LABEL PENGESAHAN

Tanggal Presentasi

Supervisor




Laporan Kematian Ruangan 1

STROKE HEMORAGIK





Oleh:
Adi Nugroho


Moderator:
dr. Agus Sudomo, Sp.S (K)




PPDS I ILMU PENYAKIT SARAF
FK UNS-RSUD Dr. Moewardi
Surakarta
2011
2

I. ANAMNESIS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Umur : 70 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Giri Margo RT 12 Miri Sragen
Tgl MRS : 15 September 2011, jam 02.23 WIB
Tgl pemeriksaan : 15 September 2011, jam 07.00 WIB
Tgl kematian : 16 September 2011, jam 19.00 WIB
No CM : 01085933

B. KELUHAN UTAMA ( alloanamnesa )
Penurunan Kesadaran

C. KELUHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN UTAMA
Muntah

D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (Alloanamnesa)

Pasien mengalami penurunan kesadaran 3,5 jam sebelum sampai kerumah sakit.
Menurut keluarganya, saat tidur pasien terbangun dan berteriak. Setelah di datangi
penderita sudah tidak sadarkan diri. Pasien muntah tiga kali namun pasien tidak kejang.
Oleh keluarganya langsung dibawa ke RS Assalam dan dirujuk ke RSDM.
Sebelum kejadian pasien tidak mengeluh nyeri kepala cekot-cekot. Penderita tidak
merasakan kelemahan atau semakin lemah pada lengan dan tungkai. Pasien tidak ada
keluhan rasa tebal, kesemutan ataupun jimpe-jimpe pada tubuh.
Sebelum kejadian pasien tidak mepunyai keluhan untuk BAB dan BAK, tidak ada
gangguan penglihatan maupun gangguan penciuman dan pendengaran. Sebelumnya
penderita juga tidak ada gangguan menelan.
3

Tidak ada riwayat cedera kepala sebelumnya atau panas, infeksi pada telinga,
hidung atau infeksi pada gigi. Nyeri dada, jantung berdebar-debar dan sesak nafas saat
beraktifitas tidak dirasakan oleh penderita. Begitu pula dengan sering kencing di malam
hari, mudah haus, lapar dan badan kurus mendadak juga tidak dialami oleh penderita.
Pasien tidak pernah mengeluh mempunyai sakit kuning. Pasien tidak pernah mengeluh
kencing keruh, berdarah, atau nyeri saat kencing. Pasien tidak ada riwayat nyeri kepala
yang lama, muntah tanpa mual, atau pandarngan yang lama-lama semakin kabur. Pasien
tidak ada riwayat cidera kepala sebelumnya. Pasien tidak mempunyai riwayat kejang
sebelumnya. Pasien mempunyai riwayat darah tinggi yang diketahui sejak 2 tahun yang
lalu tetapi tidak kontrol teratur
Pasien pernah mengalami stroke 2 tahun yang lalu, kelemahan anggota gerak
bagian kiri, perot kearah kanan, pelo. Pasien dahulu tidak ada keluhan kesemutan atau
rasa tebal pada anggota tubuh Dahulu tidak ada riwayat buta mendadak. Pasien dahulu di
rawat selama 3 hari di rumah sakit, keluarga pasien tidak mengetahui jenis strokenya apa
perdarahan atau sumbatan . Keluhan pasien semakin membaik, sehingga pasien dapat
bekerja kembali di sawah. Pasien tidak kontrol dan minum obat secara teratur.Obat-
obatan yang sering diminum pasien keluarga tidak mengetahui.

E. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Hipertensi : (+) 2 tahun yang lalu, tidak kontrol teratur
Riwayat DM : (-)
Riwayat Peny.Jantung : (-)
Riwayat Cidera Kepala : (-)
Riwayat Mondok : (+) 2 tahun yang lalu karena stroke.

F RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat penyakit yang sama : (-)
Riwayat Hipertensi : (-)
Riwayat DM : (-)
Riwayat Peny.Jantung : (-)

4


F. KEADAAN SOSIAL EKONOMI
Pasien tinggal bersama anak perempuannya, menantu, beserta 2 cucu. Pasien berobat
dengan fasilitas Jamkesmas

G. RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI
Riwayat olahraga : tidak pernah
Riwayat makan gorengan : (+)
Keadaan gizi : kesan cukup

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNA
1. Kesan umum : kesadaran stupor , gizi kesan cukup
2. Tanda vital : tensi : 226/106 mmHg
nadi : 118 kali/menit , reguler
respirasi : 22 kali/menit, reguler
suhu : 36,5
o
C
3. Kepala dan leher : kepala : dalam batas normal (dbn)
Leher : pembesaran KGB(-), JVP tidak meningkat
4. Ketiak dan lipatan paha : pembesaran KGB (-)
5. Jantung : Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : kesan batas jantung melebar
Auskultasi : BJ I-II reguler, bising (-)
6. Paru & dada : Inspeksi : pengembangan simetris,
Palpasi : fremitus raba kiri sama dengan kanan,
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+)
Suara tambahan (-/-)
7. Abdomen Inspeksi : cembung, vena tidak tampak
Palpasi : supel, hepar,lien dan massa tak teraba
5

Perkusi : timphani
Auskultasi : bising usus (+) kesan normal

B. STATUS PSIKIATRI
Emosi : tde
Proses berpikir : tde
Kecerdasan : tde
Perhatian : tde

C. STATUS NEUROLOGIS
1. Kesan Umum dan Fungsi Luhur
a. Kepala : dbn
b. Kesadaran/GCS : Stupor /E2 V2 M 4
c. Cara berbahasa : tde
d. Disorientasi Kanan-Kiri : tde
e. Fingeragnosia : tde
2. Tanda Rangsangan Selaput Otak
Kaku kuduk : (-) Tanda Brudzinski I : (-)
Tanda Lasegue : (-)/(-) Tanda Brudzinski II : (-)
Tanda Kernig : (-)/(-) Tanda Brudzinski III : (-)
Tanda Brudzinski IV : (-)

3. Kolumna Vertebralis
Kelainan bentuk : tde
Nyeri tekan/ketok lokal : tde
Tanda Patrick : tde
Tanda Anti Patrick : tde
Gerakan vertebrae cervikal : tde
Gerakan tubuh : tde




6

4. Saraf Otak
a. Nervus I (Olfaktorius)
Kanan Kiri
Anosmia : tde tde
Parosmia : tde tde
Halusinasi : tde tde

b. Nervus II
Kanan Kiri
Visus : tde tde
Lapang Pandang : tde tde
Warna : tde tde
Funduskopi : tde tde

C. Nervus III, IV, VI
Kanan Kiri
Celah mata : simetris simetris
Posisi bola mata : deviasi ke kanan deviasi ke kanan
Gerak bola mata : tde tde
Pupil : ukuran : 2 mm 2 mm
Bentuk : bulat bulat
R. cahaya langsung : () ()
R. cahaya tidak langsung : () ()
Konvergensi : tde tde
Akomodasi : tde tde

c. Nervus V
Kanan Kiri
Sensorik I : tde tde
Sensorik II : tde tde
Sensorik III : tde tde
Otot kunyah : tde tde
Refleks masseter : tde tde
7

Refleks kornea : tde tde
Sensorik lidah : tde tde

d. Nervus VII
Saat diam saat gerak
Kanan kiri kanan kiri
Otot dahi : dbn tde
Tinggi alis : dbn tde
Sudut mata : dbn tde
Sudut mulut : lebih rendah kanan tde
Lipatan nasolabial : lebih rendah kanan tde
Memejamkan mata : tde tde
Meringis : tde tde
Sekresi air mata : tde
Pengecap lidah : tde

e. Nervus VIII
Kanan kiri
Pendengaran : tde tde
Hiperakusis : tde tde
Vertigo : tde
Nistagmus : (-) (-)

f. Nervus IX dan Nervus X
Kanan Kiri
Refleks muntah : tde tde
Pengecapan : tde tde
Posisi uvula : tde
Arkus faring : tde
Menelan : tde
Bersuara : tde
Fenomena Vernet Rideau : tde

