Data Umum

Jumlah penghasilan (total responden = 96 KK )

< Rp 750.000,- Rp 750.000,- s/d Rp
1.500.000,-
>Rp 1.500.000,-
39,58%

43,75% 16,67%

Keluarga yang memiliki tanaman obat keluarga (TOGA) minimal tiga (3) jenis total responden = 96
KK )
YA TIDAK
15,63% 84,37%

Faktor Dampak Mortalitas, dalam satu (1) tahun terakhir
1 Kematian Bayi 0
2 Kematian Maternal 0
3 Kematian Anak Balita 0
4 Kematian Umum 1 KLL, usia 52 tahun

Faktor Dampak Morbiditas
Penyakit yang dijumpai dalam tiga (3) bulan terakhir
1 ISPA 15,30%
2 Diare 3,12%
3 TBC 0,57%
4 Demam Tifoid 0,28%
5 Gatal-gatal 2,55%
6 Campak 0,28%

Akses Pelayanan dan Pembiayaan Kesehatan
1. Tempat berobat responden dan anggota keluarganya ( total responden =)
YANG DIHARAPKAN
- Tenaga kesehatan (dokter,
bidan, mantri) (49 )
YANG TIDAK DIHARAPKAN
- Tradisional
(dukun/alternatif) (1)
- Diobati sendiri (0)




Jarak dari rumah responden ke fasilitas kesehatan (total responden = 101)
<1 km 1- 5 km 6 10 km >10 km

43 6 1 0

Sarana transportasi yang digunakan
Jalan kaki Kendaraan pribadi Angkutan umum
18 29 3


BPJS
Punya Tidak punya
24 26

4.2.2 Kesehatan Ibu dan Anak, KB, Gizi dan Imunisasi

1. Responden yang mempunyai bayi (0-12 bulan) di keluarganya. (total responden = ,
total responden yang mempunyai bayi (0-12bulan) = )
Ada (1) Tidak (49)


2. Yang menolong responden dalam persalinan terakhir (khusus yang mempunyai bayi 0-
12 bulan). (total responden =, total responden yang mempunyai bayi (0-12bulan) =)
- Lain-lain (0)
49 1
YANG DIHARAPKAN
Tenaga Kesehatan (1)
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Dukun ( ), lain-lain ( )


3. Responden yang pernah memiliki bayi BBLR cukup umur ( hamil 9 bulan). (total
responden = , total responden yang mempunyai bayi (0-12bulan) = )
YANG DIHARAPKAN
Tidak (1)
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Ya ( )



4. Responden yang hanya memberikan ASI saja pada bayinya (0-6 bulan). (total
responden = , total responden yang mempunyai bayi (0-6bulan)= )
YANG DIHARAPKAN
Ya ( )
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Tidak (1)


5. Responden yang hanya memberikan ASI ekslusif pada bayinya (6-12 bulan).(total
responden = , total responden yang mempunyai bayi (6-12bulan)= )
YANG DIHARAPKAN
Ya (1)
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Tidak (1)


6. Responden yang memiliki bayi dan membawa bayi ke posyandu.(total responden =
117, total responden yang mempunyai bayi (0-12bulan)= )
YANG DIHARAPKAN
Ya (1)
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Tidak ( )



7. Responden yang bayi memiliki buku KIA. (total responden = 7 , untuk semua KK)
YANG DIHARAPKAN
Ya (7)
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Tidak ( 0%)
100 % 0 %

8. Responden yang membawa buku KIA setiap ke posyandu (total responden = 7
, untuk semua KK)
YANG DIHARAPKAN
Ya (6)
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Tidak ( 1)
85,71% 14,29%

Responden yang pernah membaca buku KIA (total responden = 7 , untuk semua KK)
YANG DIHARAPKAN
Ya (7)
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Tidak (0 )
100% 0%

1. Responden yang mengerti isi buku KIA
YANG DIHARAPKAN
Ya (1)
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Tidak ( )


2. Responden yang bayinya memperoleh imunisasi sesuai usia
YANG DIHARAPKAN
Ya (7)
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Tidak ( 0)
100% 0%

3. Responden ibu nifas (40 hari setelah ibu melahirkan) mendapatkan 2 kapsul vitamin A
merah ( 1 kapsul diminum setelah melahirkan dan 1 kapsul lagi diminum pada hari
berikutnya paling lambat pada hari ke-28
(total responden = 7 , untuk semua KK)
YANG DIHARAPKAN
Ya (7)
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Tidak (0 )
100% 0%

4. Responden yang memiliki anak balita (1-5 tahun atau 13-60 bulan)
(total responden = 7 , untuk semua KK)

Ada (20) Tidak (76 )
20,83% 79,17%

5. Responden yang balitanya selalu ditimbang setiap bulan di Posyandu.

6. Responden yang balita memiliki buku KIA. (total responden = 20, untuk semua KK)
YANG DIHARAPKAN
Ya (15)
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Tidak (5 )
75% 25%

