LABEL PENGESAHAN

Tanggal Presentasi Supervisor

Laporan Kematian Ruangan 2

STROKE HEMORAGIK





Oleh:
Adi Nugroho


Moderator:
dr. Agus Sudomo, Sp.S (K)




PPDS I ILMU PENYAKIT SARAF
FK UNS-RSUD Dr. Moewardi
Surakarta
2012
2

I. ANAMNESIS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Alamat : Kanti 04/05 Domas Bulukerto Wonogiri
Tgl MRS : 08 Januari 2012, jam 12.07 WIB
Tgl pemeriksaan : 09 Januari 2012, jam 07.00 WIB
Tgl kematian : 10 Januari 2012, jam 12.05 WIB
No CM : 01106162

B. KELUHAN UTAMA ( alloanamnesa )
Penurunan kesadaran

C. KELUHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN UTAMA
-

D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (Alloanamnesa)

Pasien mengalami penurunan kesadaran 3 jam sebelum sampai ke rumah sakit.
Menurut keluarganya, saat berdagang di pasar, tiba-tiba tubuh pasien lemah dan
terduduk . Setelah di datangi pasien sudah tidak sadarkan diri. Pasien tidak muntah,
tidak kejang.
Sebelum kejadian pasien tidak mengeluh nyeri kepala cekot-cekot. Sebelumnya
pasien tidak merasakan kelemahan pada lengan dan tungkai, tidak pelo, tidak perot.
Sebelumnya pasien tidak ada keluhan rasa tebal, kesemutan ataupun jimpe-jimpe pada
tubuh.
Sebelum kejadian pasien tidak mepunyai keluhan untuk BAB dan BAK, tidak ada
gangguan penglihatan maupun gangguan penciuman dan pendengaran. Sebelumnya
pasien juga tidak ada gangguan menelan.
3

Tidak ada riwayat cedera kepala sebelumnya atau panas, infeksi pada telinga,
hidung atau infeksi pada gigi. Nyeri dada, jantung berdebar-debar dan sesak nafas saat
beraktifitas tidak dirasakan oleh pasien. Begitu pula dengan sering kencing di malam
hari, mudah haus, lapar dan berat badan menurun secara cepat juga tidak dialami oleh
pasien. Pasien tidak pernah mengeluh mempunyai sakit kuning. Pasien tidak mengeluh
diare. Pasien tidak pernah mengeluh kencing keruh, berdarah, atau nyeri saat kencing.
Pasien tidak ada riwayat nyeri kepala yang lama, muntah tanpa mual, atau pandangan
yang lama-lama semakin kabur. Pasien tidak mempunyai riwayat kejang sebelumnya.
Pasien mempunyai riwayat darah tinggi yang diketahui sejak 20 tahun yang lalu tetapi
tidak kontrol teratur
Pasien tidak ada riwayat lumpuh separo badan, tidak ada riwayat buta mendadak
dan sementara
.

E. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat keluhan serupa : (-)
Riwayat Hipertensi : (+) 20 tahun yang lalu, tidak kontrol teratur
Riwayat DM : (-)
Riwayat Peny.Jantung : (-)
Riwayat Cidera Kepala : (-)
Riwayat Mondok : (-)

F RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat penyakit yang sama : (-)
Riwayat Hipertensi : (-)
Riwayat DM : (-)
Riwayat Peny.Jantung : (-)


F. KEADAAN SOSIAL EKONOMI
4

Pasien tinggal bersama suami dan 2 anak laki-lakinya. Pasien berobat dengan fasilitas
SKTM

G. RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI
Riwayat olahraga : jarang
Riwayat makan gorengan : (+)
Keadaan gizi : kesan lebih

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNA
1. Kesan umum : kesadaran semi koma , gizi kesan lebih
2. Tanda vital : tensi : 220/100 mmHg
nadi : 98 kali/menit , reguler, isi kuat
respirasi : 20 kali/menit, apneustik
suhu : 36,5
o
C
3. Kepala dan leher : kepala : dalam batas normal (dbn)
Leher : pembesaran KGB(-), JVP tidak meningkat
4. Ketiak dan lipatan paha : pembesaran KGB (-)
5. Jantung : Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : kesan batas jantung tidak melebar
Auskultasi : BJ I-II reguler, bising (-)
6. Paru & dada : Inspeksi : pengembangan simetris,
Palpasi : fremitus raba kiri sama dengan kanan,
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+)
Suara tambahan (-/-)
7. Abdomen Inspeksi : cembung, vena tidak tampak
Palpasi : supel, hepar,lien dan massa tak teraba
Perkusi : timphani
Auskultasi : bising usus (+) kesan normal

