No. / / /
Assalamualaikum Wr. Wb.
Dengan ini kami menerantkan bahwa:
Nama :..
Umur :..
Alamat :..
Sehubungan dengan sakitnya perlu istirahat
Selama.(..) Hari Terhitung
Mulai tanggals/d..20..
Harap Yang berkepentingan maklum
Terimakasih
Wajak,..
Wassalam
dr. .