Laporan Pagi Koas

8 Mei 2014
MUHAMMAD YUSUF ZAWIR
Identitas
Nama : Bp. I
Usia : 51 Tahun
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 2 Oktober
1962
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Klajuran, Godean, Sleman
Pekerjaan : Pegawai Negeri
Pendidikan : S2
Ras : Jawa
Jenis Biaya : - (tidak dinyatakan)


Keluhan Utama
Nyeri dada kiri hilang
timbul sejak 2 MSMRS
Differential Diagnosis
Nyeri Dada
Musculoskeletal
1. Otot
2. Skeletal
3. Kulit
Visceral
Non Kardial
Kardial
Iskemia Non iskemia
Stable angina
Acute Coronary
Syndrome:
UAP
NSTEMI
STEMI
Miokarditis
Pericarditis
Kardiomiopaty
1.Pneumothoraks
2. Emboli paru
3. Pneumonia
4.Pleuritis
5.Bronchiectasis
6.TB
7.GERD
8. Esophageal spasm
9.Ulkus peptikum
10. Pankreatitis
11.Cholecistitis
12.Aorta
13. Psikogenik

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
2 MSMRS, Os mengeluh nyeri dada kiri (+) menjalar ke
punggung kiri (+), lengan kiri (+), keringat dingin (-),
membaik dengan istirahat. Keluhan ini dirasakan
kambuh-kambuhan terutama setelah aktivitas berat
seperti naik tangga. Sesak nafas (-), DD (-), OP (-), PND (-
), kaki bengkak (-). Os belum periksa ke dokter.
1MSMRS, Os mengeluh kembali nyeri dada kiri (+)
menjalar ke punggung (+) dan lengan kiri (+), keringat
dingin (+) setelah perjalanan jauh. Kemudian Os periksa
ke dokter umum dan dikatakan kelelahan.
3 HSMRS, Os kembali mengeluhkan hal yang sama lalu
Os memeriksakan diri ke dokter spesialis jantung, rekam
jantung dan hasil lab normal, dan diberikan terapi Aspilet
80 mg/24 jam, plavix 75 mg/24 jam dan ISDN 5 mg.
Keluhan Saat Datang : Nyeri dada (+) saat istirahat,
keringat dingin (+), nyeri dada mereda setelah
pemberian 3 x ISDN 5 mg.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat opname dengan karakteristik yang
berbeda



Riwayat Penyakit
Keluarga
Riwayat penyakit jantung.
Riwayat penyakit hipertensi.
Riwayat penyakit DM.
Riwayat Pribadi
OS memiliki riwayat merokok lama dalam sehari kurang lebih 2
bungkus selama 36 tahun.
Os adalah seorang pegawai negeri .
Sebelum tahun 2009, Os berolahraga rutin seperti senam,
sepedaan, dan berenang.



Resume Anamnesis
Os mengeluhkan sesak nafas yang kambuh-kambuhan
dengan durasi 5-10 menit dengan VAS 8. Demam (-),
berdebar-debar (-), nyeri dada (-), ampek (-), bengkak (-
). BAK dan BAB (+). Pada mulanya sesak dipengaruhi
aktifitas namun pada hari saat masuk rumah sakit sesak
timbul pada saat beristirahat.
Riwayat penyakit serupa (-), riwayat opname GERD (+),
alergi (-), asma (-)
Riwayat penyakit HT dan DM (-)
Riwayat merokok lama selama 36 tahun sebanyak 2 pack
perhari
Review Anamnesis System
Umum : compos mentis
Kulit : tidak ada keluhan
Kepala&leher : tidak ada keluhan
Mata : tidak ada keluhan
Telinga : tidak ada keluhan
Hidung : tidak ada keluhan
Mulut dan
tenggorokan : tidak ada keluhan
Pernafasan : tidak ada keluhan
Jantung : nyeri dada
Vaskuler : tidak ada keluhan





Abdomen : tidak ada keluhan
Ginjal&Sal.Kmh : tidak ada keluhan
Hematologi : tidak ada keluhan
Endokrin : tidak ada keluhan
Musculoskeletal: tidak ada keluhan
Sistem syaraf : tidak ada keluhan
Status psikologis : tidak ada keluhan
Ekstremitas : nyeri
Differential Diagnosis
Nyeri Dada
Musculoskeletal
1. Otot
2. Skeletal
3. Kulit
Visceral
Non Kardial
Kardial
Iskemia Non iskemia
Stable angina
Acute Coronary
Syndrome:
UAP
NSTEMI
STEMI
Miokarditis
Pericarditis
Kardiomiopaty
1.Pneumothoraks
2. Emboli paru
3. Pneumonia
4.Pleuritis
5.Bronchiectasis
6.TB
7.GERD
8. Esophageal spasm
9.Ulkus peptikum
10. Pankreatitis
11.Cholecistitis
12.Aorta
13. Psikogenik