5

B. STATUS PSIKIATRI
Emosi : tde
Proses berpikir : tde
Kecerdasan : tde
Perhatian : tde

C. STATUS NEUROLOGIS
1. Kesan Umum dan Fungsi Luhur
a. Kepala : dbn
b. Kesadaran/GCS : Semi koma /E2 Vx M3 (terpasang guedel)
c. Cara berbahasa : tde
d. Disorientasi Kanan-Kiri : tde
e. Fingeragnosia : tde

2. Tanda Rangsangan Selaput Otak
Kaku kuduk : tde Tanda Brudzinski I : tde
Tanda Lasegue : (-)/(-) Tanda Brudzinski II : (-)
Tanda Kernig : (-)/(-) Tanda Brudzinski III : (-)
Tanda Brudzinski IV : (-)

3. Kolumna Vertebralis
Kelainan bentuk : tde
Nyeri tekan/ketok lokal : tde
Tanda Patrick : tde
Tanda Anti Patrick : tde
Gerakan vertebrae cervikal : tde
Gerakan tubuh : tde

4. Saraf Otak
a. Nervus I (Olfaktorius)
Kanan Kiri
Anosmia : tde tde
Parosmia : tde tde
6

Halusinasi : tde tde

b. Nervus II
Kanan Kiri
Visus : tde tde
Lapang Pandang : tde tde
Warna : tde tde
Funduskopi : sde sde

C. Nervus III, IV, VI
Kanan Kiri
Celah mata : simetris simetris
Posisi bola mata : ditengah ditengah
Gerak bola mata : terfiksir terfiksir
Dool eye phenomen : (-) (-)
Pupil : ukuran : 2 mm 2 mm
Bentuk : bulat bulat
R. cahaya langsung : () ()
R. cahaya tidak langsung : () ()
Konvergensi : tde tde
Akomodasi : tde tde

c. Nervus V
Kanan Kiri
Sensorik I : tde tde
Sensorik II : tde tde
Sensorik III : tde tde
Otot kunyah : tde tde
Refleks masseter : tde tde
Refleks kornea : (-) (-)
Sensorik lidah : tde tde

d. Nervus VII
7

Saat diam saat gerak
Kanan kiri kanan kiri
Otot dahi : dbn tde
Tinggi alis : dbn tde
Sudut mata : dbn tde
Sudut mulut : dbn tde
Lipatan nasolabial : dbn tde
Memejamkan mata : tde tde
Meringis : tde tde
Sekresi air mata : tde
Pengecap lidah : tde

e. Nervus VIII
Kanan kiri
Pendengaran : tde tde
Hiperakusis : tde tde
Vertigo : tde
Nistagmus : (-) (-)

f. Nervus IX dan Nervus X
Kanan Kiri
Refleks muntah : (+) (+)
Pengecapan : tde tde
Posisi uvula : tde
Arkus faring : tde
Menelan : tde
Bersuara : tde
Fenomena Vernet Rideau : tde


g. Nervus XI
Kanan Kiri
Bentuk otot : kesan N kesan N
8

Mengangkat bahu : tde tde
Berpaling : tde tde

h. Nervus XII
Kanan Kiri
Atrofi lidah : sde sde
Kekuatan : tde tde
Gerak spontan : tde
Posisi diam : sde
Posisi dijulurkan : tde

5. Pemeriksaan Sistem Koordinasi Ekstremitas

Kanan Kiri
a. Gerakan abnormal : tde tde
b. Uji jari-jari tangan : tde tde
c. Uji jari hidung : tde tde
d. Uji pronasi dan supinasi : tde tde
e. Uji hidung-jari-hidung : tde tde
f. Tapping jari-jari tangan : tde tde
g. Uji tumit lutut : tde tde
h. Tapping jari-jari kaki : tde tde
i. Cara berjalan : tde
j. Uji Romberg : tde

6. Pemeriksaan Sistem Sensorik
Lengan Tungkai
Kanan Kiri kanan kiri
a. Rasa eksteroseptif
Rasa nyeri superficial : tde tde tde tde
Rasa suhu : tde tde tde tde
Rasa raba ringan : tde tde tde tde
b. Rasa proprioseptif
9

Rasa getar : tde tde tde tde
Rasa tekan : tde tde tde tde
Rasa nyeri tekan : tde tde tde tde
Rasa gerak dan posisi : tde tde tde tde
c. Rasa kortikal
Stereognosis : tde tde tde tde
Barognosis : tde tde tde tde
Pengenalan 2 titik : tde tde tde tde

