3.

Intervensi
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
DAN TUJUAN
INTERVENSI RASIONAL
1.
Gangguan perfusi jaringan otak
yang berhubungan dengan
perdarahan intracerebral.
Tujuan: setelah melakukan
tindakan keperawatan selama
3X24 jam perfusi jaringan otak
tercapai maksimal ditandai
dengan:
1. Klien tidak gelisah
2. Tidak ada keluhan nyeri
kepala, mual, kejang.
3. GCS 456
4. Pupil isokor, reflek cahaya
(+)
5. Tanda-tanda vital normal
1. Berikan penjelasan kepada keluarga klien
tentang sebab-sebab peningkatan TIK dan
akibatnya.
2. Anjurkan kepada klien untuk bed rest total
3. Observasi dan catat tanda-tanda vital dan
kelain tekanan intrakranial tiap dua jam
4. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30
dengan letak jantung (beri bantal tipis)
5. Anjurkan klien untuk menghindari batuk
dan mengejan berlebihan
6. Ciptakan lingkungan yang tenang dan
batasi pengunjung
7. Kolaborasi dengan tim dokter dalam
pemberian terapi cairan intravena dan
obat-obatan sesuai program dokter.
1. Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses
penyembuhan.

2. Untuk mencegah perdarahan ulang.

3. Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada
klien secara dini dan untuk penetapan tindakan
yang tepat.
4. Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan
drainage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral
5. Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan
intra kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang.
6. Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat
meningkatkan kenaikan TIK.
7. Memperbaiki sel yang masih viable dan mengobati
perdarahan yang ada di otak.
2.
Diagnosa Keperawatan :
Gangguan rasa nyaman Nyeri
berhubungan dengan nyeri
1. Kaji tingkat nyeri yang dialami
pasien.
2. Berikan posisi yang nyaman,
1. Untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami
pasien.
2. Untuk mendukung mengurangi rasa nyeri.
berhubungan dengan
peningkatan TIK .
Tujuan: Rasa nyaman pasien
terpenuhi.
Kriteria hasil :
Nyeri berkurang atau hilang.
usahakan situasi ruangan yang tenang.
3. Alihkan perhatian pasien dari rasa
nyeri.

4. Kolaborasi berikan obat-obat
analgetik dan penurun TIK.

3. Dengan melakukan aktivitas lain pasien dapat
melupakan perhatiannya terhadap nyeri yang
dialami.
4. Analgetik mengurangi nyeri pasien,penurunan TIK
membuat nyeri berkurang.
3.
Diagnosa Keperawatan :
Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan
hemiparese/hemiplagia.
Tujuan: setelah melakukan
tindakan keperawatan Klien
mampu melaksanakan aktivitas
fisik sesuai dengan
kemampuannya dengan kriteria
hasil:
1. Tidak terjadi kontraktur
sendi.
2. Bertabahnya kekuatan otot.
3. Klien menunjukkan tindakan
untuk meningkatkan
mobilitas.
1. Ubah posisi klien tiap 2 jam

2. Ajarkan klien untuk melakukan latihan
gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak
sakit.
3. Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas
yang sakit

4. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk
latihan fisik klien.

1. Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan
akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang
tertekan.
2. Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan
kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan
pernapasan.
3. Otot volunter akan kehilangan tonus dan
kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan.
4. Membantu mobilisai klien.
4.
Diagnosa Keperawatan:
Gangguan persepsi sensori
baerhubungan dengan
penurunan sensori penurunan
penglihatan. Tujuan: setelah
melakukan tindakan
keperawatan selama 2X24 jam
terjadi peningkatan persepsi
sensorik secara optimal dengan
kriteria hasil:
1. Adanya perubahan
kemampuan yang nyata.
2. Tidak terjadi disorientasi
waktu, tempat, orang.
1. Tentukan kondisi patologis klien

2. Kaji gangguan penglihatan terhadap
perubahan persepsi.
3. Latih klien untuk melihat suatu obyek
dengan telaten dan seksama.
4. Observasi respon perilaku klien, seperti
menangis, bahagia, bermusuhan,
halusinasi setiap saat.
5. Berbicaralah dengan klien secara tenang
dan gunakan kalimat-kalimat pendek.
1. Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami
gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan
2. Untuk mempelajari kendala yang berhubungan
dengan disorientasi klien
3. Agar klien tidak kebingungan dan lebih konsentrasi.