8


g. Nervus XI
Kanan Kiri
Bentuk otot : kesan N kesan N
Mengangkat bahu : tde tde
Berpaling : tde tde

h. Nervus XII
Kanan Kiri
Atrofi lidah : sde sde
Kekuatan : tde tde
Gerak spontan : tde
Posisi diam : sde
Posisi dijulurkan : tde

5. Pemeriksaan Sistem Koordinasi Ekstremitas

Kanan Kiri
a. Gerakan abnormal : tde tde
b. Uji jari-jari tangan : tde tde
c. Uji jari hidung : tde tde
d. Uji pronasi dan supinasi : tde tde
e. Uji hidung-jari-hidung : tde tde
f. Tapping jari-jari tangan : tde tde
g. Uji tumit lutut : tde tde
h. Tapping jari-jari kaki : tde tde
i. Cara berjalan : tde
j. Uji Romberg : tde


9

6. Pemeriksaan Sistem Sensorik
Lengan Tungkai
Kanan Kiri kanan kiri
a. Rasa eksteroseptif
Rasa nyeri superficial : tde tde tde tde
Rasa suhu : tde tde tde tde
Rasa raba ringan : tde tde tde tde
b. Rasa proprioseptif
Rasa getar : tde tde tde tde
Rasa tekan : tde tde tde tde
Rasa nyeri tekan : tde tde tde tde
Rasa gerak dan posisi : tde tde tde tde
c. Rasa kortikal
Stereognosis : tde tde tde tde
Barognosis : tde tde tde tde
Pengenalan 2 titik : tde tde tde tde

7. Pemeriksaan Sistem Otonom
a. Miksi : Terpasang DC
b. Defekasi : -
c. Salivasi : dbn
d. Sekresi keringat : dbn

8. Pemeriksaan Sistem Motorik dan Refleks
a. Ekstremitas superior
Lengan Atas bawah tangan
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Pertumbuhan :normal normal normal normal normal normal
Tonus :normal normal normal
Kekuatan
Fleksi : sde Lateralisasi dextra
Ekstensi : sde
10

Reflek fisiologis
Bisep : (+3/+3)
Trisep : (+3/+3)
Reflek patologis
Hoffman : (+/ +)
Tromner : (+/ +)

b. Ekstremitas Inferior
Tungkai atas bawah kaki
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Pertumbuhan : normal normal normal normal normal normal
Tonus : normal normal normal
Kekuatan :
Fleksi : sde Lateralisasi dextra
Ekstensi : sde
Klonus
Lutut : (- / +)
Kaki : (- / +)

c. Refleks
kanan kiri
Refleks patella : +3 +4
Refleks Achilles : +3 +4
Reflkes Babinski : (+) (+)
Refleks Chaddock : (+) (+)
Refleks Openheim : (-) (-)
Refleks Gordon : (-) (-)
Refleks Schaeffer : (-) (-)
Refleks Mendel B : (-) (-)
Refleks Rosolimo : (-) (-)
Refleks dinding perut : (+) (+)


11

d. Refleks Primitif
Refleks memegang : (-)
Refleks snout : (-)
Refleks menghisap : (-)
Refleks palmo-mental : (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium ( tanggal 15 September 2011 ) Dan AGD ( 16 September 2011)

Hemoglobin 12,5 pH

7.484
Hematokrit/Hct 36 BE_ECF -4,4 mmol/L
RBC 3,69 x 10
6
PCO 2 24,1 mmHg
WBC 15,1 x 10
3
PO 2 73,2 mmHg
PLT 391 x 10
3
HCO 3 20,8 mmol/L
GDS 126 mg/dl Total CO 2 16,1 mmol/L
Creatinin 1,6 mg/dl O 2 Saturasi 95,1 %
Ureum 59 mg/dl
Natrium 142 mmol/L
Kalium 4,1 mmol/L
Clorida 110 mmol/L


B. Pemeriksaan Penunjang lain

1. CT Scan kepala tanpa kontras dengan irisan axial (tanggal 15 September 2011)
Tampak lesi hiperdens di region temporoparietal sinistra dan sisterna
ventrikel
12

