___________________________________________________________________________

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

Saya No. Kad
pengenalan.
Beralamat di

..
No. Telefon : mengaku adalah waris
kepada murid bernama di bawah :
Nama Murid :

Tahun : No Kad Pengenalan Si!il
lahir
Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak !agaan saya untuk
menyertai :
Nama Program : PERTANDINGAN BOLA JARING MSSD HLU LANGAT
2014
Tarikh Program : 28 APRIL 2014
Tempat : SK TAMING JAYA

"n!uran : MSS DAERAH HULU LANGAT

#. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian
sewa!arnya oleh $uru Pegawai %rus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya
kesihatan anak !agaan saya terganggu dalam masa latihan perkhemahan atau
per!alanan semasa program& maka saya dengan sepenuh hati membenarkan $uru
Pegawai %rus Setia mengurus bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan.
'. Saya dengan ini mengaku bahawa murid di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap
penyakit kronik ber!angkit.
Nyatakan (!ika ada) . * potong
yang berkenaan
*. Saya dengan ini mengaku bahawa murid di atas ADA Perlindungan +nsurans Takaful.
Tarikh : Tandatangan +bu Bapa Pen!aga ,aris :
.
PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepan!ang pengetahuan saya& segala
keterangan di atas adalah benar.
SEKOLAH KEBANGSAAN TUN ABDUL AZIZ
MAJID
43100 HULU LANGAT
SELANGOR
TEL 03!"0212#41
Tarikh : .. Tandatangan Saksi :

Nama :

No Kad Pengenalan :
..
-isahkan oleh $uru Besar dan .op /asmi :
.