7. Responden yang membawa buku KIA setiap ke posyandu (total responden = 20 ,
untuk semua KK)
YANG DIHARAPKAN
Ya (16)
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Tidak (4 )
80% 20%

8. Responden yang pernah membaca buku KIA (total responden = 20 , untuk semua KK)
YANG DIHARAPKAN
Ya ( )
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Tidak ( )


YANG DIHARAPKAN
Ya (17)
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Tidak (3 )
85% 15%

9. Responden yang mengerti isi buku KIA
YANG DIHARAPKAN
Ya (1)
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Tidak ( )



10. Responden yang memiliki balita dengan status gizi kurang/BGM/buruk. (total responden =
20)
YANG DIHARAPKAN
Tidak (3 )
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Ya (17 )
15% 85%


Ibu Hamil
1. Responden yang pada keluarganya terdapat ibu hamil. (total responden = 96, total ibu
hamil = 0)
Ada ( 0) Tidak (96 )
0% 100%

2. Responden yang melakukan pemeriksaan sesuai usia kehamilan. (total responden = 96,
total ibu hamil = 0)
YANG DIHARAPKAN
Ya ( 0)
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Tidak (96% )
0% 100%

3. Responden yang hamil dan mempunyai buku KIA (total responden 96= , total ibu hamil
= 0)

YANG DIHARAPKAN
Ya ( 0)
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Tidak (96% )
0% 100%

4. Responden yang hamil dan membawa buku KIA setiap periksa kehamilan
(total responden = 96, total ibu hamil = 0)
YANG DIHARAPKAN
Ya ( 0)
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Tidak (96% )
0% 100%

5. Tingkat pengetahuan responden mengenai buku KIA
YANG DIHARAPKAN
Ya ( 96)
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Tidak (0 )
0% 100%

6. Responden ibu hamil yang melakukan pemeriksaan sesuai kehamilam (minimal 1x pada
TT1, 1x pada TT2 dan 2x pada T2)
(total responden = 96, total ibu hamil = 0)
YANG DIHARAPKAN
Ya ( 0)
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Tidak (96% )
0% 100%

7. Tempat responden merencanakan persalinan. (total responden 96= , total ibu hamil =0 )
YANG DIHARAPKAN
Rumah sakit ( ) dan bidan ( )
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Dukun ( ) dan rumah sendiri ( )
0% 100%

8. Rencana penolong persalinan bagi responden. (total responden = , total ibu hamil = )
YANG DIHARAPKAN
Dokter ( ) dan bidan ( )
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Dukun ( ) dan sendiri/keluarga ( )



Responden yang pernah alami gangguan kehamilan
(total responden = 96, total ibu hamil = 0)
YANG DIHARAPKAN
Ya ( 0)
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Tidak (96 )
0% 100%

9. Responden yang memiliki stiker program P4K (Program Perencanaan Persalinan dan
Pencegahan Komplikasi)
(total responden = 96, total ibu hamil = 0)
YANG DIHARAPKAN
Ya ( 0)
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Tidak (96% )
0% 100%

10. Responden yang di rumahnya telah terpasang stiker P4K (Perencanaan Persalinan dan
Pencegahan Komplikasi). (total responden = , total ibu hamil = )
YANG DIHARAPKAN
Ya ( )
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Tidak ( )


11. Responden yang selama kehamilan mendapat TTD (Tablet Tambah Darah) (minimal 90
tablet selama masa kehamilan)
(total responden = 96, total ibu hamil = 0)
YANG DIHARAPKAN
Ya ( 0)
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Tidak (96% )
0% 100%

12. Responden yang mengetahui kelas ibu hamil
(total responden = 96, total ibu hamil = 0)
YANG DIHARAPKAN
Ya ( 0)
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Tidak (96% )
0% 100%

13. Tingkat pengetahuan responden mengenai kelas ibu hamil
(total responden = 96, total ibu hamil = 0)
YANG DIHARAPKAN
Ya ( 0)
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Tidak (96% )
0% 100%

14. Respon suami responden terhadap menghadapi kelas ibu hamil
Responden yang pada keluarganya pernah terjadi kematian ibu hamil pada tahun 2011.
(total responden = )
Setuju Kurang setuju Tidak setuju


15. Responden yang pada keluarganya terdapat pasangan usia subur (15-45 tahun dan
menikah) (total responden = , total pasangan usia subur = )
Ada ( ) Tidak ( )


16. Responden yang menggunakan alat kontrasepsi (total responden = , total pasangan usia
subur = )









17. Responden yang terbiasa untuk sarapan pagi. (total responden = )
YANG DIHARAPKAN
Ya ( )
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Tidak ( )


