( - )
PEMERIKSAAN FISIK
Sistem Respirasi
Warna Kulit : merah muda
Pernapasan : spontan, grunting ( - ),retraksi ( - ),
nch( - ), sianosis ( - )
Suara napas : lemah, stridor ( - ) , Wh -/-, Rh -/-
Pergerakan dinding dada simetri, jaringan mamae
hanya berupa titik
PEMERIKSAAN FISIK
Sistem Neurologis
Aktivitas : Tenang dan tertidur
Tingkat Kesadaran : Lethargi
Gerakan : Spontan
Tonus : Lemah
Pupil : Pupil bulat, isokor,
diameter 2 mm, reflek pupil cepat
PEMERIKSAAN FISIK
Sistem Neurologis
Membuka mata : Spontan
Tangisan : Spontan, lemah
Fontanella : Datar
Sutura : Terpisah
Kejang : ( - )
Reflek primitive : reflek moro ( + ) lemah,
reflek plantar grasp (+) lemah, reflek sucking (+)
lemah, reflek telan (+) lemah, tonic neck lemah

PEMERIKSAAN FISIK
Sistem Motor
Postur ekstremitas : posisi fetal(-)
Gerakan : spontan, serempak
Posisi tulang : simetris
Plantas creses : 1/3 proximal transversal,
licin
PEMERIKSAAN FISIK
Sistem Gastrointestinal Track
Inspeksi: Dinding perut tipis dengan warna merah
muda, tampak vena dibawah permukaan
kulit
Palpasi : Dinding perut teraba lunak, Hepar/ Lien
tidak teraba
Perkusi : Meteorismus (-)
Auscultasi : BU (+) N
Emesis : (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Sistem Genitourinaria
Labia mayor belum menutupi labia minor
dan klitoris
Vaginal discharge (-)
Anus Imperforata (-)
BAK (+)
BAB meconeal segera setelah bayi lahir
Pemerikasaan Penunjang
DL
Hb
Leukosit
Hct
Trombosit
GDA

Neonatus Kurang Bulan BBLR Sesuai
Masa kehamilan (Hipotermia)
Kadar elektrolit dan BGA
Foto thorax

Thermoregulasi
Pemberian O2 Nasal 2-3 liter/menit
Injeksi vitamin K 1 1 mg secara i.m
sekali pemberian
Pemberian Nutrisi
Terapi Suportif
Keadaan umum bayi
Vital sisa ( t oC, HR, RR )
Nutrisi
Peningkatan Berat Badan
Perawatan tali pusat


Hpotermia
Hipoglikemia
BAIK
SOAP
TANGGAL 12 02 07 08.00
S
KU : LEMAH

O
HR : 120 RR 40 t 36,0 C
BB : 1380 gr
SKULL : An (-), ict (-), cyan (-)
NECK : Simetris (+), wh - / - , Rh - / -, Retraksi (-), jaringan mamae
berupa titik
ABDOMEN : supel, H / L ttb, Met ( -) , Bu ( + )
EXTRIMITAS : akral hangat, edem (-), plantar creses 1/3 proximal
licin

A : NKB BBLSR SMK
P : Inj. Vit K 1 mg, Inf D10 100 cc/24 j (GDA)
O Nasal
2
TANGGAL 13 02 - 07
S
KU : LEMAH , Tangis ( + )

O
HR : 140 RR 32 t 37,2 C
BB : 1420 gr
SKULL : An (-), ict (-), cyan (-)
NECK : Simetris (+), wh - / - , Rh - / -, Retraksi (-), jaringan mamae
berupa titik
ABDOMEN : supel, H / L ttb, Met ( -) , Bu ( + )
EXTRIMITAS : akral hangat, edem (-), plantar kresis 1/3 proximal
licin

A : NKB BBLSR SMK
P : Inf D10 / Kaen 4B 80cc/24 j,ASI / PASI 12 x 5 cc
Termoregulasi
TANGGAL 14 02 - 07
S
KU : LEMAH , Tangis lemah, Grunting

O
HR : 132 RR 32 t 38 C
BB : 1410 gr
SKULL : An (-), ict (-), cyan (-)
NECK : Simetris (+), wh - / - , Rh - / -, Retraksi (-), jaringan mamae
berupa titik
ABDOMEN : supel, H / L ttb, Met ( -) , Bu ( + )
EXTRIMITAS : akral hangat, edem (-), plantar crese 1/3 proximal
licin

A : NKB BBLSR SMK
P : Inf Kaen 4B 50 cc/24 j,ASI / PASI 12 x 10 cc
Termoregulasi
TANGGAL 15 02 - 07
S
KU : LEMAH , Tangis ( + )

O
HR : 170 RR 23 t 37,0 C
BB : 1430 gr
SKULL : An (-), ict (-), cyan (-)
NECK : Simetris (+), wh - / - , Rh - / -, Retraksi (-), jaringan mamae
berupa titik
ABDOMEN : supel, H / L ttb, Met ( -) , Bu ( + )
EXTRIMITAS : akral hangat, edem (-), plantar creses 1/3 proximal
licin

A : NKB BBLSR SMK
P : ASI / PASI 12 x 15 cc
Termoregulasi
TANGGAL 16 02 - 07
S
KU : LEMAH , Tangis ( + )

O
HR : 125 RR 60 t 37,5 C
BB : 1460 gr
SKULL : An (-), ict (-), cyan (-)
NECK : Simetris (+), wh - / - , Rh - / -, Retraksi (-), jaringan mamae
berupa titik
ABDOMEN : supel, H / L ttb, Met ( -) , Bu ( + )
EXTRIMITAS : akral hangat, edem (-), plantar kresis 1/3 proximal
licin

A : NKB BBLSR SMK
P : ASI / PASI 12 x 18 20 cc
Termoregulasi
TANGGAL 17 02 - 07
S
KU : LEMAH , Tangis ( + )

O
HR : 128 RR 41 t 36,20 C
BB : 1460 gr
SKULL : An (-), ict (+), cyan (-)
NECK : Simetris (+), wh - / - , Rh - / -, Retraksi (-), jaringan mamae
berupa titik
ABDOMEN : supel, H / L ttb, Met ( + ) , Bu ( + )
EXTRIMITAS : akral hangat, edem (-), plantar kresis 1/3 proximal
licin

A : NKB BBLSR SMK
P : ASI / PASI 12 x 20 22,5 cc
Termoregulasi
TANGGAL 18 02 - 07
S
KU : BAIK , Tangis Kuat, Minum Kuat

O
HR : 180 RR 40 t 36,2 C
BB : 1460 gr
SKULL : An (-), ict (-), cyan (-)
NECK : Simetris (+), wh - / - , Rh - / -, Retraksi (-), jaringan mamae
berupa titik
ABDOMEN : supel, H / L ttb, Met ( -) , Bu ( + )
EXTRIMITAS : akral hangat, edem (-), plantar kresis 1/3 proximal
licin

A : NKB BBLSR SMK
P : ASI / PASI 12 x 20 cc
Termoregulasi