7. Pemeriksaan Sistem Otonom
a. Miksi : Terpasang DC
b. Defekasi : -
c. Salivasi : dbn
d. Sekresi keringat : dbn

8. Pemeriksaan Sistem Motorik dan Refleks
a. Ekstremitas superior
Lengan Atas bawah tangan
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Pertumbuhan :normal normal normal normal normal normal
Tonus :normal normal normal normal normal normal

Kekuatan
Fleksi : sde Lateralisasi (-)
Ekstensi : sde
Reflek fisiologis
Bisep : (+3/+3)
Trisep : (+3/+3)

Reflek patologis
Hoffman : (-/ -)
Tromner : (-/ -)

10

b. Ekstremitas Inferior
Tungkai atas bawah kaki
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Pertumbuhan : normal normal normal normal normal normal
Tonus : normal normal normal normal normal normal
Kekuatan :
Fleksi : sde Lateralisasi (-)
Ekstensi : sde

Klonus
Lutut : (- / -)
Kaki : (- / -)

c. Refleks
kanan kiri
Refleks patella : +3 +3
Refleks Achilles : +3 +3
Reflkes Babinski : (+) (+)
Refleks Chaddock : (+) (+)
Refleks Openheim : (+) (+)
Refleks Gordon : (+) (+)
Refleks Schaeffer : (+) (+)
Refleks Mendel B : (-) (-)
Refleks Rosolimo : (-) (-)
Refleks dinding perut :
Epigastrik (+) (+)
Supraumbilical (+) (+)
Umbilical (+) (+)
Infra umbilikal (+) (+)

d. Refleks Primitif
Refleks memegang : (-)
Refleks snout : (-)
11

Refleks menghisap : (-)
Refleks palmo-mental : (-)


12

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium ( tanggal 08 Januari 2012 ) Dan AGD ( 10 Januari 2012)

Hemoglobin 15,3 g/dl pH 7.450
Hematokrit/Hct 43 BE_ECF + 3,8 mmol/L
RBC 5,15 x 10
6
PCO 2 41 mmHg
WBC 16,6 x 10
3
PO 2 111 mmHg
PLT 257 x 10
3
HCO 3 27 mmol/L
GDS 314 mg/dl Total CO 2 28,1 mmol/L
Ureum 16 mg/dl
Kreatinin 0,7 mg/dl
Natrium 140 mmol/L
Kalium 3.0 mmol/L
Klorida 99 mmol/L
HbsAg Non Reaktif


B. Pemeriksaan Penunjang lain

1. CT Scan kepala tanpa kontras dengan irisan axial (tanggal 8 Januari 2012)
Tampak lesi hiperdens di pons
Tak tampak midline shift
Sulci dan gyri tak tampak kelainan
Sistem ventrikel dan sisterna tisdak tampak kelainan
Pons, serebelum, dan serebellopontin tak tampak kelainan
Orbita, sinus paranasalis, dan mastoid tak tampak kelaianan
13

Calvaria intak
Kesan : Perdarahan di Pons

2. Rontgen thorak AP (tanggal 8 Januari 2012)
Kor : besar dan bentuk normal
Pulmo : tak tampak infiltrate.Corakan bronkovaskuler kanan kiri tidak
meningkat
Sinus kostofrenikus kanan kiri tajam
Kesan : Kor dan Pulmo tak tampak kelainan
4. EKG (tanggal 8 Januari 2012) : irama sinus, HR 98 x/mnt

IV. RESUME
a. Anamnesis :
Seorang perempuan umur 63 tahun mengalami penurunan kesadaran 3 jam
sebelum sampai kerumah sakit. Menurut keluarganya, saat berdagang di pasar,
tiba-tiba tubuh pasien lemah dan terduduk .
Pasien mempunyai riwayat darah tinggi yang diketahui sejak 20 tahun yang lalu
tetapi tidak kontrol teratur.

b. Pemeriksaan Fisik

Status interna : tensi : 220/100 mmHg
respirasi : 20 kali/menit, apneustik
Status neurologis :
Kesadaran : GCS E2 Vx M3 (terpasang guedel)
Fungsi luhur : tde
Tanda rangsangan selaput otak : dbn
Nervi Kranialis :
Nervus III,IV,VI
Kanan Kiri
Gerak bola mata : terfiksir terfiksir
Dool eye phenomen : (-) (-)
14