YANG DIHARAPKAN
Ya ( )
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Tidak ( )

18. Responden yang selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang. (total
respond
en = )
YANG DIHARAPKAN
Ya ( )
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Tidak ( )



19. Responden yang selalu menggunakan garam beryodium. (total responden = )






20. Bentuk garam beryodium milik responden
21. Merk garam beryodium
22. Tempat responden membeli garam beryodium
23. Responden termasuk keluarga sadar gizi
24. Responden yang termasuk Keluarga Kadarzi (total responden = )





YANG DIHARAPKAN
Tidak ( )
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Ya ( )


i. Surveilans
1. Responden yang dalam 3 bulan terakhir memiliki anggota keluarga yang menderita
penyakit batuk pilek. (total responden = )


YANG DIHARAPKAN
Tidak ( )
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Ya ( )


2. Responden yang dalam 3 bulan terakhir memiliki anggota keluarga yang menderita
penyakit diare. (total responden = )
YANG DIHARAPKAN
Tidak ( )
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Ya ( )


3. Responden yang dalam 3 bulan terakhir memiliki anggota keluarga yang menderita
penyakit malaria. (total responden = )
YANG DIHARAPKAN
Tidak ( )
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Ya ( )


4. Responden yang dalam 3 bulan terakhir memiliki anggota keluarga yang menderita
penyakit demam berdarah. (total responden = )
YANG DIHARAPKAN
Tidak ( )
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Ya ( )


5. Responden yang dalam 3 bulan terakhir memiliki anggota keluarga yang menderita
penyakit demam chikungunya. (total responden = )
YANG DIHARAPKAN
Tidak ( )
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Ya ( )


6. Responden yang dalam 3 bulan terakhir memiliki anggota keluarga yang menderita
penyakit TBC (flek paru). (total responden = )
YANG DIHARAPKAN
Tidak ( )
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Ya ( )


7. Responden yang dalam 3 bulan terakhir memiliki anggota keluarga yang menderita
penyakit demam tifus. (total responden = )
YANG DIHARAPKAN
Tidak ( )
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Ya ( )


8. Responden yang dalam 3 bulan terakhir memiliki anggota keluarga yang menderita
penyakit gatal-gatal. (total responden = )
YANG DIHARAPKAN
Tidak ( )
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Ya ( )


9. Responden yang dalam 3 bulan terakhir memiliki anggota keluarga yang menderita
penyakit campak (gabagen). (total responden = )
YANG DIHARAPKAN
Tidak ( )
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Ya ( )


10. Responden yang dalam 3 bulan terakhir memiliki anggota keluarga yang menderita
penyakit hepatitis (sakit kuning). (total responden = )
YANG DIHARAPKAN
Tidak ( )
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Ya ( )


11. Responden yang dalam 3 bulan terakhir memiliki anggota keluarga yang menderita
penyakit varicella (cacar air). (total responden = )
YANG DIHARAPKAN
Tidak ( )
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Ya ( )


12. Responden yang dalam 3 bulan terakhir memiliki anggota keluarga yang menderita
penyakit flu burung. (total responden = )
YANG DIHARAPKAN
Tidak ( )
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Ya ( )


13. Responden yang dalam 3 bulan terakhir memiliki anggota keluarga yang menderita
penyakit pneumoni (balita). (total responden = )






14. Responden yang dalam 3 bulan terakhir memiliki anggota keluarga yang menderita
penyakit asma. (total responden = )
YANG DIHARAPKAN
Tidak ( )
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Ya ( )
YANG DIHARAPKAN
Tidak ( )
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Ya ( )



15. Responden yang mempunyai tanaman obat keluarga (TOGA) minimal 3 jenis.(total
responden = )
YANG DIHARAPKAN
Ya ( )
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Tidak ( )



4.2.4 Rumah dan Lingkungan
Komponen Rumah Sehat
1. Responden yang memiliki langit-langit rumah (total responden = )
Tidak ada ( ) Ada, bersih, rawan
kecelakaan ( )
Ada, bersih, kuat dan tinggi
min 2,75 m ( )


2. Responden yang memiliki dinding rumah (total responden = )
Bukan tembok ( ) Semi permanen ( ) Permanen ( )


3. Responden yang memiliki lantai rumah (total responden = )


4. Responden yang memiliki jendela kamar tidur (total responden = )
Tidak ada ( ) Ada ( )


5. Responden yang memiliki jendela ruang keluarga (total responden = )
Ada ( ) Tidak ada ( )


6. Responden yang memiliki ventilasi di rumah (total responden =)
Tidak ada ( ) Ada, <10%
luas lantai ( )
Ada, >10% luas lantai,
tidak dipasang kasa ( )
Ada, >10% luas
lantai, dipasang
kasa ( )


