PRESENTASI KASUS

BEDAH ORTHOPAEDI
FRAKTUR TERBUKA OS TIBIA
DEKSTRA 1/3 DISTAL OBLIQUE
UNDISPLACED GRADE III B

IDENTITAS PASIEN
Nama : Sdr. Rio Adi Pratama
Umur : 16 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Wonosobo
Tanggal masuk : Minggu, 12 Mei 2013
Tanggal periksa : Sabtu, 18 Mei 2013
Nomor CM : 276511

ANAMNESIS (Alloanamnesis)
Keluhan utama
Robek pada betis sebelah kanan karena kecelakaan lalu lintas
Keluhan tambahan
Penurunan kesadaran, nyeri kepala
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke rumah sakit Margono Soekarjo pada tanggal 12 Mei
2013. Pasien datang dengan keluhan robek pada betis sebelah kanan
karena kecelakaan lalu lintas pada tanggal 11 Mei 2013 pukul 22.00 wib.
Kecelakaan mobil terjadi di Wonosobo, mobil sempat oleng dan
terguling. Sesampainya di rumah sakit, pasien sudah dalam keadaan tidak
sadar. Pasien dibawa dari lokasi kejadian ke RSI Wonosobo menggunakan
ambulan, sampai rumah sakit pada jam 23.00, kemudian dirujuk ke rumah
sakit Margono Soekarjo tanggal 12 Mei 2013 pukul 13.00 wib.
Saat pasien datang didapatkan betis kanan pasien terpasang papan
dan balut perban, bengkak, serta terdapat rembesan darah. Pada betis kiri
terdapat luka lecet. Kaki kanan tidak dapat digerakkan. Pasien tidak
mengalami muntah, kejang, perdarahan dari telinga dan hidung.

Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma sebelumnya disangkal
Riwayat patah tulang sebelumnya disangkal
Riwayat operasi sebelumnya disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit ginjal disangkal
Riwayat alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit DM disangkal
Riwayat penyakit darah tinggi disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit ginjal disangkal
Riwayat alergi disangkal

PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 18 Mei 2013)
Keadaan umum : Tampak sakit
Kesadaran : GCS (E3V4M6)
Tekanan darah : 120/65 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Respirasi : 24x/menit
Suhu : 36,6C

Status generalis
Kepala : mesochepal, jejas (-), rambut hitam, distribusi
rambut merata, rambut tidak mudah dicabut.
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat
isokor 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+) , edema
palpebra -/+
Hidung : deviasi septum (-), discharge (-)
Telinga : simetris, discharge (-), berdengung (-), darah (-)
Mulut : bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, hiperemis
Leher : JVP tidak meningkat, pembesaran kelenjar limfe (-)

Thoraks
Pulmo
Inspeksi : Simetris, jejas (-), ketinggalan gerak (-)
Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : SD Vesikuler, Rhonki(-), Wheezing(-)
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuang angkat
Perkusi : Kiri atas SIC II LPSS, Kiri bawah SIC IV LMCS
: Kanan atas SIC II LPSD, Kanan Bawah SIC III LPSD
Auskultasi : S1>S2, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Datar, jejas (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien
tidak teraba
Costovertebra
Inspeksi : Deformitas (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Nyeri ketok Costovertebra (-)

Status lokalis
Regio cruris dextra
Look : edema (+), perban (+), spalk (+),
elastic band (+), rembes (+)
Feel : nyeri tekan (+), krepitasi sulit dinilai
karena terpasang spalk, pulsasi A.
dorsali pedis (+)
Move : ROM knee joint dan ankle joint sulit
dinilai karena terpasang spalk

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal 19 Mei 2013
Hemoglobin : 11 ,3 g/dL
Leukosit : 9640 /uL
Hematokrit : 36 %
Eritrosit : 4,3 x 10
6
/uL
Trombosit : 300.000/uL
Hitung jenis : B/E/Sbtng/Seg/L/M : 0/0,3/0,00/66/25/7,9
PT : 13,6 detik
APTT : 25,2 detik
GDS : 99 mg/dL
Ureum : 40 mg/dL
Kreatinin : 0,85

RESUME
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : tampak sakit
Kesadaran : GCS (E3V4M6)
VS : dbn
Status generalis : dalam batas normal

Regio cruris dextra
Look : edema (+), perban (+), spalk (+), elastic band (+), rembes (+)
Feel : nyeri tekan (+), krepitasi sulit dinilai karena terpasang spalk,
pulsasi A. dorsali pedis (+)
Move : ROM knee joint dan ankle joint sulit dinilai karena terpasang spalk

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium darah
Hemoglobin : 11,3 g/dL (N: 14,0-18,0)
Hematokrit : 36% (N: 42-52)

DIAGNOSIS KERJA
Fraktur Terbuka Os Tibia Dekstra 1/3 Distal
Oblique Undisplaced Grade III B

Monitoring : Monitoring keadaan umum, tanda vital,
sistem respirasi, perdarahan

Non farmakologis :

Pembersihan luka
Irigasi dengan NaCl fisiologis secara mekanis untuk mengeluarkan
benda asing yang melekat
Eksisi jaringan yang mati
Eksisi pada jaringan yang kehilangan vaskularisasi, yaitu kulit,
jaringan subkutaneus, lemak, fascia, otot, dan fragmen-fragmen
yang lepas karena tempat pembenihan bakteri
Pengobatan fraktur
Fraktur terbuka dengan grade IIIB ditangani dengan fiksasi eksternal
Rehabilitasi anggota gerak pasca operasi

Farmakologis :

Awal :
IVFD RL 20 tts/menit
Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr (skin test)

Maintenance:
IVFD RL 20 tts/menit
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
Inj. Gentamisin 2 x 10 mg/ml
Inj. Metronidazole 500 mg/100 ml
Ranitidine 2 x 1
Ketorolac 10 mg setiap 4-6 jam
Glutrop



PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam

TERIMAKASIH