Lateralisasi (+) ke kanan sejauh 0,5 cm
Sulci dalam gyri dangkal
Cysterna tampak melebar
Pons, cerebellum dan cerebellopontin angle tak tampak kelainan
Calvaria intak
Tampak lesi densitasnya cairan pada sinus maksilaris dekstra
Tampak lesi hipodense dichoane
Kesan : ICH di temporoparietal sinistra
IVH
Brain atrophy
Sinusitis maxillaries dekstra
Lesi hipodens di choane DD : 1. Massa 2. Lemak

2. Rontgen thorak AP (tanggal 15 September 2011)
Cardiomegali dengan konfigurasi HHD

4. EKG (tanggal 15 September 2011) : irama sinus, HR 117 x/mnt

IV. RESUME
a. Anamnesis :
Laki-laki 70 tahun mengalami penurunan kesadaran mendadak 3,5 jam
SMRS.
Pasien muntah tiga kali namun pasien tidak kejang.
Pasien mempunyai riwayat darah tinggi yang diketahui sejak 2 tahun yang
lalu tetapi tidak kontrol teratur.
Pasien pernah mengalami stroke 2 tahun yang lalu, kelemahan anggota gerak
bagian kiri, perot kearah kanan, pelo. Pasien dahulu di rawat selama 3 hari di
rumah sakit, keluarga pasien tidak mengetahui jenis strokenya apa perdarahan
atau sumbatan . Keluhan pasien semakin membaik, sehingga pasien dapat
bekerja kembali di sawah. Pasien tidak kontrol dan minum obat secara
teratur.Obat-obatan yang sering diminum pasien keluarga tidak mengetahui.


13

b. Pemeriksaan Fisik

Status interna : tensi : 226/106 mmHg
nadi : 118 kali/menit , reguler
respirasi : 22 kali/menit, reguler
suhu : 36,5
o
C
Jantung kesan melebar
Status neurologis :
Kesadaran : GCS E2 V2 M4
Fungsi luhur : tde
Tanda rangsangan selaput otak : dbn
Fungsi sensoris : tde
Fungsi motorik : lateralisasi dextra, klonus extremitas inferior (-/+),
klonus (dbn/)
Nervi craniales : mata isokor 2mm/2 mm, RC / deviasi konjugae
ke arah dextra, sudut mulut dan lipatan nasolabial
lebih rendah bagian kanan
Status psikiatrik :
Emosi : tde
Proses berpikir : tde
Kecerdasan : tde
Perhatian : tde

c. Pemeriksaan Penunjang
CT scan kepala non kontras : ICH di temporoparietal sinistra, IVH, Brain
atrophy, Sinusitis maxillaries dekstra, Lesi
hipodens di choane DD : 1. Massa 2. Lemak
Rontgen thorak : Cardiomegali dengan konfigurasi HHD
EKG : irama sinus. HR 117x/menit
V. DIAGNOSIS
Diagnosis neurologis
Diagnosis klinis : Penurunan kesadaran, lateralisasi dextra, parese N.VII
14

dextra UMN, vomitting, deviasi konjugae dextra, klonus
extremitas inferior (-/+), tonus (dbn/).
Diagnosis topis : Subkorteks
Diagnosis etiologi : Stroke hemoragik intracerebral, intraventrikel hemoragik,
post stroke infark trombotik

VI. PENATALAKSANAAN
* Umum : Head up 30 derajat
prinsip 6 B
Breathing : menjaga patensi jalan nafas, pemberian O2
Blood : memantau tekanan darah, keseimbangan cairan dan
elektrolit
Brain : memantau tekanan intra kranial
Bladder : memantau miksi (pemasangan DC) dan mencegah ISK
Bowel : memantau nutrisi, mencegah konstipasi (pemasangan NGT)
Bone and Skin : mencegah dekubitus dan kontraktur
* Pengobatan Spesifik
Medika mentosa : Infus RL 20 tpm
Inj Antalgin 1 amp/12 jam
Inj Citicolin 250 mg/12 jam
Inj Ranitidin 1 amp/12jam
Inj Cefriaxon 2gr/24 jam
Inj Furosemid 1 amp/24 jam
Inj vitamin B1 amp/12 jam
Inj Catapress (2 amp dalam 50 cc NS) syringe pump
Kecepatan awal 2 cc per jam
Nonmedikamentosa : Fisioterapi