7. Responden yang memiliki lubang asap dapur (total responden = )
Tanah ( ) Seluruh lantai plester
kasar ( )
Seluruhnya kedap
air, sebagian keramik
( )
Seluruhnya keramik ( )

Ada dan berfungsi dengan
baik ( )
Ada ( ) Tidak ada ( )


8. Responden yang memilki rumah dengan pencahayaan baik (total responden = )
Terang ( ) Kurang terang ( ) Tidak terang ( )


9. Responden yang pada tempat penampungan airnya terdapat jentik nyamuk (total
responden = )
YANG DIHARAPKAN
Tidak ( )
YANG TIDAK DIHARAPKAN
Ya ( )


Sarana Sanitasi
1. Responden yang memiliki sarana air bersih (total responden = )
Ada, milik sendiri,
memenuhi syarat( )
Bukan milik
sendiri, memenuhi
syarat ( )
Ada, milik
sendiri, tidak
memenuhi
syarat ( )
Bukan milik sendiri (
)


2. Responden yang memiliki jamban (total responden = )
Ada dan memenuhi
syarat ( )
Ada tapi tidak memenuhi
syarat ( )
Tidak ada ( )


3. Responden yang memiliki sarana pembuangan air limbah (total responden = )
Ada, jarak dengan sumber air > 10
meter atau ke saluran kota ( )
Ada, jarak dengan sumber air < 10
meter atau kesaluran terbuka ( )
Tidak ada (
)


4. Responden yang memiliki sarana pembuangan sampah (total responden = )
Ada, kedap air dan
tertutup ( )
Ada, tidak kedap air dan
tidak tertutup ( )
Tidak ada ( )


Perilaku Penghuni
1. Kebiasaan responden membuka jendela kamar tidur minimal 1 jam sehari (total
responden = )
Setiap hari ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak pernah ( )


2. Responden yang sering membersihkan rumah dan halaman (total responden=)
Setiap hari ( ) Tiap tiga hari ( ) Seminggu ( )


3. Dimana anda membuang tinja
Dibuang kesungai/kebun/kolam/sembarangan ( ) Ke wc/jamban ( )


4. Responden yang selalu membuang sampah pada tempatnya (total responden = )
Dimanfaatkan/daur ulang (
)
Ke TPS/petugas sampah ( ) Sungai/kebun/kolam/sembarangan (
)


5. Kepadatan penghuni dalam rumah
< 8 m2 perorang ( ) >8 m2 perorang ( )

6. Keberadaan tikus dalam rumah
Ada ( ) Tidak ada ( )

7. Keberadaan lalat dalam rumah
>5ekor ( ) < 5 ekor ( )

8. Keberadaan kecoa dalam rumah
Ada ( ) Tidak ada ( )

9. Keberadaan nyamuk dalam rumah
Ada ( ) Tidak ada ( )


10. Letak kandang ternak
Menyatu dengan rumah ( ) Terpisah dari < 10 m ( ) Terpisah dari rumah > 10 m atau
tidak punya ternak ( )


4.2.5 Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah persalinan di keluarga Anda ditolong oleh nakes
terampil?


2. Apakah keluarga Anda hanya memberi ASI eksklusif saja
pada bayi sampai usia 6 bulan?


3. Apakah balita Anda ditimbang secara rutin (minimal 8 kali
setahun)?


4.. Apakah keluarga Anda biasa makan dengan gizi seimbang?


5. Apakah keluarga Anda menggunakan air bersih untuk
kebutuhan sehari hari?


6. Apakah keluarga Anda biasa BAB di jamban sehat?
7. Apakah keluarga Anda sehari-hari membuang sampah pada
tempatnya?

8. Apakah keluarga Anda menghuni rumah dengan kepadatan
yang memenuhi syarat kesehatan (sama atau lebih dari 9 m
2


per orang) (luas rumah dibagi jumlah penghuni)?
9 Apakah keluarga Anda menggunakan lantai rumah kedap
air (bukan tanah)?


10. Apakah keluarga Anda biasa melakukan aktivitas fisik
minimal 30 menit tiap hari?


11. Apakah tidak ada anggota keluarga yang merokok?
12. Apakah keluarga Anda biasa mencuci tangan dengan sabun
sebelum makan dan sesudah makan?

13. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa menggosok gigi
minimal 2 kali sehari yaitu pagi sebelum makan dan malam
sebelum tidur?

14. Apakah tidak ada anggota keluarga Anda yang minum
miras/narkoba?

15. Apakah keluarga Anda menjadi anggota JPK/Dana
Sehat/Asuransi Kesehatan/JAMKESMAS?

16. Apakah di lingkungan Anda melakukan Pemberantasan
Sarang Nyamuk (PSN) seminggu sekali?


Strata PHBS
Strata PHBS Score Persentase
Sehat Pratama
Sehat Madya
Sehat Utama
Sehat Paripurna