4. Untuk mengetahui keadaan emosi klien.


5. Untuk memfokuskan perhatian klien, sehingga
setiap masalah dapat dimengerti.
5.
Diagnosa Keperawaratan:
Gangguan komunikasi
verbal berhubungan dengan
penurunan sirkulasi darah
otak.
Tujuan: Setelah melakukan
tindakan keperawatan
selam 3X24 jam, Proses
1. Berikan metode alternatif komunikasi,
misal dengan bahasa isarat.
2. Antisipasi setiap kebutuhan klien saat
berkomunikasi.
3. Bicaralah dengan klien secara pelan dan
gunakan pertanyaan yang jawabannya
ya atau tidak.
4. Anjurkan kepada keluarga untuk tetap
1. Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan
kemampuan klien.
2. Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada
orang lain.
3. Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat
komunikasi.

4. Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan
komunikasi klien dapat
berfungsi secara optimal
dengan kriteria hasil:
1. Terciptanya suatu
komunikasi dimana
kebutuhan klien dapat
dipenuhi.
2. Klien mampu merespon
setiap berkomunikasi
secara verbal maupun
isarat.
berkomunikasi dengan klien.
5. Hargai kemampuan klien dalam
berkomunikasi.
6. Kolaborasi dengan fisioterapis untuk
latihan wicara.
komunikasi yang efektif.
5. Memberi semangat pada klien agar lebih sering
melakukan komunikasi.
6. Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan
baik dan benar.
6.
Diagnosa Keperawatan:
Kurangnya perawatan diri
berhubungan dengan
hemiparese/hemiplegi.
Tujuan: setelah melakukan
tindakan keperawatan
selama 1X24 jam
Kebutuhan perawatan diri
klien terpenuhi dengan
kriteria hasil:
1. Klien dapat melakukan
1. kemampuan dan tingkat kekurangan
dalam melakukan perawatan diri.
2. Beri motivasi kepada klien untuk
tetap melakukan aktivitas dan beri
bantuan dengan sikap sungguh.
3. Hindari melakukan sesuatu untuk
klien yang dapat dilakukan klien
sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai
kebutuhan.
4. Berikan umpan balik yang positif
untuk setiap usaha yang dilakukan
1. Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan
pemenuhan kebutuhan secara individual.

2. Meningkatkan harga diri dan semangat untuk
berusaha terus-menerus.
3. Melatih kemandirian klien untuk memepertahankan
harga diri dan meningkatkan pemulihan.


4. Meningkatkan perasaan makna diri dan
kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha
aktivitas perawatan diri
sesuai dengan
kemampuan klien.

atau keberhasihan.
5. Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi/okupasi.
secara kontinyu.
5. Memberikan bantuan yang mantap untuk
mengembangkan rencana terapi dan
mengidentifikasi kebutuhan.
7.
Diagnosa Keperawatan:
Resiko gangguan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan
kelemahan otot mengunyah
dan menelan.
Tujuan: setelah melakukan
tindakan keperawatan
selama 3X24 jam tidak
terjadi gangguan nutrisi,
dengan kriteria hasil:
1. Berat badan dapat
dipertahankan/ditingkatk
an.
2. Hb dan albumin dalam
batas normal.
1. Tentukan kemampuan klien dalam
mengunyah, menelan dan reflek batuk.
2. Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada
waktu, seama dan sesudah makan.
3. Pasang NGT dan berikan makanan lewat
NGT jika klien tidak mampu mengunyah
dan menelan.
4. Berikan makan dengan berlahan pada
lingkungan yang tenang.
5. Anjurkan klien menggunakan sedotan
meminum cairan.
1. Untuk menetapkan jenis makanan yang akan
diberikan pada klien.
2. Klien lebih mudah untuk menelan karena gaya
gravitasi.
3. Menjaga intake nutrisi tetap adekuat.