Pupil : ukuran : 2 mm 2 mm
R. cahaya langsung : () ()
R. cahaya tidak langsung : () ()
Nervus V
Refleks kornea : (-) (-)
Fungsi sensoris : tde
Fungsi motorik : lateralisasi (-)
Reflek fisiologis
Bisep : (+3/+3)
Trisep : (+3/+3)
Refleks patella : +3 +3
Refleks Achilles : +3 +3
Reflkes Babinski : (+) (+)
Refleks Chaddock : (+) (+)
Refleks Openheim : (+) (+)
Refleks Gordon : (+) (+)
Refleks Schaeffer : (+) (+)

Status psikiatrik :
Emosi : tde
Proses berpikir : tde
Kecerdasan : tde
Perhatian : tde

c. Pemeriksaan Penunjang
CT scan kepala non kontras : Perdarahan di Pons
Laboratorium : RBC : 5,15 x 10
6
/ul, WBC : 16,6 x 10
3
/ul, GDS : 314 mg/dl,
K : 3 mmol/l


15

V. DIAGNOSIS
Diagnosis neurologis
Diagnosis klinis : Penurunan kesadaran; lateralisasi(-); pupil : (2mm/2mm),
terfiksir; doll eye phenomen (-/-); reflek cahaya (/); reflek
kornea (-/-); pola nafas apneustik; reflek patologis ektremitas
inferior (+/+).
Diagnosis topis : Pons
Diagnosis etiologi : Stroke hemoragik intraserebral

VI. PENATALAKSANAAN
* Umum : Head up 30 derajat
prinsip 6 B
Breathing : menjaga patensi jalan nafas, pemberian O2 dengan guedel
Blood : memantau tekanan darah, keseimbangan cairan dan
elektrolit
Brain : memantau tekanan intra kranial
Bladder : memantau miksi (pemasangan DC) dan mencegah ISK
Bowel : memantau nutrisi, mencegah konstipasi (pemasangan NGT)
Bone and Skin : mencegah dekubitus dan kontraktur
* Pengobatan Spesifik
Medika mentosa : Infus NaCl 0,9 % 20 tpm
Inj Neurobion 5000 1 amp/24 jam
Inj Citicolin 250 mg/12 jam
Inj Ranitidin 1 amp/12jam
Inf manitol 100 cc /6 jam
Inj Catapress (2 amp dalam 50 cc NS) syringe pump
Kecepatan awal 2 cc per jam
Inj insulin 8 unit subcutan (di IGD)
Aspar K 2x1
Nonmedikamentosa : Fisioterapi

16

VII. KONSULTASI/RAWAT BERSAMA
Konsul ICU
Jawaban : Pada pemeriksaan Ny. S umur 60 dengan SH GCS E2VxM3, saturasi O2
100 %. pada prinsipnya kami setuju erawatan ICU, namun saat ini ICU dalam keadaan
penuh.
Konsul Rehabilitasi Medik : belum ada jawaban
Konsul dan rawat bersama Interna
Jawaban : setelah kami lakukan pemeriksaan Ny. S umur 60 dengan SH kami
dapatkan hiperglikemia DD DM tipe II;reaktif
VIII. PROGNOSIS
- Ad vitam : malam
- Ad sanam : malam
- Ad fungsionam : malam
Skoring klinis perdarahan intraserebral (PIS)
Komponen yang dinilai Uraian Skor
Derajat kesadaran (GCS) 5-12 1
Volume perdarahan < 30 ml 0
Perdarahan intraventrikular Tidak 0
Umur < 80 tahun 0
Lokasi infratentorial Ya 1

- Mortalitas dalam 30 hari : 26% (Skor total 2)

Jam Tensi Nadi RR Suhu GCS Pupil Dool eye
phenomen
Terapi
14.00 210/100 98 20
(apneustik )
36,5 E2VxM3 2/2 (-) Terapi lanjut
18.00 210/96 99 24
(apneustik )
36,5 E2VxM3 2/2 (-) Catapress 4 cc/jam
17

22.00 190/96 96 20
(apneustik )
36,5 E2VxM3 2/2 (-) Terapi lanjut
02.00 190/90 99 20
(apneustik )
36,5 E2VxM3 2/2 (-) Catapress 5 cc/jam
06.00 145/78 83 20
(apneustik )
36,5 E2VxM3 2/2 (-) Terapi lanjut

