PENGENALAN

CATATAN MEDIK
PENGENALAN
PENGENALAN
CATATAN MEDIK
CATATAN MEDIK
Oleh :
NANANG MUNIF YASIN M.PHARM, APT
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS GADJAH MADA
SUMBER INFORMASI DATA PASIEN
DATA LAB
NMY 2004
DATA PASIEN
TENAGA
KESEHATAN
DI RS
KELUARGA
PASIEN
PASIEN
KARTU OBAT
CATATAN
MEDIK
KARTU
OBSERVASI
CATATAN MEDIK
CATATAN MEDIK
Tujuan adanya rekam medik pasien :
Identifikasi dan menilai problem medik
Mendesain rencana tindakan khusus
bagi pasien
Dokumentasi pharmaceutical care
CATATAN MEDIK
CATATAN MEDIK
Agar rekam medik bisa dimanfaatkan dg baik :
Pengetahuan yang baik patofisiologi dan
manifestasi klinik umum dari problem medik
Mengetahui obat yang tepat untuk problem
medik tersebut
Pengetahuan farmakologi yang mendalam
Memprediksi outcome terapi yang diinginkan
Review of
System
Physical
Examination
CAKUPAN INFORMASI DALAM CATATAN MEDIK
Allergy
CATATAN
CATATAN
MEDIK
MEDIK
Medications
History
Family
History
Social
History
Past
Medical
History
History
of Present
Illness
Chief
Complaint
Laboratory
result
General
information
Patient
Progress
Problem &
Initial Plan
CATATAN MEDIK
CATATAN MEDIK
Cakupan Informasi
Informasi umum pasien
Keluhan utama (Chief Complaint = CC)
Riwayat penyakit (History of Present Illness =HPI)
Riwayat penyakit lalu (Past Medical History =PMH)
Riwayat sosial (Social History =SH)
Riwayat keluarga (Family History =FH)
Riwayat pengobatan (Medications History = MH)
Status alergi (Allergy =All)
CATATAN MEDIK
CATATAN MEDIK
Cakupan Informasi ..lanjutan
Review sistem (Review of System = ROS)
Pemeriksaan fisik (Physical Examination = PE)
Hasil tes laboratorium dan diagnosis
Daftar problem dan rencana awal
Catatan harian perkembangan pasien
Data saat keluar
Rencana tindak lanjut
PATIENT PRESENTATION
PATIENT PRESENTATION
General information
Informasi tentang hari, tanggal dan
waktu masuk rumah sakit (MRS)
Identitas pasien : nama, umur, jenis
kelamin dll
PATIENT PRESENTATION
PATIENT PRESENTATION
Chief Complaint
Alasan sederhana mengapa pasien
datang ke dokter
Biasanya ditulis sesuai kata-kata
pasien
Tidak ada terminologi medis dan
diagnosis.
PATIENT PRESENTATION
PATIENT PRESENTATION
History of Present Illness (HPI)
Menggambarkan simptom pasien secara detail :
Tanggal dan waktu mulai timbul simptom
Lokasi tepatnya
Onset, keparahan and durasi
Kondisi yang memperburuk atau memperbaiki
simptom.
Terapi yang dilakukan untuk mengatasi simptom.
Berkaitan dengan simptom lain, fungsi tubuh atau
aktivitas
Tingkat gangguan terhadap aktivitas harian
PATIENT PRESENTATION
PATIENT PRESENTATION
Past Medical History (PMH)
Meliputi semua problem medik dan
prosedur pembedahan
Family History (FH)
Meliputi umur orangtua, lahir kembar
atau saudara dekat
Problem medik dalam keluarga
khususnya DM, HTN, CA dll
PATIENT PRESENTATION
Social History (SH)
Aktivitas pasien dan lingkungan
sekitarnya
Termasuk status perkawinan,
merokok, minum alkohol dll
PATIENT PRESENTATION
PATIENT PRESENTATION
Medications History (MH)
Tiap obat yang digunakan saat ini
atau sebelumnya
Termasuk produk OTC jika tersedia
(memungkinkan)
Farmasi perlu wawancara riwayat
pengobatan dengan pasien untuk
mendapatkan info yang akurat
PATIENT PRESENTATION
PATIENT PRESENTATION
Allergy (All)
Meliputi semua pengalaman menderita
alergi terhadap obat, makanan, binatang
peliharaan,dan faktor lingkungan (debu,
serbuk sari dll)
PATIENT PRESENTATION
PATIENT PRESENTATION
Review of System (ROS)
Dr akan menulis tiap info yang
berkaitan dg simptom pasien dan
sistem tubuh yang terlibat. Hanya info
yang tepat yang akan dicatat.
Sistem tsb meliputi kepala sampai
ujung kaki seperti kulit, kepala, mata,
telinga, hidung, mulut, tenggorokan ,
leher, CV, respirasi, GI, GU, endokrin,
muscoloskeletal and neuropsikiatrik.
PATIENT PRESENTATION
PATIENT PRESENTATION
Physical Examination (PE)
Akan tergantung pada keluhan utama
Biasanya dalam bentuk berikut :
Kondisi umum (general appearance =Gen)
Tanda vital (VS) : BP, HR, RR,T, Wt, Ht
Kulit (Skin = integumentary)
HEENT (Head,Eyes,Ears,Nose,Throat)
PATIENT PRESENTATION
Physical Examination (PE)
Lungs/Thorax (pulmonary)
Cor or CV (cardiovascular)
Abd (abdoment)
Genit/Rect (genitalia/rectal)
MS/Ext (musculoskeletal/extremities)
Neuro (neurologic)
PATIENT PRESENTATION
Laboratory Results
Tiap hasil lab yang sesuai dengan tipe
problem medik.
PATIENT PRESENTATION
Problem List and initial plans
Memuat informasi singkat daftar
masalah pasien, dimulai dari problem
yang paling akut
PATIENT PRESENTATION
Patient Progress Note
Memuat informasi selama perawatan
dari awal pengobatan.
PATIENT PRESENTATION
Other Information
Memuat informasi tambahan berupa
prosedur diagnosis tambahan, rencana
follow up setelah keluar rumah sakit,
dll.