4. Membantu dalam melatih kembali sensori dan
meningkatkan kontrol muskuler.
5. Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan
merunkan resiko terjadinya tersedak.

8.
Diagnosa Keperawatan:
Resiko terjadinya
1. Berikan penjelasan kepada klien dan
keluarga tentang sebab dan akibat
1. Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam
mencegah terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan
ketidakefektifan bersihan
jalan nafas berhubungan
dengan menurunnya refleks
batuk dan menelan,
imobilisasi.
Tujuan: Setelah melakukan
tindakan keperawatan
selama 3X24 jam Jalan
nafas tetap efektif ditandai
dengan:
1. Klien tidak sesak nafas.
2. Tidak terdapat ronchi,
wheezing ataupun
suara nafas tambahan.
3. Tidak retraksi otot
bantu pernafasan.
4. Pernafasan teratur, RR
16-20 x per menit.
ketidakefektifan jalan nafas.
2. Rubah posisi tiap 2 jam sekali

3. Berikan intake yang adekuat (2000 cc
per hari)
4. Observasi pola dan frekuensi nafas

5. Auskultasi suara nafas
6. Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan
keadaan umum klien.
nafas.
2. Perubahan posisi dapat melepaskan sekret darim
saluran pernafasan.
3. Air yang cukup dapat mengencerkan secret.

4. Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan
jalan nafas
5. Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafas.
6. Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan
paru-paru
9.
Diagnosa Keperawatan:
Resiko gangguan integritas
kulit berhubungan dengan
tirah baring lama.
1. Anjurkan untuk melakukan latihan ROM
(range of motion) dan mobilisasi jika
mungkin.
2. Rubah posisi tiap 2 jam
1. Meningkatkan aliran darah kesemua daerah


2. Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran
Tujuan: setelah melakukan
tindakan keperawaran
selama 3X24 Klien mampu
mempertahankan keutuhan
kulit dengan kriteria hasil:
1. Klien mau
berpartisipasi terhadap
pencegahan luka.
2. Klien mengetahui
penyebab dan cara
pencegahan luka.
3. Tidak ada tanda-tanda
kemerahan atau luka.


3. Gunakan bantal air atau pengganjal yang
lunak di bawah daerah-daerah yang
menonjol
4. Lakukan massage pada daerah yang
menonjol yang baru mengalami tekanan
pada waktu berubah posisi
5. Observasi terhadap eritema dan
kepucatan dan palpasi area sekitar
terhadap kehangatan dan pelunakan
jaringan tiap merubah posisi.
6. Jaga kebersihan kulit dan seminimal
mungkin hindari trauma, panas terhadap
kulit.
darah
3. Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah
yang menonjol.

4. Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler.


5. Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan
jaringan


6. Mempertahankan keutuhan kulit.
10.
Diagnosa Keperawatan:
Gangguan eliminasi urin
(incontinensia uri)
berhubungan dengan
kehilangan tonus kandung
kemih, kehilangan kontrol
sfingter, hilangnya isarat
berkemih.
Tujuan: setelah melakukan
tingdakan keperawatan
selama 3X24 jam Klien
mampu mengontrol
eliminasi urinya dengan
kriteria hasil:
1. Klien akan melaporkan
penurunan atau
hilangnya inkontinensia.
2. Tidak ada distensi
bladder.
1. Identifikasi pola berkemih dan
kembangkan jadwal berkemih sering
2. Ajarkan untuk membatasi masukan
cairan selama malam hari.
3. Ajarkan teknik untuk mencetuskan
refleks berkemih (rangsangan kutaneus
dengan penepukan suprapubik, manuver
regangan anal).
4. Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi
waktu antara berkemih pada jadwal yang
telah direncanakan.
5. Berikan penjelasan tentang pentingnya
hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc per
hari bila tidak ada kontraindikasi).

1. Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan
dari distensi kandung kemih yang berlebih
2. Pembatasan cairan pada malam hari dapat
membantu mencegah enuresis.
3. Untuk melatih dan membantu pengosongan
kandung kemih.
4. Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup
untuk menampung volume urine sehingga
memerlukanuntuk lebih sering berkemih.


5. Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi
saluran perkemihan dan batu ginjal.