VIII. Follow up ( 9 Januari 2012)
Tanggal 9 Januari 2012 Terapi
Tensi
(mmHg)
Nadi
(x/menit)
145/78 83 Infus NaCl 0,9 % 20 tpm
Inj Neurobion 5000 1 amp/24 jam
Inj Citicolin 250 mg/12 jam
Inj Ranitidin 1 amp/12jam
Inf manitol 100 cc /8 jam
Inj Catapress (2 amp dalam 50 cc
NS) syringe pump Kecepatan 5 cc
per jam
Captopril 3x25 mg
Aspar K 2x1
Motivasi keluarga
Evaluasi per 4 jam
Suhu
(
o
C)
RR
(x/menit)
36,5 20 (apneustik)
GCS E2VxM3
Fungsi luhur Sde
Fungsi sensorik Sde
Fungsi vegetatif DC,NGT, O2 kanul
Fungsi motorik
Kekuatan Lateralisasi (-)
Tonus Normal Normal
Normal Normal
R. Fisiologis +3 +3
+3 +3
R. Patologis - -
+ +

Monitoring
Jam Tensi Nadi RR Suhu GCS Pupil Dool eye
phenomen
Terapi
10.00 173/95 95 20
(apneustik )
36,5 E2VxM3 2/2 (-) Terapi lanjut
18

14.00 160/85 100 20
(apneustik )
36,6 E2VxM3 2/2 (-) Terapi lanjut
18.00 159/96 99 24
(apneustik )
36,6 E2VxM3 2/2 (-) Terapi lanjut
22.00 162/98 100 20
(apneustik )
36,5 E2VxM3 2/2 (-) Terapi lanjut
02.00 165/99 99 20
(apneustik )
36,5 E2VxM3 2/2 (-) Terapi lanjut
06.00 144/72 120 28
(apneustik )
36,8 E2VxM2 2/2 (-) Terapi lanjut

Follow up (10 Januari 2012)
Tanggal 10 Januari 2012 Terapi
Tensi
(mmHg)
Nadi
(x/menit)
144/72 120 Infus NaCl 0,9 % 20 tpm
Inj Neurobion 5000 1 amp/24 jam
Inj Citicolin 250 mg/12 jam
Inj Ranitidin 1 amp/12jam
Inf manitol 100 cc /12 jam
Inj Catapress (2 amp dalam 50 cc
NS) syringe pump Kecepatan 2 cc
per jam
Captopril 3x25 mg
Aspar K 2x1
Motivasi keluarga
Evaluasi per 1 jam
Suhu
(
o
C)
RR
(x/menit)
36,8 28
(apneustik )
GCS E2VxM2
Fungsi luhur Sde
Fungsi sensorik Sde
Fungsi vegetatif DC,NGT
Fungsi motorik
Kekuatan Lateralisasi (-)
Tonus Normal Normal
Normal Normal
R. Fisiologis +3 +3
+3 +3
R. Patologis - -
+ +


19

Monitoring
Jam Tensi Nadi RR Suhu GCS Pupil Doll eye
phenomen
Terapi
08.00 144/80 120 30
(apneustik)
36,8 E2VxM2 3/3 (-) Terapi lanjut
09.00 120/80 120 24
(apneustik)
36,6 E1VxM1 4/4 (-) Catapress stop
10.00 100/60 144 20 (ataksik) 36,6 E1VxM1 5/5 (-) Terapi lanjut, AGD,
motivasi keluarga.
11.00 100/60 144 20 (ataksik) 36,5 E1VxM1 5/5 (-) Terapi lanjut

11.45 : Pasien apneu, tensi tidak terukur, nadi tidak teraba, mata midriasis maximal, RC (-/-),
dilakukan tindakan resusitasi lima siklus : tidak ada perubahan
12.05 : Pasien dinyatakan meninggal dihadapan dokter, perawat, coass dan akper

Penyebab Kematian :
- Penyebab langsung : Herniasi tonsil
- Penyebab antara : Stroke hemoragik
- Penyebab dasar : Hipertensi

Grafik Tensi

0
50
100
150
200
250
1
4
1
8
2
226
1
0
1
4
1
8
2
22689
1
0
1
1
1
1
.
4
5
Sistole
Diastole
20





0
20
40
60
80
100
120
140
160
1
4
1
8
2
226
1
0
1
4
1
8
2
22689
1
0
1
1
1
1
.
4
5
Nadi
Nadi
0
5
10
15
20
25
30
35
RR
RR
34.5
35
35.5
36
36.5
37
1
4
1
8
2
226
1
0
1
4
1
8
2
22689
1
0
1
1
1
1
.
4
5
Suhu
Suhu
21

Grafik Pupil

0
1
2
3
4
5
6
7
1
4
1
8
2
226
1
0
1
4
1
8
2
22689
1
0
1
1
1
1
.
4
5
Pupil Dekstra
Pupil Sinistra