IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. I
Usia : 32 tahun
Alamat : Cibiuk
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Medrek : 65817*
MRS : 18 September 2014 pukul 09.00 WIB

ANAMNESIS
Dikirim oleh : dr SpOG
Keluhan Utama : Adanya benjolan pada perut bawah

ANAMNESA KHUSUS
G0P0A0 merasa hamil 9 bulan, datang dengan rujukan dari bidan, mengeluhkan letak
bayinya yang sungsang. Pasien juga mengeluh mulas-mulas yang dirasakan sejak 3 hari
SMRS. Mulas dirasakan jarang-jarang dan tidak begitu kuat. Keluhan disertai dengan keluar
lendir dari jalan lahir sejak 1 hari SMRS. Keluar darah dari jalan lahir diakui pasien saat ini,
dan sedikit-sedikit. Adanya cairan bening yang keluar dari jalan lahir disangkal pasien.
Gerakan janin dirasakan pertama kali oleh pasien 5 bulan yang lalu. Gerakan janin masih
dirasakan pasien saat ini.




RIWAYAT OBSTE TRI
-
KETERANGAN TAMBAHAN
Menikah Pertama kali :

HPHT : 04 September 2014
Siklus Haid : Teratur
Lama : 7 Hari
Nyeri : Tidak nyeri
Banyak darah : Biasa
Usia menarche : 13 Tahun
Kontrasepsi terakhir : -
PNC : -
Keluhan selama kehamilan : -
Riwayat penyakit terdahulu : -
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRAESENS
Keadaan umum : CM
Tensi : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Usia Nikah Pendidikan terakhir Pekerjaan
Istri 17 tahun SD IRT
Suami 20 tahun SD Wira Swasta
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,7
0
C
Kepala : Conjungtiva anemis : -/-
: Sklera Ikterik -/-
Leher : Tiroid tak
: KGB tak
Thoraks : Cor BJ I=II , Murmur (-), Gallop (-)
: Pulmo VBS Kanan=kiri Ronki -/- , Wheezing -/-
Abdomen : Cembung Lembut
: Hepar sdn , Lien sdn
Ekstremitas : Edema (-), Varises (-)

STATUS GINEKOLOGIK
PEMERIKSAAN LUAR
Tinggu Fundus Uteri : 30 cm
Lingkar perut : 94 cm
Letak Anak : Bokong, puka
His : -
BJA : 135 x/menit , regular
TBBA : 2790 gram

PEMERIKSAAN DALAM
Vulva : tak
Vagina : tak
Portio : Tebal lunak
Pembukaan : Tertutup
Ketuban : -
Presentasi : -

DIAGNOSIS
Kista Ovarium
RENCANA PENGELOLAAN /TINDAKAN (PLANNING)
- Infus RL 500 cc 20 tpm
- Cek lab darah rutin
- Rencana partus pervaginam
- Misoprostol 50 mcg per fornix posterior evaluasi ulang tiap 6 jam
- Observasi KU, TTV, BJA, HIS

HASIL LABORATORIUM
Tanggal 16 September 2014
Pemeriksaan Hematologi Darah rutin
Hemoglobin : 11,1 d/dL
Hematokrit : 32 %
Leukosit : 12.770 / mm3
Trombosit : 353.000 / mm3
Eritrosit : 3.57 juta / mm3

OBSERVASI
Tanggal 16 September 2014
JAM T N R S HIS DJJ KETERANGAN
00.30 100/70 80 20 35 1x, 20 140 Pemberian Misoprostol
tab
Porsio tebal lunak
Pembukaan tertutup

06.30 110/80 80 20 35,8 2x,20 145 Evaluasi Hasil Induksi
dengan Misoprostol
Porsio tebal lunak
Pembukaan 2-3 cm
Ketuban (+)
Presentasi St -1
06.40 110/70 88 20 36 2x, 25 140 Pemberian Drip
Oksitosin 5 IU dalam
D5% 500 cc 20-60 tpm
10.40 110/60 88 20 36 2-3x,
30
145 Evaluasi Hasil
Augmentasi Oksitosin
30 tpm
His 2-3x/40
Porsio tebal lunak
Pembukaan 5-6 cm
Ketuban (+)
Presentasi St -1
(Tidak ada kemajuan
dengan his maksimal)

LAPORAN OPERASI
Nama : Ny. SI
Umur : 21 Tahun
No. CM :699851
Ruang : Jade
Jam Operasi Mulai : 11.20
Jam Operasi Selesai : 12.30
Lama Operasi : 70 menit
Akut / Terencana : Akut Tanggal : 17 September 2014
Operator :
dr. H. Rizky, Sp. OG
Asisten I : dr. Chandra Perawat Instrumen : The Neneng
Asisten II : Teh Itan Sirkulasi:
Ahli Anestesi :
dr. Dadi, Sp. An
Asisten Anestesi :
dr. Jaya

Jenis Anestesi : Spinal
Obat Anestesi : Bucain
Diagnosa Pra-Bedah :
G2P1A0 parturien aterm dengan letak sungsang
Indikasi Operasi :
Gagal drip Oxytosin
Diagnosa Pasca bedah :
P2A0 Partus Maturus d/ SC atas indikasi gagal
drip oxytosin
Jenis Operasi :
SCTP + IUD
Kategori Operasi : Besar
Disinfeksi dengan : Povidone Iodine Jaringan yang di eksisi : Tidak dikirim PA
- Dilakukan tindakan a dan antiseptik di daerah abdomen dan sekitarnya
- Dilakukan insisi pfannenstiel 10 cm
- Setelah peritoneum dibuka tampak dinding depan uterus
- Plika vesikouterina diidentifikasi, disayat melintang
- Kandung kemih di sisihkan kebawah dan ditahan dengan retraktor abdomen
- SBR disayat konkaf, bagian tengahnya ditembus oleh jari penolong dan diperlebar ke kiri dan ke
kanan
- Jam 11.30 WIB
Lahir bayi laki-laki dengan menarik kaki
BB : 2700 gram PB : 5 48
APGAR : 1:5 5: 7
Disuntikkan oksitosin 10 IU intramural, kontraksi baik
- Jam 11.35 WIB
Lahir plasenta dengan tarikan ringan pada tali pusat
B : 450 gram Ukuran : .20cm x 18cm x 11 cm
INSTRUKSI PASCA BEDAH
Observasi : KU, Tensi, Nadi, Respirasi, Suhu, Perdarahan
Infus : RL 500ml : D5% 2:1 20 gtt/ menit
Analgetik : Tromadol 100mg drip 1111RL 500ml 15 gtt/menit
Lain-lain : O2 3 liter/menit 6 jam post operasi
Puasa : Tidak puasa
Antibiotik : -
Lain-lain : Tirah baring selama 24 jam

- SBR dijahit lapis demi lapis. Sebelum tertutup sempurna diinsersikan IUD copper T 380C
- Setelah yakin tidak ada perdarahan, dilakukan reperitonealisasi dengan peritoneum kandung
kencing
- Perdarahan dirawat
- Rongga abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan darah
- Fascia dijahit dengan PGA no. 1, kulit dijahit secara subkutikuler
- Perdarahan selama operasi 500 cc
- Diuresis selama operasi 100 cc