Tanggal pengkajian : Identitas Pasien Nama : Usia : Pekerjaan : Alamat :
Pengkajian Tekanan Darah : Telinga : Hidung : Mata : Abdomen : Paru-paru : Jantung : Ekstremitas : Riwayat Penyakit : Terapi Oksigen Hiperbarik yang ke : Tindakan yang dilakukan :