VII. KONSULTASI/RAWAT BERSAMA
Konsul ICU
Jawaban : Pada pemeriksaan Tn. M umur 70 tahun pada prinsipnya kami setuju
erawatan ICU, namun saat ini ICU dalam keadaan penuh.
15

Konsul Rehabilitasi Medik
VIII. Follow up (15 September 2011)
Tanggal 15 September 2011 Terapi
Tensi
(mmHg)
Nadi
(x/menit)
210/120 116 Infus RL 20 tpm
Inj Antalgin 1 amp/12 jam
Inj Citicolin 250 mg/12 jam
Inj Ranitidin 1 amp/12jam
Inj Cefriaxon 2gr/24 jam
Inj Furosemid 1 amp/24 jam
Inj vitamin B1 amp/12 jam
Inj Catapress (2 amp dalam 50 cc
NS) syringe pump Kecepatan 5 cc
per jam
Motivasi keluarga
Evaluasi per 4 jam
Suhu
(
o
C)
RR
(x/menit)
36,7 24
GCS E2V2M4
Fungsi luhur Sde
Fungsi sensorik Sde
Fungsi vegetatif DC,NGT
Fungsi motorik
Kekuatan Lateralisasi dextra
Tonus Normal
Normal
R. Fisiologis +3 +3
+4 +4
R. Patologis + +
+ +

Monitoring
Jam Tensi Nadi RR Suhu GCS Terapi
10.00 210/110 114 24 36,8 E2V2M4 Terapi lanjut
14.00 200/110 112 28 36,6 E2V2M4 Terapi lanjut
18.00 210/110 116 28 36,6 E2V2M4 Terapi lanjut
22.00 210/120 116 24 36,5 E2V2M4 Terapi lanjut
02.00 200/100 125 32 36,5 E2V2M4 Terapi lanjut
06.00 172/119 112 32 36,5 E2V2M3 Terapi lanjut


16

Follow up (16 September 2011)
Tanggal 16 September 2011 Terapi
Tensi
(mmHg)
Nadi
(x/menit)
172/119 112 Infus RL 20 tpm
Inj Antalgin 1 amp/12 jam
Inj Citicolin 250 mg/12 jam
Inj Ranitidin 1 amp/12jam
Inj Cefriaxon 2gr/24 jam
Inj Furosemid 1 amp/24 jam
Inj vitamin B1 amp/12 jam
Inj Catapress (2 amp dalam 50 cc
NS) syringe pump Kecepatan 3 cc
per jam
Motivasi keluarga
Evaluasi per 4 jam
Suhu
(
o
C)
RR
(x/menit)
36,2 32
GCS E2V2M3
Fungsi luhur Sde
Fungsi sensorik Sde
Fungsi vegetatif DC,NGT
Fungsi motorik
Kekuatan Lateralisasi dextra
Tonus Normal
Normal
R. Fisiologis +3 +3
+4 +4
R. Patologis + +
+ +

Monitoring
Jam Tensi Nadi RR Suhu GCS Terapi
10.00 170127 116 30 36,8 E2V2M3 Terapi lanjut
14.00 169/127 140 37 36,6 E2V2M2 Terapi lanjut, AGD,
KU VS/ jam
15.00 150/110 146 35 36,6 E2V2M2 Terapi lanjut.Inj
Catapress 1 cc/jam
16.00 140/100 144 37 36,5 E2V2M2 Terapi lanjut,
Catapress Stop
17.00 120/80 140 35 36,5 E2V2M2 Terapi lanjut
18.00 90/60 Cepat kecil
lemah tidak
teratur
40 36,5 E1V1M1 Terapi lanjut,
Motivasi keluarga
17


19.00 : Pasien apneu, tensi tidak terukur, nadi tidak teraba, mata midriasis maximal, RC (-/-),
dilakukan tindakan resusitasi lima siklus : tidak ada perubahan
19.10 : Pasien dinyatakan meninggal dihadapan dokter, perawat, coass dan akper