DDx
UAP subtype angina progresif
dd NSTEMI killip I
Pemeriksaan
Fisik
Pemeriksaan Fisik 5 Mei 2014
Deskripsi Umum
Kesan Sakit : nyeri ringan
Gizi:
Berat Badan : 77 kg
Tinggi Badan : 163 cm
IMT (BMI) : 29 kg/m2 (normal : 18,5-22,9)
Vital Sign
Kesadaran : compos mentis
TD : 130/80 mmHg
RR : 20x/min
Nadi : 82x/min, cukup, teratur, kuat
T : 36,3 C (axila), afebril
Pemeriksaan Sistem
Kulit : tidak ada kelainan
Kepala & Leher : JVP 5+2
Telinga : tidak ada kelainan
Hidung : tidak ada kelainan
Rongga mulut : tidak ada kelainan
Tenggorokan : tidak ada kelainan
Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Thorax (paru)
Ins : simetris (+), ketinggalan gerak (-), retraksi (-)
Pal : Nyeri tekan (-), fremitus taktil normal
Per : sonor
Aus : normal

Thorax (Jantung)
Ins : Ictus cordis tampak di SIC 5 LMCS
Pal : Ictus cordis teraba di SIC 5 LMCS
Per : cardiomegaly (-)
Aus : S1-S2 reguler, bising (-)
Abdomen
Ins : Dinding perut = dinding
dada
Aus : Peristaltik 8x/min
Per : Hepatomegali (-)
Hepar kanan 10cm,
Hepar kiri 4 cm.
Splenomegaly (-)
Pal :
Nyeri tekan : Negatif
Turgor : Normal
Hepar tidak teraba
Spleen tidak teraba
Ginjal tidak teraba

Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Akral hangat
Edema (-)
Clubbing finger(-)
Sianosis (-)
Kelemahan gerak(-)


Ekstremitas Bawah
Akral hangat
Edema (-)
Clubbing finger(-)
Sianosis (-)
Kelemahan gerak (-)


Resume Px Fisik
KU : compos mentis
TD : 130/80 mmHg
RR : 20x/min
Nadi : 82x/min, cukup, teratur, kuat
T : 36,3 C (axila)
Kulit : tidak tampak UKK
Kepala : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : dbn
Jantung : cardiomegaly (-)
Abdomen : dbn
Ekstremitas : dbn
Diagnosis Kerja
Unstable Angina
Pectoris
Differential Diagnosis
Nyeri Dada
Musculoskeletal
1. Otot
2. Skeletal
3. Kulit
Visceral
Non Kardial
Kardial
Iskemia Non iskemia
Stable angina
Acute Coronary
Syndrome:
UAP
NSTEMI
STEMI
Miokarditis
Pericarditis
Kardiomiopaty
1.Pneumothoraks
2. Emboli paru
3. Pneumonia
4.Pleuritis
5.Bronchiectasis
6.TB
7.GERD
8. Esophageal spasm
9.Ulkus peptikum
10. Pankreatitis
11.Cholecistitis
12.Aorta
13. Psikogenik

Pemeriksaan
Penunjang
Darah Rutin

Hasil Nilai normal
Albumin 4,09 3,97-4,94
SGOT 21 <= 40
SGPT 29 <=41
BUN 8,9 6-20
Creatinin 0,95 0,7-1,2
Asam Urat 6,5 3,4-7,0
Glukosa sewaktu 110 80-140
CK/CKP 104 39-308
CK-MB 16 <25
Troponin 0,24 <0.4
PLAN
Terapi
Diet Jantung II
Nasal Canul O2 4 LPM /
menit
Ramipril 2,5 mg/24 jam
Cedocard 5mg sublingual
Inj Arixtra
Bisoprolol 2,5 mg/24jam
Ambroxol 3x1
Aspilet 80 mg /24 jam
Plavix 75 mg/ 24 jam
Atorvastatin 40 mg/24jam
Monitoring
1.KU, VS.
2.Evaluasi darah rutin
TERIMA KASIH